2019—2020年我院门急诊麻醉药品使用情况和处方合理性分析
时间：2023-02-04 14:55:06 来源：千叶帆 本文已影响人
殷芸 王开明 方昱
摘 要 目的：对门、急诊麻醉药品的使用情况和处方进行分析总结，为我院麻醉药品的使用与管理提供依据和方向，促进麻醉药品合理使用与处方规范化管理，为临床药师的工作提供改进方向。方法：收集2019—2020年我院门、急诊使用麻醉药品患者的处方资料，对比研究临床药师介入管理前后麻醉药品使用与处方合理性的情况。结果：临床药师介入管理后，我院麻醉药品的使用更加合理化，处方合格率明显提升，但仍存在药品遴选不适宜、医师签章不规范等现象。结论：临床药师的介入对麻醉药品的管理和合理性使用有重要意义，但仍须定期对其进行培训。
关键词 麻醉药品 临床药师 处方分析 合理用药
中图分类号：R969.3；
R971.2 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2022）11-0046-04
引用本文 殷芸， 王开明， 方昱. 2019—2020年我院门急诊麻醉药品使用情况和处方合理性分析[J]. 上海医药， 2022， 43（11）：
46-49；
53.
Analysis of the use and prescription rationality of narcotic drugs in the outpatient and emergency departments of our hospital from 2019 to 2020
YIN Yun， WANG Kaiming， FANG Yu
（Department of Pharmacy， Tongji Hospital， Shanghai Tongji University， Shanghai 200065， China）
ABSTRACT Objective：
To analyze and summarize the use and prescription of narcotic drugs in the outpatient and emergency departments so as to provide a basis and direction for the use and management of narcotic drugs in our hospital， to promote the rational use of narcotic drugs and the standardized management of prescriptions and to provide a direction for the improvement of the work of clinical pharmacists. Methods：
The prescription data from the patients using narcotic drugs in the outpatient and emergency departments of our hospital from 2019 to 2020 were collected and the differences in the use and prescription rationality of narcotic drugs before and after the intervention of clinical pharmacists were compared. Results：
After the intervention of clinical pharmacists， the use of narcotic drugs in our hospital became more rational， and the qualified rate of prescriptions was significantly improved. However， there were still phenomena such as inappropriate drug selection and irregular physician signatures. Conclusion：
The involvement of clinical pharmacists is essential for the management and rational use of narcotic drugs， but regular training for them is still required.
KEY WORDS narcotic drugs；
clinical pharmacists；
prescription analysis；
rational drug use
从2002年开始，疼痛便是继血压、呼吸、脉搏和体温之后的“第五大生命体征”[1]，这表明控制疼痛、为患者减轻痛苦已经成为临床工作的基础内容，麻醉药品的合理使用便是其中至关重要的一环。为了对我院麻醉药品的使用情况进行分析，探究临床药师在麻醉药品管理中的作用，本文收集了2019—2020年我院门、急诊就诊并使用麻醉药品患者的处方资料，对比分析临床药师管理介入前（2019年）与介入后（2020年）麻醉药品的使用与处方合理性情况，为我院麻醉药品的进一步管理提供依据与方向，促进麻醉药品的合理使用、麻醉处方的规范化书写。
1 资料与方法
1.1 一般资料
此次研究共纳入2019—2020年来我院门、急诊就诊并使用麻醉药品的4 088例患者的处方资料，2019年1—12月共计2 510例，其中门诊800例（≥60歲患者占86.38%，控制癌痛占89.00%），急诊1 710例（≥60岁患者占40.47%，控制癌痛占23.45%）；
2020年1—12月共计1 578例，其中门诊744例（≥60岁患者占86.16%，控制癌痛占90.86%），急诊834例（≥60岁患者占57.55%，控制癌痛占39.69%）。
我院门诊供应的麻醉药品共计3个品种、6个规格，分别是盐酸吗啡片（5 mg）、硫酸吗啡缓释片（30 mg）、盐酸羟考酮缓释片（10 mg）、盐酸羟考酮缓释片（40 mg）、芬太尼透皮贴剂（2.5 mg）、芬太尼透皮贴剂（4.2 mg）。急诊所供应的麻醉药品是：盐酸吗啡注射液（10 mg）、布桂嗪注射液（100 mg）。
1.2 方法
采用回顾性研究方法，通过对患者处方资料的统计与分析，对比研究临床药师介入管理前后我院麻醉药品的使用与处方合理性情况。
1.3 观察指标
本研究以《癌痛规范化治疗》《处方管理办法》《癌症疼痛诊疗规范》《癌痛三阶梯止痛指导原则》等为依据，评价我院麻醉药品使用的合理性。
用药频度（defined daily dose system， DDDs）=某药研究时段内的总用药量/该药的限定日剂量（defined daily dose， DDD），各麻醉药品的DDD值参照WHO规定的麻醉药品达到主要临床目的并作用于成人的平均日剂量。
药物利用指数（drug utilization index， DUI）=DDDs/该药的用药总天数。本文以DUI作为判别临床用药是否合理的标准，若DUI>1.0，说明处方日平均剂量>DDD，即用药不合理。
2 结果
2.1 门急诊麻醉药品使用情况
如表1、表2所示，临床药师介入管理前后，我院门急诊DUI均>1.0的麻醉药品为：芬太尼透皮贴剂（4.2 mg）、盐酸羟考酮缓释片（40 mg）、芬太尼透皮贴剂（2.5 mg）、硫酸吗啡缓释片（30 mg）。
2.2 门急诊麻醉处方的不合理情况
我院门诊麻醉处方2019年共有238张不合理处方，其中有7张处方同时存在患者信息填写不完整、诊断不规范及医师签章缺项，有23张处方同时存在诊断不规范及用法用量不适宜；
2020年共有129张不合理处方，其中有7张处方同时存在诊断不规范及医师签章缺项，有2张处方同时存在诊断不规范及用法用量不适宜。临床药师介入管理后，门诊麻醉处方的患者与代办人的信息填写更加完整，麻醉药品的用法用量更加合理；
而医师在诊断书写、麻醉药品的遴选以及处方后记部分的签章等各种不合理现象均得到一定程度的改善（表3）。
我院急诊麻醉处2019年共有511张不合理处方，其中有19张处方同时存在诊断不规范及医师签章缺项，有31张处方同时存在诊断不规范及用法用量不适宜；
2020年共有162张不合理处方，其中有3张处方同时存在诊断不规范及医师签章缺项，有2张处方同时存在诊断不规范及用法用量不适宜。临床药师介入后，急诊麻醉处方上的患者与代办人的信息填写更加规范，麻醉药品的联合用药与用法用量上的不适宜也得到一定程度的改善，但医师在麻醉药品处方的诊断书写、药品的遴选以及签章的规范性上仍存在不合理现象，临床药师介入管理的效果并不明显（表4）。
3 讨论
3.1 DUI较高的原因
芬太尼透皮贴剂为外用制剂，避免了肝脏首过效应，生物利用度更高，且只须每72 h使用1次，镇痛效果显著，患者的依从性较好。终末期癌症患者的脏器功能大多不佳，贴剂的使用有效降低了这类患者的肝肾代谢负担，故对于癌症中晚期阿片类药物已经耐受的患者，我院临床医师更倾向于使用芬太尼透皮贴剂来减轻患者的痛苦，所以此类麻醉药品的使用频度一直居高不下。
盐酸羟考酮缓释片的镇痛效果是吗啡的1.5～2倍，没有封顶效应，同时此制剂采用了控释技术，起效快，可以弥补吗啡缓释片起效慢的不足[2]。癌症终末期的病患大多数都有一定程度的抑郁、焦虑，这也会导致止痛作用达不到预期，而羟考酮对缓解抑郁、焦虑状态、改善睡眠和止咳都有作用，正是这些优势促使其深受我院临床癌痛治疗医师的青睐。有研究表明，羟考酮缓释片可作为治疗恶性肿瘤癌性疼痛的主要药物[3]，故其在我院较高的利用率符合相关的指南与建议。
值得注意的是，虽然在药师介入管理后我院门急诊DUI>1.0的麻醉药品在用量上未有明显降低，但2019年麻醉药品DUI>1.0的主要原因是医师频繁增加麻醉药品的给药次数，而2020年则是通过加大用药剂量来抑制疼痛。这是由于来我院就诊并使用麻醉药品的多为高龄、中晚期的癌症患者，常用剂量对其已经失效，加上临床医师不太重视阿片类+非阿片类+辅助用药的联合治疗方法[4]，习惯单一用药，往往会选择增加药品的给药频次或是加大用药剂量，这都会导致麻醉药品的DUI较高。因此，适当地联合非甾体抗炎药以及镇静、抗惊厥、抗焦虑等辅助性镇痛药物，不仅可以提高镇痛效果，还可减少阿片类药物的用量。这提示临床药师在今后麻醉药品的管理中，应加强联合用药镇痛治疗知识的培训与宣教，加强监管，杜绝滥用。
3.2 处方前记、后记不规范
处方前记不规范的主要是诊断不规范和信息填写不完整。临床诊断多数只写癌症或疾病的名称，并未注明是镇痛治疗。诊断都是患者首次就诊时的原因，后续开具处方时便会由系统自动生成，而医师在开具麻醉药品时并未及时更新便会导致处方前记不规范。为此，临床药师与信息科协作将电脑系统进行升级，当医师开具麻醉药品时，系统会自动弹出患者及代办人信息待填的提示框，提醒医师仔细填写。信息化管理后，因信息填寫不完整而导致的处方不合格率大幅降低，改善效果显著。
处方后记不规范还存在医师签章缺项或签名与在药剂科的留样不一致现象，这提示药师在后期的处方管理中既要抓麻醉处方开具内容的质量，也要保证处方的规范开具，不合理处方及时退回并与医师沟通，督促其修改及完善处方。
麻醉药品注射液的使用常会有余液要处理，没有整支使用的麻醉处方须敲余液弃置章，进行余液处理的操作人、证明人需要双签名。本次调查发现存在操作人与证明人为同一人而并非双签名的情况，不符合我院麻醉药品余液弃置的管理规定。由此可见，药师还须加强监管力度，对余液弃置操作区加装监控，杜绝麻醉药品的流弊。
3.3 药品遴选不适宜
已经明确病因的疼痛应针对病因采取有效的临床治疗，如此更加安全有效。神经痛及糖尿病周围神经病变导致的疼痛[5-6]的一线治疗药物是钙通道调节剂、三环类抗抑郁药，盐酸羟考酮缓释片对神经病理性的疼痛要优于其他阿片类药物，而在本次调查发现存在选用芬太尼透皮贴剂治疗此类疼痛，即为药品遴选不适宜。此外，羟考酮也具有一定的抗抑郁、抗焦虑作用，所以选其治疗伴有焦虑状态的癌痛患者效果更好。
骨质疏松引起的骨痛宜选用双磷酸盐和非甾体抗炎药，而不宜直接选用麻醉药品镇痛。褥疮的发生主要是由于持续性的压迫而致全层皮肤组织缺血坏死，临床主要采用器具、物理康复以及营养支持治疗[7]，昆虫咬伤而致的疼痛远没有达到使用麻醉药品的指征，这些均属于不合理用药，建议药师应在后期管理中给予重视。
3.4 存在用药禁忌和超说明书用药现象
本次调查发现4例禁忌用药，其中2例为使用盐酸吗啡注射液治疗临盆产妇的术中疼痛，另2例为使用盐酸吗啡注射液治疗胰腺炎、胆囊炎引起的急性腹痛。吗啡可通过胎盘屏障到达胎儿体内，少量也可经乳汁排出，同时也会对抗催产素对子宫的兴奋作用而延长产程，禁用于临盆产妇。同时，吗啡也会引起奥狄氏括约肌收缩和痉挛，导致胰液排泄不畅，加重胰腺炎、胆囊炎的病情，所以不能单独用于内脏绞痛，而应与阿托品联用，单独使用反而会使疼痛加剧。
3.5 用法不适宜
盐酸吗啡注射液应采用皮下或静脉注射的方式。根据其药代动力学特点，肌肉注射与皮下注射的达峰时间、释药速率及镇痛效应持续时间相近，但皮下注射局部刺激小，操作更简单，对肌肉丛神经的损伤更小，故不建议肌肉注射[8]。
綜上所述，临床药师介入麻醉药品管理后，我院麻醉药品的合理使用有所改善，但在麻醉药品的遴选和用法用量上仍存在不足，后期应加强相关知识的培训与宣教，及时更新并传达麻醉药品临床应用的相关规范和指南信息，做到临床人员应知、必知、都知；
阐述滥用、不合理使用麻醉药品的不良后果并权责到人；
明确麻醉处方管理规范以及合理使用麻醉药品的意义，促进麻醉药品的规范使用。
参考文献
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