基于人文关怀理念的护理干预在肺癌根治术后早期疼痛管理中的应用效果
时间：2023-02-13 11:20:08 来源：千叶帆 本文已影响人
冯苑苓，梁翠琼
佛山市第一人民医院胸外科，广东 佛山 528000
胸腔镜下肺癌根治术具有创伤小、失血少、术后恢复快、住院时间短等优势，是肺癌重要的微创治疗方式［1］。但由于晚期肺癌伴有远端转移，手术创伤大、应激反应强，术后疼痛剧烈。剧烈疼痛可引发患者免疫功能下降，血液循环中炎症因子水平上升，增加术后感染风险；
术后疼痛还可导致患者治疗及护理配合依从性下降，不利于术后恢复，因此，肺癌根治术早期需实施有效的镇痛管理［2-3］。肺癌根治术后早期镇痛多采用静脉镇痛，该方式可有效缓解疼痛状况，但长期大剂量的镇痛药应用后，将引起神经系统不良反应、消化道不良反应等，还易引发药物成瘾，影响术后恢复［4］。人文关怀是指在护理实践中，从人道主义精神对患者生命健康、人格尊严、权利及需求的关怀照顾，满足患者躯体健康与精神健康的需求［5］。为提升佛山市第一人民医院胸外科术后患者镇痛管理质量，本科室在原有的微量泵镇痛管理基础上融入了人文关怀理念，在镇痛管理上获得了满意效果，现将结果报告如下。
1.1 一般资料
将2019年1—8月佛山市第一人民医院胸外科收治的45例行胸腔镜下肺癌根治术的患者设为对照组，将2019年9月—2020年4月佛山市第一人民医院胸外科收治的42例行胸腔镜下肺癌根治术的患者设为研究组。对照组中男26例，女19例；
年龄36～79岁，平均年龄（56.95±8.64）岁；
TNM分期［6］为I期19例，II期12例，III期14例；
美国麻醉医师协会麻醉风险分级（ASA）［7］为I级16例，II级20例，III级9例；
身体质量指数（BMI） 17.55～28.42 kg/m2，平均BMI（25.35±3.09）kg/m2；
文化程度为初中及以下16例，高中及中专19例，大专及以上10例。研究组中男26例，女16例；
年龄32～75岁，平均年龄（56.35±8.92）岁；
TNM分期为I期20例，II期10例，III期12例；
ASA分级为I级15例，II级17例，III级10例；
BMI 17.13～27.38 kg/m2，平均BMI（25.09±3.13）kg/m2；
文化程度为初中及以下13例，高中及中专15例，大专及以上14例。纳入标准：（1）均经手术病理学证实为肺癌。（2）年龄≥18周岁。（3）术式均为胸腔镜下肺癌根治术。（4）听力、理解、语言功能正常。（5）认知功能正常，简易精神智力量表（MMSE）评分［8］≥25分。排除标准：（1）伴心力衰竭、心源性休克等严重并发症。（2）合并其他恶性肿瘤或血液系统肿瘤。（3）严重心、肝、肾脏器官功能病变。（4）术后严重并发症，如血管残端瘘、心功能障碍、胸腔内神经损伤、胸膜残腔等。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经样本医院医学伦理委员会审核批准。
1.2 方法
对照组术后疼痛管理采用微量泵泵入镇痛药，执行目标导向镇痛管理。（1）镇痛目标。术后6 h内以疼痛数值模拟评分（NRS）［9］0～3分为镇痛目标；
6 h后NRS评分为1～4分，护士白天每4 h、夜间8 h评估1次疼痛程度，依据镇痛目标调整微量泵泵注速率。（2）镇痛方法。采用枸橼酸芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字号H42022076，规格2 mL∶0.1 mg）2 mL联合盐酸右美托咪定注射液（江苏恒瑞医药有限公司生产，规格：2 mL∶200μg）2 mL与生理盐水配置成100 mL混合溶液，实施自控静脉镇痛（PCIA），单次负荷剂量为2 mL/次，背景剂量为2 mL/h，锁定时间15 min，术后镇痛时间持续24 h或患者NRS评分＜3分，停止镇痛，期间可根据患者疼痛程度与持续时间追加镇痛药物。
研究组镇痛目标及镇痛方法与对照组一致，在对照组基础上给予基于人文关怀的护理干预。（1）心理关怀。患者是具有丰富情感的生命个体，部分患者由于肺癌的体征，如局限性哮鸣音、声音嘶哑、上腔静脉综合征、Horner综合征、肩臂疼痛、膈神经麻痹、吞咽困难导致明显负面情绪；
术后在手术应激反应、疼痛刺激下，加重负面情绪，出现紧张、焦虑、抑郁、恐惧、躯体化、人际关系敏感等。护士从患者角度出发，换位思考，首先积极倾听患者主诉，了解其负面情绪表现、原因，逐一的给予开导，缓解其负面情绪；
其次让患者家属及朋友一起参与进来，利用亲情友情关心、关爱患者，让患者感觉到亲友对其回归家庭、回归生活的热切期盼；
最后护士利用自己的专业知识，告知患者术后保持良好的心理状况，对于提升治疗及护理配合依从性，预防并发症，加速康复进程的重要作用，激发患者内心积极向上的信念，缓解负面情绪。（2）疼痛关怀。部分伴恐惧、焦虑、悲伤、失望等负面情绪的患者，对疼痛耐受阈值下降，术后可出现过度害怕疼痛；
部分伴勇敢、忍耐精神的患者认为术后疼痛是可以忍受的，而且坚持认为止痛药带来的弊端大于收益。针对前者，护士首先向患者强调过度的害怕疼痛，可导致止痛药依赖性，并由此引发病情掩盖，不利于病情观察、正常生理功能的恢复；
其次向患者说明，过度的应用镇痛药物可能带来诸多的问题，如触觉丧失、呼吸抑制、血流动力学不稳、谵妄、认知功能损伤及血栓性静脉炎、压力性损伤等风险，引起住院时间延长，照料者负担加重；
最后积极的鼓励患者正视术后疼痛，说明疼痛是每位手术患者所面临的问题，通过保持良好的心理状况，积极的面对疼痛，妥当的镇痛管理及人体生理机能修复机制，患者所面临的疼痛均可在短时间内获得明显缓解。针对后者，主管护士首先对其现阶段的认知表示理解，后重点向患者说明，术后合理的镇痛对于缓解疼痛、提升后续治疗及护理配合依从性、降低炎症反应、改善精神状况、预防非计划拔管、预防肢体躁动、提升睡眠质量的益处，让患者对术后合理镇痛形成正确的认识，意识到良好的镇痛管理利大于弊。（3）活动关怀。麻醉消退后，积极鼓励患者早期活动，如四肢关节伸展、屈曲运动、踝泵运动、握力器训练、Both握手训练、床上坐起、床边站立、呼吸功能训练等。主管护士指导患者肢体训练的同时，及时的给予鼓励及开导，用坚定的眼神及笃定的语气，反复的向患者传递战胜疾病及配合锻炼的勇气与力量，提升患者术后早期活动依从性。（4）睡眠关怀。肺癌根治术手术范围大，术中失血多，加之术中牵拉操作、体液丢失影响，术后疼痛持续时间长，引发患者睡眠障碍，睡眠障碍可导致患者免疫力下降、精神行为异常。术后加强患者睡眠质量管理，除了维持病房干净、整洁、舒适的环境外，首先加强病房噪音管理，设置休息时间为午间1：00 pm—2：30 pm，夜间10：00 pm—7：00 am，该时间段内保持适宜的睡眠光线，保持病房安静，除了必要的评估及治疗外，尽可能避免打扰患者休息。其次，指导患者利用舒适枕头、睡眠眼罩提升睡眠质量；
最后伴有入睡困难的患者，可采用耳机聆听轻音乐、美好回忆法、自我催眠及肢体想象放松等方式提升睡眠质量。（5）其他。护士在床边严禁讨论任何与患者相关的坏消息，如病理诊断癌细胞远端转移或扩散、化验指标恶化、并发症、基础疾病导致治疗及管理困难等。护士严禁在任何场合谈论关于患者住院期间不当的表现，或带有嘲讽的方式模仿患者肢体动作、语言及神态。护士在患者床旁严禁讨论不确定性的治疗、护理等决策，以免相关决策调整后引起患者或家属对医疗及护理管理水平的怀疑，降低对护理人员的信任度。严禁讨论住院相关费用，尤其是家庭经济状况不好的患者，避免其对住院费用的担忧诱发或加重家庭负疚感，加重负面情绪。与患者日常沟通中，多采用礼貌性用语，与患者交流中，注意语气、语速、眼神及表情，让患者时刻感受到来自护士的尊重、关心、关爱、关怀，从生理—心理—社会层面上全方位提升对患者的人文关怀水平。
1.3 观察指标
（1）比较两组患者术后微量泵泵注镇痛药物应用剂量及持续时间。（2）镇痛药物相关不良反应。记录术后经静脉患者自控镇痛（PCIA）应用时间段内的药物相关不良反应发生率，如神经系统不良反应（谵妄、头晕、头痛、视觉模糊）、消化道不良反应（恶心呕吐、饱胀感）、皮肤瘙痒、面部潮红。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者术后微量泵泵注镇痛药物应用剂量及持续时间
研究组枸橼酸芬太尼、盐酸右美托咪定应用剂量低于对照组，研究组镇痛药泵注时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组患者术后微量泵泵注镇痛药物应用剂量及持续时间(±s)
组别对照组（n=45）研究组（n=42）t值P值枸橼酸芬太尼（mg）0.36±0.12 0.29±0.09 3.365＜0.01盐酸右美托咪定（mg）0.72±0.25 0.58±0.19 3.199＜0.01镇痛药泵注时间（h）32.60±9.85 26.19±7.64 3.663＜0.01
2.2 两组患者术后镇痛药物相关不良反应发生情况
研究组术后镇痛药物相关不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 两组患者术后镇痛药物相关不良反应发生情况 例（%）
疼痛是一种复杂的生理心理活动，是除体温、脉搏、呼吸及血压之后的第五大生命体征。调查［10］发现，经历手术的患者中约12.0%的患者对术后疼痛感到担忧。术后疼痛可诱发或加重患者紧张、担忧、焦虑、抑郁等负面情绪，延误术后康复进程，影响治疗及护理的依从性，导致术后康复时间及住院时间显著延长。持续性微量泵泵入镇痛镇静药物是大手术、ICU患者的重要疼痛管理方式，但长时间泵入无法避免引发药物蓄积、药物成瘾及过度镇痛等问题。调查［11-12］发现，外科大手术后约20.0%～25.0%的患者存在不同程度的镇痛药物依赖性。过量的镇痛药物应用虽可缓解暂时疼痛，但可能掩盖术后并发症，影响医师对并发症的判断而贻误病情；
还可引发呼吸抑制、触觉丧失、谵妄、认知功能损伤、血流动力学不稳、胃肠黏膜损害、植物神经系统损害、内分泌系统紊乱等风险，加重患者疾病负担，影响康复进程。欧洲麻醉学会和欧洲麻醉委员会关于成人手术镇静镇痛指南强调，以最小的药物剂量提供有效的镇痛效果，以尽可能的减少大剂量镇痛药物引发的后遗症［13］。
随着医疗模式向生理—心理—社会转变，外科术后疼痛管理已经不单纯的强调消除疾病疼痛的生理需要，而是向生命的更高层次的安全、归属及尊重需求过渡。传统的肺癌根治术后疼痛管理，不区分疼痛原因、不了解患者现实需要，且缺乏对镇痛药应用后药物蓄积、药物成瘾的关注，仅在医嘱传达或患者提出疼痛后，开展被动式的镇痛管理，该模式下忽视了将患者作为一个完整的生命体，而是将患者作为疼痛管理对象机械执行镇痛医嘱，缺乏对患者疼痛管理心理上接受感、愉悦感、被尊重感的考虑，未能体现“以患者为中心、为患者谋福利”的南丁格尔护理精神。人文关怀理念融入肺癌根治术后早期疼痛管理的应用是指：利用各种方式提升患者的疼痛耐受阈值，激发疼痛管理潜能，将患者疼痛水平控制在合理范围，缓解术后疼痛不良体验，并降低止痛药带来的后遗症。周晓慧等［14］通过成立疼痛管理小组，在麻醉医师及骨科医师指导下，充分利用人文关怀理念，与患者家属充分协作，有效降低了骨科大手术后疼痛水平，减少了止痛药应用率，改善了睡眠质量。Vincent等［15］对急危重症患者开展了人文关怀理念实践，通过促进睡眠，动员家属、朋友给予关心、关怀，减少住院孤独感，提升患者住院期间舒适程度，有效减少了苯二氮卓类镇痛药物应用量，改善了患者负面情绪，缩短了住院时间。
本研究结果显示，研究组枸橼酸芬太尼、盐酸右美托咪定应用剂量低于对照组，研究组镇痛药泵注持续时间短于对照组，说明人文关怀理念融入肺癌根治术患者早期疼痛管理，可有效降低镇痛药物应用剂量，缩短镇痛药泵注持续时间。枸橼酸芬太尼及盐酸右美托咪定均为外科大手术后常见的镇痛药，药代动力学好，肝肾功能损伤小，小剂量短时间应用不良反应轻微，且在停药后可自行缓解。但长时间应用后，可引发药物蓄积，引起各种不良反应发生。谵妄是由于镇痛药物蓄积引发的意识功能紊乱，情绪波动、注意力下降、思维混乱、意识状态改变是谵妄的临床症状；
谵妄可导致肢体躁动、非计划拔管、擅自下床及轻度的精神异常，增加护理不良事件发生风险，不利于术后管理。本研究结果显示，研究组术后镇痛药物相关不良反应发生率低于对照组，提示基于人文关怀理念的护理干预在肺癌根治术后早期疼痛管理中应用，可降低镇痛药物相关不良反应发生率。
综上所述，基于人文关怀理念的护理干预在肺癌根治术患者术后早期疼痛管理中应用，可减少镇痛药物应用剂量，缩短镇痛药泵注时间，降低镇痛药物相关不良反应发生率。人文关怀理念改变了传统镇痛中患者被动接收的角色，强调关注患者需求、关心患者心理需求、尊重患者人格，为今后术后疼痛管理提供了新的思路。
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