大柴胡汤加味方联合手术治疗急性化脓性阑尾炎的回顾性分析

时间：2023-02-14 09:05:08 来源：千叶帆本文已影响人

周淑怡，黎颖娴，卢蔚起，赵先明

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；
2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

急性阑尾炎是普外科的常见病和多发病，也是最多见的急腹症。如果不及时给予干预治疗，有可能进展为坏疽性及穿孔性阑尾炎，且可并发腹膜炎、脓肿及内外瘘形成、化脓性门静脉炎等[1]。随着现代医学的发展，当保守治疗效果较差时，腹腔镜下阑尾切除术是治疗急性化脓性阑尾炎的最经济有效的方式。术后西医治疗大多采取敏感抗生素抗感染以及适当营养支持为主，但是由于药物本身及患者自身体质的差异，导致药物的不良反应较常见[2]，而在手术的基础上联合中医药治疗，能够有效促进患者术后胃肠功能恢复以及防止术后并发症的发生[3]。基于此，本研究采用回顾性分析方法，收集广州中医药大学第一附属医院胃肠甲状腺外科2020年6月至2021年6月收治的79例急性化脓性阑尾炎患者的临床资料，探讨大柴胡汤加味方联合手术治疗急性化脓性阑尾炎的临床效果，现将研究结果报道如下。

1.1 研究对象及分组

采用回顾性分析方法，收集2020年6月至2021年6月广州中医药大学第一附属医院胃肠甲状腺外科收治的79例急性化脓性阑尾炎患者作为研究对象。按照术后治疗方案不同将患者分为观察组42例和对照组37例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照人民卫生出版社出版的《外科学》[4]第8版中关于急性阑尾炎的诊断标准，并于术后病理诊断为急性化脓性阑尾炎。

1.2.2 中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]并结合赵先明教授临床经验，对腹腔镜下阑尾切除术后患者辨证为湿热瘀结型：患者术后体温＜38.5℃，除术口疼痛外无明显腹痛，无腹胀或有轻微腹胀，舌红或暗红，苔薄黄、黄腻或黄厚，脉弦滑、滑数或弦涩。

1.3 纳入标准

①符合上述急性化脓性阑尾炎诊断标准；
②中医证型为湿热瘀结型；
③年龄≥18岁；
④在本院行腹腔镜下阑尾切除术；
⑤临床资料完整的患者。

1.4 排除标准

①采取保守治疗的急性阑尾炎患者；
②阑尾坏疽穿孔或阑尾周围脓肿的患者；
③合并有恶性肿瘤的患者；
④其他急腹症如胃肠穿孔、宫外孕、肠梗阻、急性胆囊炎的患者；
⑤患有严重的心脑血管、肝、肾、造血系统疾病的患者；
⑥近6个月内曾行消化道手术治疗的患者；
⑦年龄＜18岁的患者；
⑧临床资料不完整，可能影响疗效判定的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组给予腹腔镜下阑尾切除术治疗。全身麻醉成功后患者取仰卧位，常规消毒铺巾后，脐上缘置入10 mm Trocar（套管针）作观察孔，置入腹腔镜探查，连接气腹针建立CO2气腹，压力控制为10～12 mmHg，麦氏点外侧2～3 cm置入5 mm Trocar作副操作孔，兰氏点置入12 mm Trocar作主操作孔。确定阑尾位置后分离阑尾系膜至根部，用Hamlock夹夹闭阑尾根部及远端，超声刀切除阑尾。置入标本袋自穿刺口取出，冲洗创面，用术愈冲75 mL浸泡手术创面3 min。检查无出血，吸出多余液体，放置引流管，释放气腹，缝合切口。术后肛门未排气前对患者采取禁食，予常规静脉营养支持，静脉滴注抗生素抗感染2～3 d，鼓励患者早期下床运动，肛门排气后予流质饮食并逐步过渡至半流质饮食。3 d后评价疗效。

1.5.2 观察组在对照组的基础上，自术后第1天开始给予大柴胡汤加味方口服治疗。大柴胡汤加味方的药物组成：北柴胡15 g，熟大黄15 g，麸炒枳实15 g，黄芩片10 g，法半夏15 g，白芍30 g，赤芍15 g，大枣15 g，生姜10 g，乌药15 g，大腹皮15 g，莱菔子5 g，火麻仁30 g。上述中药均由广州中医大学第一附属医院中药房提供，并由医院煎药房统一煎煮。每日1剂，煎取200 mL，分早晚2次服用。连续服用3 d后评价疗效。

1.6 观察指标

观察2组患者的手术时长、手术出血量、术后排气时间、腹腔引流管拔除时间、住院天数、体温、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（NEU%），以及术后有无切口感染、腹腔感染、肠粘连、肠梗阻、粪瘘、腹腔脓肿包块形成等并发症。

1.7 统计方法

应用SPSS 26.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；
计数资料用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 2组患者一般资料比较

观察组42例患者中，男25例，女17例；
年龄为18～78岁，平均年龄（39.55±13.34）岁。对照组37例患者中，男23例，女14例；
年龄为20～78岁，平均年龄（36.81±13.10）岁。2组患者均有转移性右下腹疼痛、局部腹肌紧张的症状，62例患者术前有不同程度的发热症状，3例患者术前有恶心欲呕症状。2组患者的性别、年龄、病情程度等方面资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者手术资料及术后并发症比较

表1结果显示：观察组的手术时间（61.07±13.98）min，手术出血量（5.05±1.71）mL，腹腔引流管留置率为47.62%（20/42）；
对照组手术时间（60.68±13.11）min，手术出血量（5.03±1.52）mL，腹腔引流管留置率为54.05%（20/37）。2组患者的手术时间、术中出血量、引流管留置情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。2组患者均无出现中转开腹情况，术后至出院时均未出现切口感染、腹腔感染、肠粘连、肠梗阻、粪瘘、腹腔脓肿包块形成等并发症。

2.32组患者治疗前后体温、WBC和NEU%比较

表2结果显示：治疗前，2组患者的体温、WBC和NEU%水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的体温、WBC、NEU%水平均较治疗前明显下降（P＜0.01），且观察组对体温和WBC、NEU%水平的下降作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 2组患者术后首次排气、首次进食半流质食物及住院时间比较

表3结果显示：观察组的术后首次排气时间、首次进食半流质食物时间以及术后住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组急性化脓性阑尾炎患者的手术资料比较Table 1 Comparison of surgicaldata between the two groups of acute suppurative appendicitis patients（±s）

组别观察组对照组例数/例42 37手术时间/min 61.07±13.98 60.68±13.11手术出血量/mL 5.05±1.71 5.03±1.52腹腔引流管留置率/[例（%）]20（47.62）20（54.05）

表2 2组急性化脓性阑尾炎患者治疗前后体温、白细胞计数（WBC）及中性粒细胞百分比（NEU%）比较Table 2 Comparison of body temperature，white blood cellcount and neutrophilpercentage between the two groups of acute suppurative appendicitis patients before and after treatment（±s）

①P＜0.01，与治疗前比较；
②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组t值P值例数/例42 37体温/℃治疗前37.61±0.51 37.56±0.46 0.475 0.636治疗后36.89±0.29①②37.00±0.29①1.805 0.075 WBC/（×109·L-1）治疗前11.41±0.88 11.50±1.05 0.395 0.694治疗后7.92±0.90①②8.30±0.69①2.099 0.039 NEU%/%治疗前82.59±3.76 82.63±3.17 0.057 0.955治疗后62.12±4.67①②64.59±5.51①2.165 0.034

表3 2组急性化脓性阑尾炎患者术后首次肛门排气、首次进食半流质食物及住院时间比较Table 3 Comparison of the time for first postoperative analexhaust，time for first postoperative intake of semi-liquid food and hospitalization time between the two groups of acute suppurative appendicitis patients（±s）

①P＜0.05，与对照组比较

组别治疗组对照组t值P值例数/例42 37术后首次肛门排气时间/h 23.02±3.98①24.70±3.23 2.041 0.045术后首次进食半流质食物时间/h 25.02±3.67①26.92±3.27 2.410 0.018术后住院时间/d 2.12±1.11①2.57±0.84 2.032 0.046

化脓性阑尾炎属于急性阑尾炎常见的类型之一，是在已有阑尾闭塞和细菌感染形成的单纯性阑尾炎的基础上，感染程度进一步加重，侵犯至全层阑尾壁，阑尾及周围有脓性渗出物，引起局限性腹膜炎的一系列症状，严重者可进展至阑尾穿孔、腹膜炎，诱发肠粘连、肠梗阻等并发症[6-7]。此类患者症状重、病情急、进展快，需要及时进行阑尾切除术治疗。腹腔镜手术较之传统开腹手术对人体机体的影响变小，但器械牵拉、全身麻醉、腹腔渗液、皮下气肿、穿刺孔出血等均可能导致腹胀腹痛、恶心欲呕、肛门排气排便延迟等症状[8]。从中医角度阐释，手术过程中受刀刃及器械的侵犯，可损伤人体正气，使脏腑功能紊乱，肝失疏泄，脾失运化，肺失宣肃，虽病灶阑尾已被切除，但湿热蕴结的病机犹蛰伏体内，加之手术致气滞血瘀，最终形成湿热瘀结证。刘津[9]的研究结果也显示，阑尾炎的术后辨证分型从高到低依次为湿热内蕴证、气滞血瘀证、气虚证。因此，针对腹腔镜阑尾切除术后湿热瘀结型患者，应以清热除湿、行气活血为主要治疗原则。

大柴胡汤加味方的原方出自《伤寒杂病论》，分析其药味作用，其中柴胡具有疏肝升阳作用，《名医别录》言其能：“除伤寒心下烦热，诸痰热结实，胸中邪逆，五藏间游气，大肠停积，水胀”；
柴胡与黄芩又可共同和解少阳、苦辛开泄，复常脏腑之气的升降出入；
熟大黄泻下力缓，功善泻火热余毒；
枳实化痰散痞、破气消积；
白芍缓急，乌药行气，共起止痛之效；
法半夏燥湿化痰；
大枣调理脾胃；
生姜温中止呕，大腹皮下气宽中，莱菔子和火麻仁消食通便。全方合用，共奏通腑泄热、利湿活血、通便止痛的功效。现代药理学研究[10-13]显示，柴胡、黄芩、大黄均具有显著的抗炎作用；
白芍能提高造血功能、调节免疫、抗炎镇痛，促进术后恢复；
赤芍能够降低血浆黏度及血栓形成风险；
生姜可促进消化液分泌以改善食欲并对胃肠蠕动有兴奋作用；
大黄亦可促进肠道蠕动，促进肛门排气排便。王飞[14]的研究也表明，大柴胡汤中药物对胃肠运动具有双向调节功能，能调控体温中枢，抑制多种病原微生物的生长和抗炎性渗出，对腹腔镜术后胃肠功能的恢复有良好效果。本研究的数据统计分析结果显示，观察组患者的术后肛门排气时间较对照组缩短，在降低体温以及控制炎症方面均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明大柴胡汤加味方联合腹腔镜手术治疗急性化脓性阑尾炎具有良好疗效，能促进术后患者胃肠功能恢复，预防术后感染等并发症，缩短患者术后排气和住院时间。

本研究存在的不足：①采用的是回顾性分析方法，病例的选择上未遵循随机原则，分组可能存在不均衡情况；
②对安全性评价未涉及肝肾毒性，不够全面客观；
③仅针对急性化脓性阑尾炎，对单纯性阑尾炎或是坏疽及穿孔性阑尾炎的疗效尚不清楚；
④客观评价指标较少；
⑤样本量较少，难以客观评价大柴胡汤加味方的疗效，需要日后开展多中心、前瞻性、大样本的随机对照试验加以证实；
⑥临床工作中，患者的症状多样，证候复杂，不能单纯以固定的方药针对每位患者进行治疗，需要合理辨证论治进行方药加减。

综上所述，大柴胡汤加味方联合腹腔镜手术治疗急性化脓性阑尾炎具有良好疗效，能促进术后患者胃肠功能恢复以及预防术后感染等并发症发生，缩短患者住院时间，且安全性较强，有利于患者术后康复，值得临床推广应用。

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