基于根因分析法的预见性防范管理降低阴道分娩产妇产后出血的效果观察*
时间：2023-03-03 13:50:03 来源：千叶帆 本文已影响人
余锦霞
产后出血是较为常见且严重的产科并发症，有研究显示，产后出血发生率高达3%。产后出血不仅会影响新生儿预后，也与产妇生命安全有密切关系，有可能导致产妇死亡[1-2]。产后出血的发生率与分娩方式相关，阴道分娩产妇相较剖宫产出现产后出血的风险更高，因此对于阴道分娩产妇需积极给予预见性防范管理，预防产后出血，改善妊娠结局[3-4]。根因分析法是一种回溯性失误分析方法，核心为一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析法，能够分析出系统或者过程中的根本错误和缺陷，反思错误行为，并给予改进，然后将经验进行学习分享，以此达到改善、防范的效果，从多方面多角度提供针对性预防措施[5-6]。本研究将根因分析法应用于阴道分娩患者的预见性防范产后出血的管理中，探究其应用效果，现报道如下。
1.1 一般资料 纳入2021 年1 月-2022 年2 月抚州市第一人民医院妇产科收治的80 例阴道分娩产妇作为研究对象。纳入标准：（1）自愿进行阴道试产，并符合阴道分娩适应证；
（2）足月单胎妊娠。排除标准：（1）严重妊娠合并症；
（2）心理和精神障碍、意识不清；
（3）听说障碍或语言沟通不流畅。按照随机数字表法分为对照组和观察组，各40 例。产妇和家属知晓本研究并自愿加入，研究获得医院医学伦理委员会批准。
1.2 护理方法 对照组给予常规护理：入院后给予产妇常规检查，分娩过程中监测产妇生命体征和分娩情况，产后测量出血量，并予以并发症预防干预。
观察组给予基于根因分析法的预见性防范管理，根因分析法：根据以往科室产后出血的情况分析产后出血的原因，分别为，（1）护理人员对产后出血的高危产妇缺乏重视，未给予合适的护理管理，预防措施落实和防出血健康宣教不到位，风险意识不强，并且对产妇情况的评估不全面。（2）由于国家政策改变，高龄产妇人数增加，产科工作强度和压力增大，护理人员可能出现检查不够细致的情况，分娩后对产妇的检查也可能不及时、不全面。（3）部分产妇，尤其是高龄产妇，子宫肌纤维收缩力和缩复功能较差，也常合并全身疾病，加之体力下降，均可能导致子宫收缩乏力性产后出血；
对于既往有分娩史的产妇来说，其子宫内膜损伤导致胎盘滞留的风险较高，软组织弹性下降，撕裂风险增加。
基于根因分析法的预见性防范管理：（1）成立防范管理小组，包括科主任、护士长、高年资护理人员和助产士，根据以往临床资料和参考文献找出问题。（2）筛选产后出血高危人群，主要包括精神过度紧张、巨大胎儿、凝血功能障碍、肝脏疾病等的住院产妇，应用较多镇静剂的产妇，膀胱过度充盈、胎盘嵌顿、剥离不全、阴道手术助产或产钳助产、急产、外阴水肿、软组织弹性较差的产妇，做好相应防范措施。（3）产前护理，做好产前检查，评估产前状况，耐心听取产妇诉求并根据个人情况给予心理干预，并加强家属心理建设，共同给予产妇支持。做好健康宣教，减轻其担忧和恐惧，稳定心理状态。针对产妇体质进行饮食和生活管理指导，保证营养摄入，并保证睡眠，保持安静舒适的环境，如果有全身性疾病，则需制订应急预案。（4）产中护理，做好心理安抚，使产妇心态平和积极配合分娩，分娩前根据情况适量应用镇痛类药物预防宫缩乏力；
第一产程时观察生命体征，指导其应用正确的呼吸，使宫缩有效，避免过度消耗体力而出现身体疲劳，并辅助产妇排空膀胱，定期检查宫口情况，记录产程图。第二产程全面保护产妇会阴，确定会阴切开指征和正确切开时间，无菌条件下规范操作；
加强对机体和分娩情况的观察，建立静脉通路以做好输血和急救的准备工作；
分娩中指导产妇使用腹压，以免损伤软产道，在胎儿娩出后的合适时间应用促宫缩药物，并给予相应措施促进宫缩。第三产程及时剪断脐带，强宫缩时适当下拉脐带，并对子宫给予相反方向的压迫，使胎盘娩出，然后检查产妇胎膜和软产道，若软产道出现撕裂伤口则及时缝合。采用称重法计算出血量，生产中出血量=[含血护理垫重（g）-护理垫净重（g）]/1.05。（5）产后护理：产后2 h 内，观察产妇情况，包括子宫收缩情况、膀胱充盈水平、阴道出血情况、出血量、生命体征，胎儿娩出即刻将聚血盆放置在产妇臀下，对其进行宫底按摩，并排空膀胱，做好新生儿母乳吸吮促进宫缩，并注意保暖，若出现不适或出血量超过标准，立即告知主治医生并协助医生给予对应措施。分娩24 h 后，注意观察阴道出血、子宫复旧情况，产褥期应注意休息，适量运动，每周按时电话回访，产后42 d 复诊时结束观察。
1.3 观察指标及评价标准 （1）产后出血情况：发生产后出血诊断标准为胎儿娩出后24 h 内失血量≥500 mL。（2）出血量：采用容积法与称重法，测量产妇在生产中、产后2 h 和产后24 h 的出血量。（3）负性情绪：产后42 d 采用产后抑郁筛查量表（PDSS），该量表包含7 个维度共35 个条目，采用5 级评分法，分值范围为35～175 分，分值与抑郁程度呈正相关性[7]；
采用爱丁堡产后抑郁量表（EPDS），该量表共包括10 个项目，采用4 级评分法，分值范围为0～30 分，分值与抑郁程度呈正相关性[8]。（4）舒适度：产后42 d 采用简化舒适状况量表（GCQ），由Kolcaba 编制，包括生理、环境、社会文化及心理精神4 个维度共28 个条目，每个条目采用Likert 4 级评分法，分数越高表示患者舒适程度越高，Cronbach’α 为0.92[9]。（5）产后恢复情况：包括产后感染、子宫复旧、恶露持续时间、月经复潮时间、第一次月经量、月经周期（产后3 个月）。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0 分析数据，计数资料以率（%）表示，组间对比进行χ2检验，等级资料采用秩和检验，计量资料使用（）表示，行配对样本或独立样本t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。
表1 两组一般资料比较
2.2 两组产后出血情况比较 观察组产后出血发生率为2.50%（1/40），明显低于对照组的20.00%（8/40），差异有统计学意义（χ2=4.507，P=0.034）。
2.3 两组出血量比较 生产中、产后2 h 和产后24 h，观察组出血量均明显少于对照组（P＜0.05），见表2。
表2 两组出血量比较[mL，（）]
表2 两组出血量比较[mL，（）]
2.4 两组负性情绪比较 产后42 d，观察组患者PDSS、EPDS 评分水平均明显低于对照组（P＜0.05），见表3。
表3 两组PDSS、EPDS评分水平比较[分，（）]
表3 两组PDSS、EPDS评分水平比较[分，（）]
2.5 两组舒适度比较 产后42 d，两组GCQ 评分水平均较干预前显著上升，观察组均明显高于对照组（P＜0.05），见表4。
表4 两组GCQ评分水平比较[分，（）]
表4 两组GCQ评分水平比较[分，（）]
*与同组干预前相比，P＜0.05。
2.6 两组产后恢复情况比较 两组产后感染、子宫复旧、恶露持续时间、月经复潮时间、第一次月经量、产后月经周期比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表5。
表5 两组产后恢复情况比较
产后出血是产妇在分娩后常见的并发症，病情紧急且病情变化快，不仅可造成失血过多而发生休克现象，也会减退产妇垂体功能，威胁母婴安全[10-11]。如何评估产后出血风险，并给予护理措施降低产后出血发生率是目前产科研究的重点。临床针对产后出血多采用缩宫药物预防，虽然具有一定作用，但效果欠佳[12]。并且缩宫素也有一定缺点，用药易受到受体饱和度的干扰，导致患者出现低血压，并且部分宫缩乏力性产后出血者对催产素并不十分敏感，大量使用易引起水中毒、心律失常等严重副作用[13-14]。因此还需探究有效的护理干预以降低出血风险。
本研究中，观察组产后出血发生率较低、出血量较少，提示基于根因分析法的预见性防范管理可降低阴道分娩产妇产后出血风险，并降低出血量。分析其原因，预见性护理是一种新型护理模式，其原则为预防先于治疗，结合根因分析，分析阴道分娩产妇产后出血的原因，并针对性给予预见性防范管理，因此具有良好的防范效果[15]。赵艳辉[16]在一项关于预见性护理预防产后出血效果的调查中发现，预见性护理不仅能降低产后出血量，还能增强分娩信心，降低分娩后的疼痛程度，增强医患之间信任感。本研究中，基于根因分析法的预见性防范管理结合了产妇既往史、病史、自身情况等评估出血风险，并且加强对生命体征监测，可及时发现异常并给予针对性应对措施，预防产后出血和不良事件的发生。产后2 h 内是产后出血的多发时期，此时严密监测产妇生命体征和出血情况，加强对其护理干预，也可减少产后出血的风险[17-18]。产妇由于对分娩的恐惧，会在分娩过程中出现紧张和焦虑的情绪，促进机体分泌儿茶酚胺，更易在分娩结束后出现宫缩乏力，不仅会延长产程加剧疼痛，也会增加产后出血风险[19-21]。本研究中，给予基于根因分析法的预见性防范管理的观察组患者负性情绪改善程度较对照组大。分析其原因，在产前、产中均对产妇心理状态予以重视，并联合家属给予产妇支持，使其信心更强，以更好的身体和心理状态面对分娩，降低产后的出血概率，使其产后负性情绪有很大改善。本研究结果显示，干预后观察组产妇舒适度也明显较高，这不仅是因为产后出血发生较低导致的结果，也是因为基于根因分析法的预见性防范管理涉及产妇心理、生理等多个方面，不仅给予营养指导、生活指导，在掌握其身体情况和生理指标的基础上给予针对性的科学护理方案，也给予心理护理，缓解产妇焦虑抑郁和恐惧的情绪，提升分娩依从性，促进分娩顺利，因此产妇的身心舒适度均得到显著改善。另外，两组产后感染、子宫复旧、恶露持续时间、月经复潮时间、第一次月经量、产后月经周期比较无显著差异，提示两组产后恢复情况相当，这可能是因为医疗技术的进步可降低产后出血对产妇带来的危害，促进其产后恢复，并且本研究应用的护理措施并未包括直接影响产妇产后恢复的措施，因此在这方面无显著效果。也有可能是因为本研究纳入的样本较少，未来还需扩大样本，增加观察指标，深入探究基于根因分析法的预见性防范管理的作用效果。
综上所述，基于根因分析法的预见性防范管理在阴道分娩产妇中应用效果良好，能够降低产后出血风险和出血量，改善产妇心理状态和舒适度。
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