硬膜外间歇注药对产妇运动功能和分娩结局的影响
时间：2023-02-23 12:05:05 来源：千叶帆 本文已影响人
刘邦精
（上栗县妇幼保健院麻醉科，江西 上栗 337009）
硬膜外阻滞麻醉（epidural anesthesia）是当前首选分娩镇痛方式，是利用局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，以此达到麻醉镇痛目的[1]，其给药方式可分为单次法与连续法，其中以连续法最为常用。既往研究认为[2]，持续性硬膜外给药方案的麻醉效果较为稳定，但其麻醉药物用量较大，可引起运动阻滞，进而影响产妇的正常分娩，对其分娩结局造成不利影响。对此，有研究显示[3]，规律性硬膜外间歇注药可在保证镇痛效果的基础上，最大限度减少麻醉用药量，降低药物对产妇运动功能的影响，进而改善其分娩结局。目前，临床报道多侧重于分娩镇痛效果的研究，关于其运动功能及分娩结局的研究较少。在此背景下，本研究结合2021 年1 月-10 月于上栗县妇幼保健院行硬膜外阻滞分娩镇痛的60 例产妇，观察硬膜外间歇注药对产妇运动功能和分娩结局的影响，现报道如下。
1.1 一般资料 选取2021 年1 月-10 月于上栗县妇幼保健院行硬膜外阻滞分娩镇痛的60 例产妇资料进行回顾性分析，按照硬膜外麻醉给药方式的不同分为对照组（硬膜外连续注药，30 例）与观察组（硬膜外间歇注药，30 例）。对照组年龄22～34 岁，平均年龄（25.57±3.72）岁；
孕周38～41 周，平均孕周（39.25±1.12）周；
BMI 24～28 kg/m2，平均BMI（26.34±2.95）kg/m2；
美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级11 例。观察组年龄22～35 岁，平均年龄（25.68±3.80）岁；
孕周38～41 周，平均孕周（39.35±1.20）周；
BMI 24～28 kg/m2，平均BMI（26.47±2.89）kg/m2；
ASA 分级：Ⅰ级20 例，Ⅱ级10 例。两组年龄、孕周、BMI、ASA 分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究患者及家属均知情且自愿参加。
1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①孕周≥37 周、单胎、头位初产妇；
②产检资料完整；
③ASA 分级＜Ⅲ级；
④符合阴道分娩条件。排除标准：①高危妊娠产妇；
②椎管内麻醉禁忌证者；
③严重内科疾病者；
④免疫或凝血功能障碍者；
⑤分娩前服用镇痛药物者。
1.3 方法 两组产妇均采用硬膜外分娩镇痛麻醉，第一产程开始后，产妇取左侧卧位，经L3～4间隙行硬膜外穿刺，确定无局麻药中毒及全脊麻征象后，注入首剂0.0625%盐酸罗哌卡因注射液（西南药业股份有限公司，国药准字H50020226，规格：20 ml∶0.4 g）+0.417 μg/ml 枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格：2 ml∶100 μg），共计10 ml，观察产妇麻醉情况及生命体征，视觉模拟评分法（VAS）≤3 分视为硬膜外阻滞成功。
1.3.1 对照组 采用硬膜外连续给药方案，首剂注射5 min 后持续注射0.0625%盐酸罗哌卡因注射液+0.417 μg/ml 枸橼酸舒芬太尼注射液，剂量为8 ml/h，给药速度0.133 ml/min，胎儿娩出后停止给药，分娩镇痛全程需维持VAS≤3 分。
1.3.2 观察组 采用硬膜外间歇给药方案，首剂注射60 min 后，规律间断1 h 再次注入0.0625%盐酸罗哌卡因注射液+0.417 μg/ml 枸橼酸舒芬太尼注射液，8 ml/次，给药速度6 ml/min，胎儿娩出后停止给药，分娩镇痛全程需维持VAS≤3 分。
1.4 观察指标 比较两组麻醉药物用量、VAS 评分、运动功能、分娩结局（产程时间、器械辅助率、转剖宫产率、新生儿Apgar 评分）。运动阻滞情况：采用改良运动神经阻滞程度分级法（Bromage）[4]评定：0 级（无运动神经阻滞）、Ⅰ级（不能抬腿）、Ⅱ级（不能弯曲膝部）、Ⅲ级（不能弯曲踝关节），Ⅰ～Ⅲ级视为存在运动阻滞。新生儿Apgar 评分[5]：8～10 分表示无窒息，4～7 分表示轻度窒息，0～3 分重度窒息。
1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行数据处理，计量资料以（）表示，组间比较行t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 两组麻醉药物用量比较 观察组麻醉药物用量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组麻醉药物用量比较（）
表1 两组麻醉药物用量比较（）
2.2 两组VAS 评分比较 两组镇痛前后各时间点VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
表2 两组VAS 评分比较（，分）
表2 两组VAS 评分比较（，分）
2.3 两组运动功能比较 观察组镇痛后3、5 h 时运动阻滞发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 两组运动功能比较[n（%）]
2.4 两组分娩结局比较 观察组产程时间短于对照组，器械辅助率及转剖宫产率小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组新生儿Apgar 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。
表4 两组分娩结局比较[，n（%）]
表4 两组分娩结局比较[，n（%）]
硬膜外阻滞麻醉是临床常用的疼痛管理方式，可利用低浓度罗哌卡因的感觉-运动神经阻滞分离特点达到麻醉目的，且不影响子宫收缩及产妇对胎头下降的主观感觉，可帮助产妇在无痛或微痛条件下完成分娩，最大化改善其分娩体验[6]。目前，间歇注药与连续注药均是硬膜外阻滞麻醉的常用给药方式，其应用效果通常存在较大差异。其中，连续硬膜外给药的镇痛效果较为稳定，可充分满足产妇的分娩镇痛需求，但其麻醉药物用量大，不利于产妇的自然分娩[7]。而硬膜外间歇注药则可有效减少麻醉药物用量，且镇痛效果理想，满足分娩镇痛的同时，大大降低了药物对产妇运动功能的影响，对其分娩结局具有积极的改善价值[8]。此外，相较于连续给药方式，间歇注药更有助于麻醉药物在硬膜外间隙的均匀扩散，综合效果更为满意[9]。
本研究结果显示，观察组麻醉药物用量少于对照组（P＜0.05），提示硬膜外间歇注药可减少罗哌卡因与舒芬太尼的使用剂量，这与姚腊梅等[10]研究一致。而在镇痛效果方面，两组镇痛前后各时间点的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与杨坤渹等[11]报道结论相吻合，说明硬膜外间歇注药与连续给药的镇痛效果一致，二者均可达到理想的麻醉效果。分析认为，间歇注药下，麻醉药物在硬膜外间隙的扩散程度更为均匀，其药效动力学发挥更为充分[12]，因而镇痛效果理想。在运动功能方面，观察组镇痛后3、5 h 时的运动阻滞发生率低于对照组（P＜0.05），表明硬膜外间歇注药可减少药物造成的运动阻滞。分析认为，运动阻滞的出现多与麻醉药物的使用剂量及浓度有关，其麻醉用药量越大、浓度越高，运动神经阻滞的发生率越高。此外，连续给药方案下，神经外持续性高浓度局麻药可透过神经鞘膜渗入神经内，导致运动神经内的局麻药浓度长期趋于镇痛阈值的饱和状态，引发运动神经阻滞[13，14]。而间歇注药大大减少了麻醉药物的使用剂量，因而运动阻滞风险较低。分娩结局方面，观察组产程时间短于对照组，器械辅助率及转剖宫产率小于对照组（P＜0.05），但两组新生儿Apgar 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可见硬膜外间歇注药有助于缩短产程，同时降低器械辅助率及转剖宫产率，对产妇分娩结局的改善具有积极作用。究其原因，连续注药的麻醉用药量大、运动阻滞率高，对产妇腹肌、肛提肌及下肢均具有较强的抑制作用，不利于分娩过程中的屏气、用力等操作，由此可导致产程时间延长、器械辅助分娩及转剖宫产等情况[15]。而间歇注药可保证药物的均匀分布，促使产妇宫颈松弛变软，有利于胎先露的下降，对产妇精神状态及配合度均具有积极的临床作用，有助于自然分娩的顺利完成[16]，因而分娩结局更佳。
综上所述，硬膜外间歇注药可在保证镇痛效果的同时，降低麻醉药物用量，减少产妇运动阻滞，改善其分娩结局，值得进一步探究。
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