老年髋部骨折病人疾病认知及康复护理需求的质性研究
时间：2023-03-04 19:00:04 来源：千叶帆 本文已影响人
祝莹莹 邓春花 张馨 王晓燕
第七次全国人口普查结果显示，我国60岁以上人口已达 2.64亿人。老年髋部骨折是老年人脆性骨折中最严重的类型[1]，代永娅等[2]的研究显示，老年病人骨折后1年内的病死率为25%～30%，二次骨折、跌倒及其他并发症的发生率呈上升趋势，绝大多数老年髋部骨折病人的康复效果欠佳、生活质量下降。重视老年髋部骨折病人的康复护理对提高病人生活质量、改善预后有着重要意义。本研究采用质性研究中的现象学研究方法，对12例老年髋部骨折病人进行深度访谈，调查其对于疾病的认知情况及康复护理需求，以期为老年髋部骨折病人康复效果的提升提供参考意见。
1.1 研究对象 采用目的抽样法，以信息饱和为原则，选取2021年10月至2022年1月在东南大学附属中大医院择期行髋部骨折手术的病人。纳入标准：(1)确诊为髋部骨折；
(2)年龄>65岁；
(3)病人或主要照顾者拥有智能手机；
(4)自愿参与本研究，同意录音并签署知情同意书。排除标准：(1)严重肝肾功能异常；
(2)合并全身感染或严重压力性损伤；
(3)合并恶性肿瘤；
(4)合并阿尔茨海默病、焦虑症、精神疾病等；
(5)存在失语、视听、失用等功能障碍。最终访谈12例，其中男4例，女8例，年龄66～92岁，平均(80.08±9.66)岁。
1.2 研究方法 采用质性研究中现象学研究法进行面对面、半结构式深度访谈。访谈前告知访谈对象研究的目的和意义，经受访者同意全程录音，同时记录受访者的非语言行为。在查阅文献的基础上拟定访谈提纲：(1)围手术期内，您对术后康复护理措施(饮食、运动、预后、伤口处理、预防潜在并发症等)是否了解？(2)髋部骨折是否影响了您的生活质量？给您的家庭带来了哪些负担？ (3)术后换药、拆线、复查是否有不便之处？您对此有何建议？(4)您希望医院和社区卫生服务机构提供怎样的康复护理服务？在正式访谈前，访谈者充分准备，包括熟悉访谈技巧、进行预访谈等。访谈过程有4名成员参与，1人按照访谈提纲对病人进行面对面的访谈，鼓励病人主动表述自己的想法，避免引导或暗示性的提问；
1人负责转录、观察并记录病人的动作及表情变化；
2人负责记录谈话中的关键信息，且在访谈结束后负责核对转录信息。访谈时间为30～45 min，若访谈信息达到饱和，即不再有新的、重要的信息出现，结束访谈。
1.3 资料分析方法 研究者在访谈结束后24 h内运用Colaizzi分析法对访谈资料进行归纳整理。(1)仔细阅读全部访谈资料；
(2)摘录有意义的陈述；
(3)对反复出现的陈述进行编码；
(4)将编码后的观点汇集；
(5)写出完整的描述；
(6)归纳共性的观点，升华主题概念；
(7)返回研究对象处核实求证。资料整理过程中采用双人核对法，差异处经研究小组共同讨论分析，形成最终主题，使分析解释更具合理性和逻辑性，努力提高资料的可信度。
本研究通过对12例老年髋部骨折病人进行访谈，并分析、归纳、提炼访谈资料，共获得以下3个一级主题，即：疾病相关认知需求、医院内康复需求、院外延续护理需求。
2.1 主题一：疾病相关认知需求
2.1.1 基础护理及疾病相关知识需求：大部分病人和照顾者缺乏疾病相关的基础护理知识，如下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、便秘、股骨头缺血性坏死、骨折不愈合等并发症的预防及术后疼痛、发热的处理等。N8：“骨折好了，我还有别的病呢，不知道什么时候是个头。”N7：“哎哟, 一直躺着也难受啊，但又不好动，也不好老是麻烦你们护士。”N1：“我还有高血压，社区里高血压、糖尿病之类的讲座也有的，听了能记住一些基本的，但总觉得不专业。”N3：“出院回家之后还是疼该怎么办？会不会再引起别的病？怎么去防止压疮呢？”杨灵等[3]对891例老年髋部骨折病人进行基础疾病与预后效果的相关调查结果显示，老年髋部骨折病人普遍患有多种基础疾病，而基础疾病的护理与病人的预后息息相关。访谈发现，绝大多数病人在疾病的认知方面存在缺陷，需要医务人员给予正确指导。
2.1.2 老年髋部骨折康复护理知识需求：采取循序渐进的康复训练及个体化护理，可较大程度地加快病人的康复进展，但大部分病人对骨折康复阶段的护理知识认识不足，且由于文化程度普遍不高，理解能力较差，遗忘较快，医护人员专业的康复指导非常关键。N3：“对骨折知识的了解一般般，我都听医生的，医生让我做什么我就做什么。”N7：“护士会告诉我们怎么做，但是我一会儿就忘了，记不住呀。”N4：“虽然医生交代了注意事项，但是也是一知半解，怕家里人照顾不好。”N5：“有人说要多休息，也有人说要多锻炼，到底应该怎么做呢？”N8：“护士告诉我们注意事项了，但是肯定会再出现其他的问题。”
2.1.3 多途径获取正确有效的疾病相关知识的需求：N4：“手术前怎么准备我不知道，只能等护士过来教。”N3：“哎呀没事嘛，可以刷刷抖音快手，看看那种科普小视频。”N1：“我们嘛，对那些手机上的什么健康知识也就只能看看，怎么能全信。假信息多着呢！当然是医院里医生讲的权威一点。”N2：“就希望医院可以组织那种小讲座，给我和孩子讲讲关于骨折康复的东西。”研究显示，通过开展院内外健康教育，护理服务可以不再局限于医院，护理内容可从疾病本身扩展至疾病的预防与保健，病人生活质量和健康水平的提高[4]。大部分病人及家属获取健康教育的途径较为片面，信息来源较少，在内容的真实准确性方面需要进行判别。
2.2 主题二：医院内康复需求
2.2.1 围手术期营养指导需求：N10：“这里有什么吃什么，都搭配好了，我也不知道要吃什么才好得快。”N1：“饭不能乱吃的，很容易三高的，我知道的。又要补充营养，又不能大鱼大肉，到底要怎么吃呢？”N3：“我家孩子给我买了高钙牛奶，我每天都喝，补补钙。但喝完以后肚子总是不舒服。”N12：“骨折了肯定要多补充钙，也得荤素搭配，再具体的就不清楚了。”N11：“回去了要多吃点好的补补，但是也怕吃错东西。就只能拜托你们教教我了。”N9：“我没办法正常吃东西，只能靠营养液。我也不是很懂什么肠内肠外营养，听护士的准没错。”病人在围手术期的不同阶段需要不同的营养方案，应用加速康复理念制定的高龄髋部骨折病人围手术期饮食管理方案对病人预后及并发症的预防具有较大意义[5]。大部分病人不知道如何进行营养搭配，部分病人依赖肠内营养途径加强营养，对于术后合理补钙的认知较差，需要护士给予专业的围手术期营养指导。
2.2.2 术后早期康复需求：N1：“哎呦，当然想早点康复啦！越早越好！我都多久没下床活动了。”N6：“就希望我可以自己照顾好自己，也就不用孩子操心我的事了。”N7：“也不知道这住院什么时候是个头，都说‘伤筋动骨一百天’，可还是想要早点康复，恢复原来的正常生活。”N12：“骨折的地方一直痛痛的，就靠着你们给的药来控制，也不知道怎么样可以缓解。”伤处疼痛和躯体活动障碍是受访病人抱怨最多的内容，大部分病人都迫切希望可以尽早下床活动，恢复正常生活，这提示医护人员需从多层次、多角度重视并满足病人强烈的康复需求。
2.2.3 个体化功能锻炼需求：N3：“每天定时都会有护士带个黑色的机器过来帮我安腿那边做运动锻炼，应该是防止肌肉太久不动没用了吧，感觉做得不累，其实可以多做一会儿。”N7：“和我一样骨折部位的做好手术也都是做这些运动，大家都一样的。”N9：“我知道锻炼很重要的，但是我也不懂啊。还是要麻烦你们给我制定个计划，每天盯着我做做。”病人由于医学知识的缺乏，对于功能锻炼一知半解，这既不利于病情的改善，又延长了病程，加重社会与家庭的负担[6]，需要医护人员依据病人的身体基础情况、骨折情况与手术情况等，制定个体化功能锻炼方案，从而促进病人术后快速康复。
2.3 主题三：院外延续护理需求
2.3.1 医院及社区卫生资源的需求：N1：“有社区医院，但是没有上门服务。当然希望有上门服务了。”N8：“复查很麻烦，我自己走不过来的，还要儿子请假，但也没办法。”N7：“出院了要复查还要来来回回折腾，老的遭罪，小的也遭罪，孩子都很忙的。”N5：“小区里没有社区卫生服务中心，也没有社区活动中心。”N11：“家在五楼，是老房子，没有电梯，上下楼很不方便。希望有上门服务。”N4：“年纪大了不太方便，总担心会出意外。”N3：“小区里也有卫生中心，但是那里技术、设备都不太好，我怕到时候弄的更严重、更麻烦，就得不偿失了，还是大医院更放心。”大部分病人及照顾者对于社区医疗卫生资源认同度较低，且由于多方面因素，家属没有很充裕的时间陪同病人进行复查，更希望医院提供上门护理服务。
2.3.2 专业康复护理服务的需求：N1：“知道躺久了皮肤会破、会烂掉，但是在医院经常有护士帮我翻身，回家了就不知道了。”N3：“现在医院里有专门的仪器，还有护士照顾我，回家了就没有了。”N2：“希望有定期上门复查。”N11：“回去了也要做康复，还是医生护士更专业。”N10：“肯定要再做康复的呀，我准备去康复医院或者找专业的护工。”有研究[6]显示，由于老年骨折病人出院后未坚持合理有效的康复训练及在居家康复或机构康复过程中存在障碍，老年骨折病人对于出院后的康复护理满意程度不高。访谈发现，大部分病人都对院外康复护理存在焦虑心理，且目前的康复形式不能满足需求，希望可以有正规有效的护理服务，在院外也能与医务人员进行积极的互动。
2.3.3 家庭及社会支持需求：访谈发现，老年骨折病人出院后的照顾者主要为家属，也有病人家属考虑将病人送往康复医院或雇佣保姆。由于老年髋部骨折病人康复周期比较长，大部分病人表示压力大。N1：“孩子还要上班，我就和家里人商量到康复医院去。”N3：“我家里就老伴会照顾我，老伴身体也不好的。”N6：“我是儿子和女儿轮流照顾的，他们都要工作呢，不能一直照顾我。”N12：“女儿很忙，回不来，只能找个护工照顾我。”N2：“孩子还要上学，还要上班，请不下来假。”N3：“在医院治疗还好, 有医保可以报销。出院了去康复医院以后经济压力更大，只能靠自己去克服。”N11：“我一个人一直得有人看着，就怕出什么情况，天天照顾我也很累，交给别人又不放心。”大多数病人的家庭和社会支持不太理想，仍需充分完善社区医疗服务体系，加快一体化延续性护理模式的构建，提高病人生活质量。
3.1 提高老年髋部骨折病人疾病认知水平
3.1.1 满足病人疾病认知需求：代永娅等[2]研究显示，老年骨折病人中农村病人居多，且97.45%的病人为初次骨折。访谈中的高龄髋部骨折病人皆有较为强烈的疾病认知需求，但由于初次骨折住院、文化程度较低等原因，该需求的满足度较低，这也导致部分病人存在一定的负性情绪。这提示护士需要积极满足病人的认知需求，开展全面的健康教育，密切与病人联系，促使病人提升自我管理能力，控制负性情绪，从被动接受治疗转变为主动采取康复措施。
3.1.2 进行个性化的健康宣教：访谈中，由于认知水平、心理状态、性格特征的差异，病人对常规宣教的理解能力有差异。由于高龄，大部分病人合并有一定的基础疾病。因此，护士需根据病人的个体身心特征，实施有针对性的、个体化的健康宣教，尤其要加强对该类病人二次骨折预防的宣教。刘方等[7]的研究显示，加速康复外科理念联合递进性健康教育可提高老年髋部骨折病人康复效果，减轻病人术后疼痛，并降低不良反应发生率。访谈发现，大部分病人的健康教育需求是通过医护人员的指导满足的，也有部分病人和照顾者会通过书籍、短视频、公众号、社区讲座等了解相关知识。绝大多数病人希望从医护人员处获得相关健康宣教信息，但往往缺乏个性化的指导，医护人员应采取多种健教形式，如集体教育、个体教育等，对老年髋部骨折病人实施个性化健康教育，以提高生活质量。部分病人希望照顾者能一同接受健康教育，医护人员可组织照顾者的经验交流沙龙，引导其采取积极的应对策略。
3.2 医院内康复护理需求现状 访谈中发现，病人现有医院内康复护理需求包括围手术期营养需求、快速康复需求、早期康复运动训练需求等。毛雷音等[5]对高龄髋部骨折围手术期饮食的研究认为，基于快速康复理念制定的饮食方案可降低病人创伤后应激障碍及谵妄发生率，有助于恢复机能，尽早下床活动。汪正婷等[8]对113例行人工全髋关节置换术的老年髋部骨折病人进行调查，结果发现，病人的认知功能可在一定程度上影响饮食习惯，从而影响其营养状况和关节的恢复。访谈发现，大多数病人对营养策略的认知水平较低，医护人员应在为病人早期进行营养补充或联合营养科综合诊疗的同时，加强对病人的饮食健康指导，提升病人对于营养知识的认知水平。李林霞等[9]对60例老年髋部骨折病人实施优质护理、优化术式、强调镇痛及早期康复锻炼的围手术期管理，结果显示，该模式可显著降低髋部骨折病人围手术期并发症的发生率，提高康复效果。医护人员要关注病人康复护理需求，重视疾病相关知识的健康宣教，关注病人心理状况，从而促进病人术后的快速康复。
3.3 完善一体化院外延续护理体系
3.3.1 改善医联体模式，充分利用社区医疗卫生资源：延续护理是住院期间与出院时护理计划的连续与协调。目前我国的社区康复较为薄弱，访谈也显示，大多数老年髋部骨折病人出院后虽然选择居家康复，但对于社区卫生资源获取的满意度较低，希望社区能解决居家康复及疾病的护理问题。由于康复的时间跨度较长，病人的康复治疗依从性会有一定程度的下降，康复动机减弱。周娟[10]的研究发现，延续性康复护理能有效提高老年骨折病人出院后康复锻炼的依从性和生活质量，降低跌倒风险。在医联体模式下，中心医院与社区可进行积极的信息对接，充分利用社区卫生资源。例如，院内专科护士在出院指导的基础上，为病人制定个性化的居家康复计划；
院外社区护士则通过该方案，积极跟进方案的实施，定期到病人家中随访，及时发现居家照护难题，动态改进方案，提高病人居家康复治疗的依从性，实现“医院-社区-家庭”一体化的联合干预。
3.3.2 通过医联体，推动“互联网+护理服务”发展：依托互联网等信息技术，以“线上申请、线下服务”的模式为主，“网约护士”正在逐渐兴起。访谈显示，病人及其主要照顾者关于疾病康复的知识较为缺乏，且由于病人多为独居老人，主要照顾者工作繁忙，无法及时进行出院后的复查、换药等。大多数病人希望中心医院的护士可以上门服务。目前国内医疗资源较为紧张，分配较不平衡，上门服务增加了护理人员的负担，且院外康复护理价格较为昂贵，访谈中的部分病人表示难以承受。而敖梅等[11]研究显示，医联体模式下的“互联网+护理服务”可有效改善这一现状，中心医院与关联社区基层卫生机构应加强良性互动，实现资源共享，联合开展上门护理服务，与社区帮扶、社区家访同步，在有效节约时间及人力成本、取得良好社会效益的基础上，提升病人康复积极性。呼吁我国政府加快将家庭护理服务的费用纳入基本医疗保险、社会保障、农村医疗保险范畴内，满足疾病康复人群的真实需求。
3.3.3 多途径、多渠道积极满足病人院外康复认知需求：访谈显示，大部分病人对于社区卫生资源的认可度较低。社区应采取积极措施改变此现状，如展板宣传、入户宣传、相关讲座等，推动疾病康复知识的传播。社区也可主导建立“骨折病友俱乐部”，定期组织病友康复沙龙，联系专业医护人员对其进行集体授课教育，开展经验交流会，通过同伴示范教育，共同提高对相关知识的掌握程度，互相鼓励，共同战胜疾病。访谈中不少病人对于目前互联网上真假难辨的健康知识较为困惑，提示医护人员应利用大众传媒的传播特性，将护理服务延伸至院外。医院可以通过开通短视频平台的官方认证账号，定期发布通俗易懂的骨折康复视频，也可以通过微信公众平台，推送图文并茂的文章等，通过一系列举措，指导病人合理正确地饮食、用药与进行康复功能锻炼。
老年髋部骨折病人在疾病的不同阶段都有不同的需求，医务人员应进行个性化的健康宣教，开展多形式的院内健康教育、多途径的院外健康宣传，以提高病人的疾病认知水平，满足其认知需求。医护人员应制定动态的康复方案，通过医联体模式，利用社区资源，发展“互联网+护理服务”，进一步完善一体化院外延续护理体系，最终改善病人生活质量，促进早日康复。
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