孟河名医贺季衡从肾虚肝旺论治疾病浅析*
时间：2023-02-12 19:35:08 来源：千叶帆 本文已影响人
夏宁俊，章永红，田永立，贺玥，王国方
1.丹阳市中医院，江苏 丹阳 212300；
2.南京中医药大学，江苏 南京 210046；
3.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029
贺季衡，名钧，字寄痕，清末民初丹阳名医，青年时受业于孟河名医马培之门下，凡六载学成归里，尽得马氏真传，悬壶丹阳城内，开创了孟河医派支流——丹阳贺派。贺季衡医术精湛，博采众方，多有良效，屡起沉疴，求医者络绎不绝，求学者纷至沓来，门人有张泽生、颜亦鲁等大家。其治学严谨，以“学无止境，医学精微深奥，非浅者所易窥”“医学微奥，系人生死，不可不慎”勉励后学，晚年著《指禅医案》手稿，记载其毕生诊治的疑难危证，后因战争爆发未能付印，经后世整理才得以出版[1]。笔者近期系统研读该医案，发现其论治头痛、不寐、咳嗽、痛证等病证时常肝肾同治，从肾虚肝旺入手，取得良好疗效，浅析如下。
肝肾同治基于肝肾同源，这一理论最早起源于《黄帝内经》，其认为肝与肾的关系有三方面，一者为五行相生，“肾生骨髓，髓生肝”(《 素问·阴阳应象大论》)；
次者为经脉联系，“足少阴肾脉……其直者，从肾上贯肝膈”(《灵枢·经脉》)；
再者为病情传变，“血枯，此得之年少时，有所大脱血，若醉入房中，气竭肝伤，故月事衰少不来也”(《素问·腹中论》)，指出血枯由脱血伤肝，肝病及肾所致，或由耗精伤肾，肾病及肝而成。肝肾同源理论在汉唐金元时期得到发展，如汉代华佗以肝肾同治之法治疗“筋痹”(《中藏经·论筋痹》)[2]。张仲景认为，肝肾损伤，精血不能充养筋骨是历节病的重要病机。宋代赵佶《圣济总录》提出了木水相生，肝肾互用的理论，“肾开窍于耳，肝开窍于目，肾肝二脏，水木之相生也。”[3]钱乙在《小儿药证直诀》中提出了补肾泻肝治法，如“目上视，手足动摇……此肝旺，当补肾治肝也，补肾，地黄丸，治肝，泻青丸主之。”[4]至金元时期，李东垣在《内外伤辨惑论》中首次提出“肝肾同治”“自古肾肝之病同一治，以其递相维持也。”[5]朱丹溪则提出肝肾之间封藏与疏泄的关系，“主闭藏者，肾也，司疏泄者，肝也。”[6]至明清时期，肝肾同源的理论得以真正形成并不断发展，明代李中梓在《医宗必读·乙癸同源论》中解释了“乙癸同源”和“肾肝同治”“盖火分君相，君火者，居于上而主静，相火者，居乎下而主动……愈知乙癸同源之义矣。”[7]这是肝肾同源理论形成的标志。至清代张璐《张氏医通》则明确阐述了肝肾精血同源的密切关系，“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而为清血”[8]。
综上可知，肝、肾关系在五行上，表现为母子相生；
在物质基础上，概括为精血同源；
在基本功能上，表现为藏泄互用；
在经络分布上，两者相互联系。
根据肝、肾的物质基础和基本功能，肾常见的病机有肾精亏虚、肾气亏虚、肾阴不足、肾阳不足、肾不藏精等，肝常见的病机有肝血亏虚、肝气郁滞、肝火上炎、肝风内动、肝阳上亢等，均可归纳为肾不藏精与肝失疏泄，即肾虚肝旺[9]。肾所藏之精是维持生命活动必不可少的物质，尤其是生殖之精，是构成胚胎发育的原始物质，一旦损耗，不易培补，随着年龄增长，肾中精气逐渐衰减，加之各种病因如先天不足、久病劳损、房劳过度等均易导致肾精损伤。基于肾易虚、多虚的特性，《医学正传》指出：“肾为真水，有补而无泻。”[10]肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，其主疏泄，调节情志，以气为用，气机调畅，则情志舒畅，若情志拂郁，首先影响肝之疏泄，引起肝气郁滞，若肝郁日久不散，郁而化火，出现肝火上炎等病变。肝体阴而用阳，体阴和用阳相辅相成，互依互制，藏血为疏泄的物质基础，疏泄是藏血的功能表现。肝血充足，制约肝疏泄太过，如果血生成不足或异常出血导致肝血不足，不能制约肝之用，疏泄不及或太过，极易出现肝气郁滞、肝风内动、甚至肝火内生，诚如王旭高所论：“肝气、肝风、肝火三者同出而异名。”[11]《医学正传》载：“肝有相火，有泻而无补”[10]。
肝、肾的病理关系有母病及子和子病及母。如肾阴不足，水不涵木，不能滋养肝阴，肝阳失于制约，肝气、肝阳相对亢盛，内生肝风、肝火，此为母病及子，肾虚致肝旺。若肝之疏泄太过，肝阳偏亢，肝风内动，肝火上炎，耗伤肝肾之阴，导致肝肾阴虚，此为子病及母，肝旺致肾虚。临床上肾虚与肝旺常合而为病，子病及母与母病及子并见，总以肾虚为本，肝旺为标。国医大师周仲瑛教授也认为，肾虚肝旺是对肝肾同病时肝肾阴阳失衡状态的高度概括，揭示了在肾阴虚、肾阳虚或肝肾阴虚、肝肾阳虚的同时，伴有肝气郁结、肝阳上亢、肝风内动或肝火上炎的复合病机[12]。
3.1 头痛头痛在《指禅医案》中主要见于肝阳门、头风门和诸痛门，性质有眩痛、胀痛、掣痛等，部位有巅顶、两侧、额部等。部分头痛病机为肾虚肝旺，贺季衡言：“肾阴亏于下，肝阳浮于上”“水不涵木，肝家气火化为风阳，盘旋于上”“水不涵木，虚阳不藏，暴升无制”等，病机特点突出“上”和“升”。肾虚以阴虚为主，肾阴亏虚，不能濡养肝脏，血虚无以荣肝，肝阳上亢，扰动清阳，发为头痛，因此肝旺多以肝阳上亢为主，部分病例伴有“肝家气火上升”，此为肝之气、阳、火皆亢，部分病例合并痰浊上扰清阳，或为“阳明宿痰”，或为“木火灼液为痰”，不论具体病机变化，贺季衡认为，“当从下虚上实例立法”。头痛之外，肾虚肝旺可引起其他多种症状，如肾精亏虚，固藏失职，可见滑泻不止，劳则尤甚；
肝血亏虚，肢体失养，可见四肢麻痹，酸麻作痛；
肝阳上亢，横逆犯胃，常伴呕吐吞酸，腹胀嗳气等。
治疗上，贺季衡遵王太仆“上病取下”原则，提出“滋水为抑木之本，育阴为潜阳之源。”因肝阳上亢为标为急，贺季衡提出“柔降为先”“潜虚阳为先”的治则，根据肝旺程度，分柔肝、疏肝、降肝、清肝、镇肝等。肝阳上亢，必有肝之阴血不足，故以白芍、当归、阿胶等柔肝养血；
七情内伤，肝气郁滞，尚未化火升阳，以白蒺藜、川芎、佛手等疏肝解郁；
肝阳暴升，上扰清窍，以旋覆花、代赭石、石决明等降肝潜阳；
肝火内生，肝热内扰，以杭菊花、赤芍、焦山栀等清肝泻火；
若肝阳上亢之势显著，常用灵磁石、煅牡蛎、煅龙骨等矿石类药物镇肝降逆，此类药物质重性降，擅下潜上逆之阳。肾阴亏虚为病机之本，贺季衡遵“虚者补之，损者益之”原则，采用滋补肾阴之法，常用药物如料豆衣、熟地黄、山茱萸、黑芝麻、枸杞子等，多与盐水同炒，以加强入肾经之力。基于肝肾之阴不易培补的特点，贺季衡在多例医案中均附“速效难图”“收效不易”“剔根不易”等记录，同时用杞菊地黄丸、磁朱丸等丸剂和其他散剂、膏剂缓缓调治，便于患者长期服用。药物之外，贺季衡同样注重心理调摄，告知患者“当静心调摄，俾阴平阳秘，精神乃治”。
3.2 不寐不寐在《指禅医案》中主要见于不寐门和虚里跳动门，有“间或不寐”“夜寐不实”“彻夜不寐”等，常伴“多梦纷纭”“多噩梦”等多梦症状。不寐虽为心系疾病，但贺季衡常从肾虚肝旺论治，肾阴亏虚，心失所养，心肾不交，肝失所涵，心火肝阳扰动心神，阴阳出入失常，阳入阴则寐，阴入阳则寤，阴阳失调，则寐寤失调，病机特点为肝肾阳虚，扰动心神，心肾无以交通，阴不敛阳，阴与阳违[13]。贺季衡概括其病机为：“血虚肝旺，气火上升，心肾无以交通所致”“水亏于下，火浮于上，火水不交，阴与阳违”“心肾之阴为烦劳所伤，水不泽木，心火肝阳熊熊无制”“肾水久亏于下，心火肝阳交亢于上，水不济火，阴阳遂乏交通之机也。”患者常伴心烦意乱，虚里跳动，怔忡心悸等其他心神受扰之证，虚里跳动为自觉心前区跳动症状，相当于现代医学之心律失常、心脏神经症等，《指禅医案》专设“虚里跳动门”论之，其病机亦多为肾虚肝旺。
治疗上贺季衡认为应“益其虚而制其实”，通过滋水、柔肝、抑木、降火等治法“奠安神志”。治肾主要以滋补肾水为主，药用生地黄、料豆衣、沙苑子、女贞子等，亦多用盐水伴炒，肾水充足，水火交融，虚火方能自灭。治肝主要从养肝、疏肝和清肝着手，养肝用白芍、当归、阿胶等，疏肝用白蒺藜、郁金、夜合花等，清肝主要用杭菊花、焦山栀、龙胆草等，肝血得充，肝气得畅，肝火得清，气火自平，邪气得祛，夜寐可安。因不寐病位在心，故贺季衡亦重视对心的论治，常用清心安神、养心安神、重镇安神等法施治，肾阴亏虚，心肾不交，心火上炎，常以牡丹皮、黄连、灯芯草等清泻心火；
虚火内扰，心阴耗损，心神被扰，常以茯神、夜交藤、酸枣仁等养心安神；
肝火上炎，母病及子，侵犯心神，常加煅龙骨、煅牡蛎、生铁落等重镇安神。诸法均可使心神得安，夜寐转实。药物之外，贺季衡在医案后常有“速效难图”“当缓缓调治”“难收速效”等记载，告知患者需要耐心服药，缓缓调治，同时强调“药外更宜排遣一切也。”重视情志调摄和心理疏导。贺季衡常用王荆公妙香散、宁神丸、天王补心丹等丸散剂与汤剂配合使用，以增加疗效。
3.3 咳嗽咳嗽在《指禅医案》中主要见于咳嗽门、血症门和虚损门。肺主气司呼吸，主宣发肃降，咳嗽既可由肺脏本身疾患引起，又可因他邪犯肺引起。《素问·咳论》言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”肝肾病变，延及肺脏，亦能致咳，此类咳嗽在《指禅医案》中常见，病机为肾虚肝旺。贺季衡言：“肾阴复损，肝阳偏旺，木火灼金”“肾虚肺燥，肝阳上升”“水亏于下，火浮于上，水火不能既济，水愈亏而木愈旺。”肾阴亏虚，不能制约肝阳，木火刑金，灼液为痰，痰阻肺络，肺失肃降，可见咳嗽咳痰，痰中带血，甚则咯血；
肾主纳气，辅助肺司呼吸，如《类证治裁》言：“肺为气之主，肾为气之根。”[14]肾气亏虚，摄纳无权，可见咳嗽伴气喘，遇劳即发；
肾阴亏虚，子病及母，金水不能相生，肺阴渐亏，肺失宣降，可见干咳无痰或少痰。因此，肾虚肝旺常合并肝火犯肺、肾不纳气、肺阴亏虚等证。
治疗上贺季衡主张“滋水清金，以抑肝木”“当滋其下，而润其上”，强调肝肾肺同治。治肾同样以滋补肾阴为主，贺季衡称之为“灌根滋苗法”，肾不纳气者，加沉香、蛤壳、冬虫夏草等纳气平喘。治肝主要以清肝平肝为主，肝火犯肺，肺叶受损，络伤血溢者，加茜根炭、生地炭、仙鹤草等凉血止血。治肺以润肺和清肺为主，肺阴亏虚为主者采用川贝母、南北沙参、百药煎等滋阴润肺，百药煎是由五倍子、茶叶等发酵而成的块状物，具有润肺化痰功效[15]。肺热内生者用枇杷叶、木蝴蝶、桑叶等清解肺热。病案中贺季衡常有“最防失音之害”“延有入怯之虑”“久延非宜”等关于病情预后的论述。汤剂之外，贺季衡常以泡茶方、丸药、膏方等便于服用的剂型长期调治，如以西洋参、麦冬、五味子、桔梗泡茶清肺养阴；
以生诃子肉、核桃肉、五味子、麦冬、桔梗研取细末，加鸡子清调糊为丸润肺止咳；
用琼玉育，二冬膏滋阴润肺，八仙长寿丸补益肾精。
3.4 痛证《指禅医案》诸痛门记载了多例痛证病案，其中脘痛、胁痛、四肢痛等部分病案病机为肾虚肝旺。如贺季衡概括脘痛病机为：“水亏木旺，中虚气滞，时常脘痛”“血虚肝旺，痰水久阻于胃，降化失常”等。肾阴亏虚，肝血不足，胃失濡养，不荣则痛；
肾虚肝旺，木强克土，脾虚失运，生痰化湿，阻于中焦，不通则痛，均可发为脘痛。肾虚肝旺所致胁痛，贺季衡认为其病机为：“水不泽木，肝家气火上升”“肝肾两亏，虚逆之气横窜于络”等。胁下为肝之居所，肾虚不能制肝，肝家气火内生，犯其居所，引起胁痛。肝主情志，故该医案记载：“劳动则痛甚”“遇烦劳则甚”。四肢痛表现多样，在该医案中有臂痛、腿痛、四末痛等，贺季衡认为其病机为：“心肾之阴为烦劳所耗，肝阳痰热自旺，着于脉络”“心肾之阴不足，木火有余，非寒湿入络可比”等。肝火横逆，侵及肢体局部，则为上肢或下肢的局部疼痛，若肝火肆虐，乘虚袭络，可为遍体窜痛。
尽管有多种表现的痛证，贺季衡紧扣肾虚肝旺的基本病机，以滋水涵木，滋肾平肝为主要治则。滋肾同样以料豆衣、枸杞子、沙苑子、生地黄等同盐水拌炒。治肝根据肝气、肝火、肝阳之异，分别施治，但常多种治法合用，如清降疏泄法，以郁金清肝，旋覆花、煅瓦楞子降肝，川楝子疏肝，白芍、木瓜柔肝，使困肝之邪一并祛除。在滋水涵木的基础上，针对不同部位痛证，分别伍用不同治则。脘痛病属中焦，与脾胃密切相关，古有“治胃病不理气非其治也”之说。贺季衡亦十分重视理气，提出“润养疏泄合法治之”“和胃柔肝，调和荣血”“疏肝抑木，调畅气机”等法，以白蒺藜、香附、白芍等疏肝柔肝，以陈皮、橘皮、佛手花、木香等理气和胃，肝得疏解，气得顺畅，脘痛自止。痰湿中阻者加姜半夏、茯苓、枳实祛痰除湿。针对四肢痛，因经络从四肢而行全身，肝之余火若侵及四肢经络，极易造成络脉壅塞，不通则痛，贺季衡注重通络治疗，常用秦艽、威灵仙、海风藤、桑枝、丝瓜络、海桐皮等祛风通络。
贺季衡临证明辨脏腑，紧扣病机，治疗头痛重视肝阳上亢，治疗不寐重视肝火扰神，治疗咳嗽强调肝火犯肺，治疗痛证强调肝火入络，在滋肾平肝的基础上，配合其他治法，常可取得较好疗效。对肾虚肝旺引起的相关慢性疾病，贺季衡对预后的准确判断以及对丸剂、散剂、膏剂的灵活运用，均有丰富的经验。
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