基于诺氏评估量表的氟比洛芬酯与低氧血症昏迷相关性分析*

时间：2023-03-04 13:40:06 来源：千叶帆本文已影响人

谢继青，马晓雯，王惠霞

（中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院，山东济南 250031）

氟比洛芬酯注射液为非甾体类靶向镇痛药，以脂微球为载体，药物进入人体内，靶向分布到创伤部位后，释放氟比洛芬酯，在羧基酯酶作用下，快速水解成氟比洛芬，抑制前列腺素的合成，从而发挥镇痛作用。该药通过静脉注射可避免消化道局部刺激，对于老年患者术后镇痛有一定优势［1-2］。但随着近几年的广泛应用，其不良反应报告逐渐增多［3］。本研究中以1例疑似氟比洛芬酯注射液引起低氧血症昏迷患者为例，采用诺氏评估量表（NAS）［4］评估患者昏迷是否属氟比洛芬酯注射液的药品不良反应（ADR）。现报道如下。

患者，女，83 岁，身高160 cm，体质量55 kg，因“右侧粗隆间骨折”入院治疗。入院体格检查示，体温38.2 ℃，心率（HR）每分钟72 次，呼吸频率（RR）每分钟15 次，血压（BP）173/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。入院诊断：右侧粗隆间骨折；
骨质疏松症（重度）；
2 型糖尿病；
高血压病（3级，极高危组）；
冠心病。拟于8月16日行右侧人工股骨头置换术。

患者手术过程顺利，术后5 min 意识恢复，生命体征无异常，恢复室观察30 min后送返病房。回病房后，予进口氟比洛芬酯注射液50 mg（北京泰德制药有限公司，批号为3E201P，规格为每支5 mL∶50 mg），加入氯化钠注射液100 mL静脉滴注。滴注过程中患者呈嗜睡状态，滴完10 min 后患者全身冷汗、呼吸急促，呼之不应，体格检查示，意识不清，瞳孔大小、对光反射均正常。监测各项生命体征，BP 146/65 mmHg、HR 每分钟71 次、血氧饱和度（SpO2）91%。予以持续吸氧，静脉注射地塞米松5 mg，5%葡萄糖注射液500 mL+维生素C 2 g+维生素B6200 mg+普通胰岛素注射液，静脉滴注补液。患者呼之无应答，对疼痛刺激有反应，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，四肢偶有无意识活动，血压120/65 mmHg。体格检查示，患者呈浅昏迷状态，压眶刺激存在，左侧巴氏征阳性，四肢肌张力略高。血气分析结果示，氧分压（PO2，64.50 mmHg）、二氧化碳分压（PCO2，28.60 mmHg）比正常值略低，总血红蛋白（tHb）96.0 g/ L（↓）、pH 7.38，碱剩余（BE）-7.50 mmol/ L，急查血糖11.47 mmol/ L（↑），考虑为低氧血症昏迷。予持续吸氧，补液以提供营养支持，静脉滴注进口注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg。重症医学科会诊，予以吸痰，留置尿管，引出尿液450 mL，再查各项指标，结果示，BP 145/82 mmHg、血糖14.41 mmol/ L（↑）、PO267.40 mmHg（↓）、PCO225.10 mmHg（↓）、tHb 102.0 g/ L（↓）、标准碳酸氢根（CHCO3st）17.00 mmol/ L（↓）、白细胞计数（WBC）22.03×109/L（↑）、心肌酶谱各指标均升高。建立口咽通气道，SpO2维持在90%～95%。头部CT 示双侧基底节、放射冠区见多发斑点状及斑片状略低密度影，边缘模糊，脑沟裂局部增宽、加深，脑室系统略扩张，中线结构无移位，未见明显出血点。转入重症医学科，给予特级护理、对症抢救，维持水、电解质、酸碱平衡，予营养支持治疗。8 d后，患者意识好转，生命体征稳定，连续高压氧治疗，患者意识恢复明显，肌力缓慢恢复，48 d后好转出院。

如何客观准确评价药物使用与ADR 的关联性一直是ADR 研究的重点。NAS 评估量表由加拿大药物学家Naranjo 等于20 世纪80 年代首先提出，后经改进和完善［5］，已得到国际权威杂志的认可［6-8］。NAS量表由10个与ADR 相关的客观标准化问题构成，预先设置既定分值用于评估和确定药品的使用与ADR 之间的相关程度。总分≥9分，表明有客观证据及定量检测数据证实，药品与ADR 的发生“肯定有关”；
总分5～8 分，表明有客观证据或定量检测结果支持，药品与ADR 的发生“很可能有关”；
总分1～4 分，表明药品与ADR 的发生“可能有关”；
总分≤0 分，表明药品与ADR 的发生“可疑有关”（即属偶然或基本无关联）。详见表1。

表1 NAS相关问题及评分标准Tab.1 NAS-related questions and scoring criteria

本例患者NAS 量表评分见表2。其中，第4 题所述在ADR 或药品不良事件（ADE）的个案研究中属再激发试验，其结果是确认药品ADR 因果关系的“金标准”，但在临床实践中，出于医学伦理学考虑及病理损害的不可逆性，几乎不可能进行再激发试验，本案例中亦未再次使用疑似药品；
其他药品仍继续使用，ADR 未再次出现。第5题涉及面广，包括药物、病理生理、患者年龄、性别、心理等，要逐一考虑。GOOTJES 等［9］发现，术后昏迷与患者年龄大、有明显的术前并发症及有心血管病等有关。NEWMAN 等［11］亦证实，术后昏迷与肝病、肾病、全身性败血症、年龄大（＞63岁）、高血压、糖尿病、心脏病、急诊手术、既往神经系统疾病、体质量指数（BMI）在25～29.9 kg/m2等有关，且1种因素导致术后昏迷概率为2.5%，3 种因素为18.4%。本研究中患者具有4 种因素，发生术后昏迷概率会增加，因此视为有ADR 的独立影响因素；
第7 题涉及的内容通常未知，只有当专门研究该药品的药理、毒理或毒性浓度时，才有可能给出确定的答案。综上计算，采用NAS量表分析该病例得分为2分，判定该ADR 与氟比洛芬酯注射液的使用为“可能有关”，由于该ADR 以前未见报道，且后果较严重，患者多次病危，导致住院时间明显延长、住院费用显著增加，因此判断低氧血症昏迷可能是由氟比洛芬酯注射液引起新的严重ADR，但其机制尚待进一步探讨。

表2 氟比洛芬酯注射液致患者低氧血症昏迷NAS评分结果Tab.2 NAS score of patients with hypoxemia coma caused by Flurbiprofen Axetil Injection

综上所述，对于同时有多种基础病的老年患者，临床药师应充分做好术前评估，重视围术期管理，注意药物相互作用，早期预防，提高手术安全性；
对于术后昏迷患者，除药物治疗外，建议尽早进行高压氧辅助治疗，保持有效供氧，有利于苏醒；
当发生ADR 时，首先应及时停药，然后从疾病情况和用药史分析，搜寻临床症状与在用药品的相关性证据，积极为临床提供药学支持。同时，NAS 量表用于评价和分析药品使用和ADR 是否具有相关性，具有简单明了、易于判断、评价结果科学、可操作性强等特点，临床药师可以该量表为标准化工具，促进临床安全用药。

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