益肾清利、和络泄浊方治疗慢性肾脏病肾性贫血临床研究*
时间：2023-03-09 23:20:02 来源：千叶帆 本文已影响人
胡娟娟，许陵冬，王素芹，张芳芳
1.南京中医药大学附属淮安中医院，江苏 淮安 223001；
2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029
肾性贫血是慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)常见并发症，由多种原因引起的肾脏促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)产生不足或毒素抑制红细胞的生成和代谢导致。贫血如果没有得到及时有效的治疗，可能会使机体缺氧，导致心血管事件发生率升高，甚至使患者的认知产生障碍，从而影响患者生存质量，加重CKD病情进展，增加患者病死率。肾性贫血(renal anemia，RA)属于中医学“虚劳”“肾劳”等范畴。目前，西医治疗采用缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂(hypoxia inducible factor prolyl hydroxylase inhibitor，HIF-PHI)、促红细胞生成素、铁剂等治疗RA，HIF-PHI在控制血糖、血脂、血管生成等方面具有调节作用[1]，但还需要临床进一步验证其安全性；
而EPO每周使用量超过10 000 IU，患者会增加血管栓塞、高血压、中风及全因死亡的风险[2]。笔者运用益肾清利、和络泄浊方治疗CKD-RA，现将结果报道如下。
1.1 一般资料选择南京中医药大学附属淮安中医院肾病科2018年10月至2019年10月门诊和住院治疗的CKD-RA患者60例，随机分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组中，男21例，女9例；
年龄(62.77±12.54)岁；
原发病：慢性肾炎9例，糖尿病肾病14例，高血压肾病1例，其他6例；
分期：CKD3期13例，CKD4期3例，CKD5期14例。对照组中，男20例，女10例；
年龄(57.57±12.66)岁；
原发病：慢性肾炎11例，糖尿病肾病10例，高血压肾病4例，其他6例；
分期：CKD3期13例，CKD4期4例，CKD5期13例。两组患者一般资料经统计学处理，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 诊断标准世界卫生组织(WHO)推荐，居住于海平面水平地区的成年人，男性血红蛋白(hemoglobin，Hb)<130 g·L-1，非妊娠女性Hb<120 g·L-1，妊娠女性Hb<110 g·L-1，即可诊断为贫血[3]。
1.3 病例纳入标准符合CKD3a-5期诊断标准[4]；
60 g·L-1
1.4 病例排除标准正参与其他治疗性研究；
排除其他贫血性疾病；
有严重的心脑血管病变、出血性疾病、家族遗传病以及营养不良者；
无法控制的肿瘤及肝脏疾病等。
1.5 治疗方法对照组给予西医常规治疗，包括优质低蛋白饮食、控制血压、血脂、血糖，纠正酸碱和水电解质平衡紊乱等。非血液透析(non hemodialysis，ND)CKD-RA患者：Hb<100 g·L-1，开始给予红细胞生成刺激剂(erythropoiesis stimulant，ESAs)治疗，转铁蛋白饱和度(transferrin saturation，TSAT)≤20%或/和铁蛋白(ferritin，FER)≤100 μg·L-1时，口服琥珀酸亚铁0.1，日2次；
血液透析(hemodialysis，HD)CKD-RA患者：Hb<100 g·L-1，开始给予ESAs治疗，TSAT≤20%或/和FER≤200 μg·L-1时，口服琥珀酸亚铁0.1，日2次。重组人红细胞生成素的初始剂量100～150 μg·kg-1·周-1，分2～3次皮下注射或静脉滴注[5]。
治疗组在对照组治疗的基础上给予益肾清利、和络泄浊方治疗。方药组成：生黄芪30 g，太子参12 g，炒白术12 g，紫苏梗10 g，山茱萸10 g，菟丝子12 g，泽兰、泽泻各15 g，虎杖10 g，石韦15 g，广郁金10 g，川芎15 g，当归 12 g，怀牛膝 12 g，土茯苓 30 g，六月雪30 g，制大黄10 g。辨证加减：腰酸明显者，加杜仲15 g，川续断15 g；
水肿较甚者，加猪苓、车前子各15 g；
蛋白尿明显者，加蝉蜕10 g，白僵蚕10 g，水蛭10 g。每日1剂，煎成200 mL·袋-1，共2袋，分早晚2次服用。两组均以1个月为1个疗程，共治疗3个疗程。
1.6 观察指标中医证候评分参照《中药新药临床研究指导原则》中相关标准，治疗前后所有患者进行临床症状(乏力、腰酸、面色萎黄等)评分。主症分级量化按无症状计0分、轻度计2分、中度计4分、重度计6分。
检测两组患者治疗前后血红蛋白(haemoglobin，Hb)、血清EPO、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，Scr)、FER、转铁蛋白(transferrin，TRF)水平。
1.7 中医证候疗效判定标准显效：临床症状明显改善，证候积分减少≥60%；
有效：临床症状有所好转，证候积分减少≥30%且<60%；
无效：临床症状无明显改善或加重，证候积分减少<30%。
有效率=(显效+有效)/n×100%
2.1 两组CKD-RA患者治疗前后中医证候积分比较具体结果见表1。
表1 两组CKD-RA患者治疗前后中医证候积分比较 分)
2.2 两组CKD-RA患者治疗前后Hb、EPO水平比较具体结果见表2。
表2 两组CKD-RA患者治疗前后Hb、EPO水平比较
2.3 两组CKD-RA患者治疗前后TNF-α、IL-6比较具体结果见表3。
2.4 两组CKD-RA患者治疗前后FER、TRF比较具体结果见表4。
2.5 两组CKD-RA患者治疗前后BUN、Scr比较两组治疗前后BUN、Scr基本稳定，两组治疗前后比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具体结果见表5。
表3 两组CKD-RA患者治疗前后TNF-α、IL-6比较
表4 两组CKD-RA患者治疗前后FER、TRF比较
表5 两组CKD-RA患者治疗前后BUN、Scr比较
中国CKD患病率约占成年人群的10.8%(1.2亿人)，其中，一半以上的患者合并RA[6]，而因贫血带来的心力衰竭，增加了患者的病死率[7]。研究发现，RA患者Hb每上升10 g·L-1，心血管事件发生的相对危险度可有相应的下降[8]，RA已成为CKD患者发生心血管事件的独立危险因素。
CKD-RA的发病机制与炎症有关，CKD患者长期处于慢性炎症状态，而慢性炎症一方面抑制内源性EPO的合成，同时影响铁的吸收和利用，导致铁调素水平升高，使铁的代谢发生紊乱，进一步加快巨噬细胞对红细胞的清除[9-11]。研究显示，血液透析患者炎症因子IL-1、IL-6、CRP、TNF-α等水平增高[12-13]，故血清IL-6、TNF-α等是临床工作中较好检测的指标，也是炎症反应较好的预测指标。
根据RA面色、唇甲苍白、神疲乏力，食少纳差、气短、头晕目眩、浮肿等表现，中医将肾性贫血归属于“虚劳”“肾劳”“血虚”“水肿”“肾风”等范畴。肾性贫血病位在肾，涉及五脏，以脾、肾为主，病机总属本虚标实，肾虚精亏，精不生血，脾虚运化不足，气血生化乏源，瘀浊互结，新血不生。《景岳全书·脏象别论》曰：“血者水谷之精也，源源而来，而实生化于脾”，提示脾虚是其重要原因，而精血同源，肾藏精，精生髓化血，肾中命门也是温煦、促进血液生化的原动力，说明肾虚是RA的根本。而湿热、浊毒与瘀血是CKD的常见病理产物，影响CKD的病程进展，贯穿CKD的整个病程[14]，可以戗伤气血，导致贫血进一步加重。故笔者以益肾清利、和络泄浊法为原则组方，方中生黄芪、太子参益气健脾扶正，炒白术、紫苏梗健脾行气；
山茱萸、怀牛膝补益肝肾，菟丝子滋补肝肾，既可补阳，又可益阴；
泽兰、泽泻活血利水；
虎杖、石韦、土茯苓、六月雪清热利湿、泄浊解毒；
久病入络挟瘀，郁金行气活血解郁、川芎活血行气、当归补血养肝，共奏养血活血和络之功；
制大黄活血化瘀、导邪下行，使邪有出路。诸药合用，达到益肾清利、和络泄浊的功能。现代药理研究表明，黄芪中具有多种黄酮类物质[15-16]，可以清除自由基，能够抗氧化、抗衰老。黄芪还可以抑制乙酰肝素酶表达，从而起到保护肾脏的功能。黄芪多糖可以改善骨髓造血环境，促进内源性造血因子的分泌，对人红细胞集落的形成具有促进作用。白术可提高红系造血祖细胞的生长。当归多糖具有抑制铁调素的作用[17]，并且能促进红细胞增殖分化，从而改善贫血状态。大黄具有通腑泄浊的功效，增加机体代谢产物的排泄，降低残余肾肾小管的高代谢状态，抑制内毒素诱生巨噬细胞分泌细胞因子。所以益肾清利、和络泄浊法治疗CKD，能使RA得到有效改善。
本研究结果表明，在西医常规治疗基础上加用益肾清利、和络泄浊方可以提高CKD-RA患者HB、EPO，降低中医证候积分，尤其是对于乏力神疲、腰酸等效果明显，具有良好的临床疗效。益肾清利、和络泄浊方还可降低CKD-RA患者IL-6、TNF-α水平，说明该方具有改善炎症状态的作用，考虑其改善贫血的机制可能与改善炎症状态有关。
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