头针、腹针结合治疗气虚型卒中后疲劳疗效观察
时间：2023-02-14 21:25:04 来源：千叶帆 本文已影响人
陈良华，林 源，林万庆，陈旭军，陈瑛玲，章 芬，梁栋富
（福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）
卒中后疲劳（post stroke fatigue，PSF）是指发生脑卒中后存在的虚弱或疲劳感，患者常在脑力、体力活动后过早出现疲倦、乏力，且休息后不易改善，是卒中后常见的伴随症状［1］。据统计，至少有半数脑卒中患者存在疲劳症状，且难以适应，持续时间可长达2年以上，严重影响脑卒中患者的康复训练及功能恢复［2］，PSF在脑卒中患者中的发病率为23%～85%［3］。临床研究发现，PSF患者在中医辨证分型中以气虚型占比最多，疲劳程度与年龄关系密切［4］。本研究采用头针、腹针结合治疗气虚型PSF，取得较满意效果，现报告如下。
1.1 病例选择标准
1.1.1 西医诊断标准 符合中华医学会神经病学分会制定的《中国脑出血诊治指南（2019）》［5］中脑出血的诊断标准或符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［6］中缺血性脑卒中的诊断标准，并参照文献［7］中PSF的诊断标准。在过去的1个月中，脑卒中患者持续2周出现每天或几乎每天疲劳感。有精疲力尽或明显的疲劳及精力下降感，需要增加休息时间，其疲劳程度与最近的体力活动、脑力活动不成比例。有以下情形中的任意3种者：①睡眠或休息难以改变疲劳或使疲劳恢复至正常；
②仍有康复锻炼的需求但效率下降；
③自我感觉需要通过努力强化才能克服运动疲乏状态；
④由于主观上的疲劳，很难完成或维持日常生活；
⑤劳动后的疲劳不适感持续数小时以上；
⑥较以往更明显地关注自身疲劳的感觉。
1.1.2 中医辨证标准 符合《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》［8］中风病气虚证诊断标准：半身不遂，言语謇涩或不语，面色㿠白，气短乏力，自汗出，舌质暗淡，舌苔白腻或有齿痕，脉沉细。
1.1.3 纳入标准 ①符合上述诊断及辨证标准，病情稳定，发病2周以上，处于恢复期或后遗症期；
②年龄18～90岁；
③脑卒中专用生活质量量表（stroke-specific quality of life scale，SS-QOL）［9］精力影响评分≤9分，且疲劳严重程度量表（fatigue severity scale，FSS）［10］评分≥36分；
④ 意识清楚，一般情况良好，可以参与康复训练；
⑤自愿参与本项研究，并签署知情同意书。
1.1.4 排除标准 ①合并有严重器质性疾病及感染性疾病者；
②意识不清或存在认知、沟通障碍而无法进行评分者；
③既往曾进行头部手术，影响头针操作者；
④因甲状腺功能减退症导致疲劳者；
⑤合并有凝血障碍、地中海贫血、大细胞性贫血等血液疾病者；
⑥疾病终末期患者。
1.1.5 剔除及脱落标准 ①依从性差，无法严格遵循本研究方案者；
②自愿退出本项研究者。
1.2 一般资料 选取2019年3月—2020年6月于福建中医药大学附属人民医院针灸康复科住院的PSF患者96例，按入院先后顺序从1到96编号，从随机数字表中任意一个数字开始，往后读取96个随机数字，分别依次记录于上述96个编号之下，再将96个随机数字从小到大进行排序（数值相同的按先后顺序排列），规定前48位随机数字对应的编号及患者纳入头、腹针组，后48位纳入常规针刺组。将编号写在不透明的黄色信封表面，信封内藏着写有相对应的随机数字及组别的纸条。2组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。
表1 2组一般资料比较（）
表1 2组一般资料比较（）
组别常规针刺组头、腹针组例数48 48性别男35 33女13 15年龄/岁67.85±12.25 68.73±13.08
2.1 治疗方法2组均参照《中国脑出血诊治指南（2019）》［5］及《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［6］，根据病情、分期选择性给予营养脑神经、改善脑循环、抗血小板聚集、调脂稳斑、调节血糖血压、预防并发症等脑卒中基础药物治疗及其他疾病的对症治疗。在此基础上，由康复医师依据患者功能障碍情况及具体病情制定康复训练治疗计划，如运动治疗、关节松动训练、平衡功能训练、步态训练、作业治疗、吞咽功能训练、言语训练、神经肌肉电刺激、肌电生物反馈疗法和中频脉冲治疗等，每日训练1次，每周5次（周一—周五），共治疗2周。
2.1.1 常规针刺组 参照《针灸治疗学》［11］采用醒脑开窍针刺法，以醒脑开窍、疏经通络为治法，主穴取：水沟、内关（双）、极泉、尺泽、委中、三阴交（双）；
配穴取：气海、曲池、合谷、足三里、太冲。①水沟：向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，采用雀啄手法，以流泪或眼球湿润为度；
②内关：直刺0.5～1.0寸，行提插捻转泻法，双侧同时操作；
③极泉：针刺极泉下1～2寸心经循行线上，避开腋毛，直刺1.0～1.5寸，行提插泻法，以上肢抽动3次为度；
④尺泽：曲肘为内角120°，行提插泻法，使针感传至手指或使手外旋，以手外旋抽动3次为度；
⑤委中：仰卧位抬起患侧下肢，针尖向外15°进针1.0～1.5寸，行提插泻法，以下肢抽动3次为度；
⑥三阴交：沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°斜刺，进针1.0～1.5寸，用提插补法，使患侧下肢抽动3次为度；
⑦气海：直刺1.0～1.5寸，行捻转补法；
⑧足三里：直刺1.0～1.5寸，行补法，若有针感向下传导更佳；
⑨曲池：直刺0.8～1.0寸；
⑩合谷：朝三间穴方向透刺1.0～1.5寸，施用提插泻法，以食指不自主抽动3次为度，再取1.5寸毫针1支，仍在合谷穴位置针刺，但朝向第一掌指关节基底部透刺，进针1～1.5寸，施用提插泻法，以拇指不自主抽动3次为度；
⑪太冲：直刺0.5～0.8寸，行提插泻法。
2.1.2 头、腹针组 在常规针刺组基础上加刺头针百会、四神聪联合腹针疗法治疗。腹针疗法选择“引气归元”针法，包含中脘、下脘、气海、关元四穴，以及“腹四关”针法，包含滑肉门（双侧）、外陵（双侧）四穴。头针百会、四神聪：向后平刺0.5～0.8寸，将针体快速推进至帽状腱膜下层，行快速捻转补法，时间2～3 min。腹针操作：①中脘、下脘、气海、滑肉门、外陵：直刺1.0～1.5寸，针刺入肌层以上或筋膜层，使患者有轻微酸、麻、胀、痛感，行捻转弱刺激补法；
②关元：排尿后直刺1.0～1.5寸，针刺入肌层以上或筋膜层，使患者有轻微酸、麻、胀、痛感，行捻转弱刺激补法；
③腹针疗法每穴行针1～2 min。
2组均每日针刺1次，每次留针30 min，每周5次（周一至周五），共治疗2周。
2.2 观察指标
2.2.1 精力水平评估 采用SS-QOL量表［9］中的精力影响量表对2组治疗前后的精力水平进行评估，评分共3个条目，分别是大多数时间感到疲倦、白天必须时常休息和非常疲倦不能从事想干的工作、运动，每个条目得分为1～5分，3个条目总分3～15分，≤9分判定为疲劳，其中3～6分为重度疲劳；
7～9分为中度疲劳；
10～12分为轻度疲劳；
＞12分为不疲劳。
2.2.2 疲劳程度评估 采用FSS量表［10］对2组治疗前后疲劳程度进行评估，FSS为9个条目的单维量表，分别是当我感到疲劳时我就什么事都不想做了、锻炼让我感到疲劳、我很容易疲劳、疲劳影响我的体能、疲劳带来频繁的不适、疲劳使我不能保持体能、疲劳影响我从事某些工作、疲劳是最影响我活动能力的症状之一、疲劳影响我的工作家庭和社会活动等，每个条目得分为1～7分，总分7～63分，＜36分表示不疲劳，≥36分表示有疲劳。
2.2.3 中医证候评分 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［12］制定，分别于治疗前后对2组进行评估。评分共7个条目，分别是神疲懒言、面色㿠白、气短乏力、自汗、头晕目眩、舌质淡、舌苔白等，分为无、轻、中、重4个等级，分别计0、1、2、3分，总分为0～21分。
2.2.4 疗效评定标准 参照文献［13］中的卒中后疲劳疗效判定标准。①基本痊愈：治疗后SS-QOL精力影响评分≥12分；
②显效：治疗后SS-QOL精力影响评分＜12分，但比治疗前提高≥70%；
③有效：治疗后SS-QOL精力影响评分＜12分，但比治疗前提高＜70%，且≥40%；
④无效：治疗后SS-QOL精力影响评分＜12分，且比治疗前提高＜40%。
2.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件分析。计量资料符合正态分布以（）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；
计数资料采用χ2检验，等级资料使用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
3.1 2 组治疗前后相关量表评分比较 2 组治疗后SS-QOL精力影响评分明显提高（P＜0.05），FSS评分、中医证候评分明显降低（P＜0.05），头、腹针组提高或降低程度优于常规针刺组（P＜0.05），见表2。
表2 2 组治疗前后相关量表评分比较（） 分
表2 2 组治疗前后相关量表评分比较（） 分
注：与治疗前比较，1）P＜0.05；
与常规针刺组比较，2）P＜0.05。
中医证候评分12.10±4.08 9.40±4.401）11.88±4.01 7.69±3.881）2）组别常规针刺组例数48头、腹针组48时间治疗前治疗后治疗前治疗后SS-QOL精力影响评分6.24±1.45 9.58±1.561）6.04±1.43 10.79±2.221）2）FSS评分48.21±5.04 44.08±5.551）48.75±5.22 40.56±7.251）2）
3.2 2 组疗效比较 头、腹针组总有效率93.75%，常规针刺组为79.17%，头、腹针组疗效优于常规针刺组（P＜0.05），见表3。
表3 2 组疗效比较［例（%）］
PSF 是脑卒中后出现的一种慢性、病理性、持续性的躯体和精神乏力的综合征，一般通过休息无法自行缓解，给患者带来痛苦的同时，也严重影响患者的功能训练与康复［2，14］，临床主要表现为容易疲乏、倦怠、精力匮乏和不愿意参加活动等。PSF 属中医 学“ 中 风 ”“偏 枯 ”“劳 倦 ”“ 虚 劳”“ 懈 怠 ”等 范畴，病因病机多为气血亏虚、肝肾亏虚，中医证型以气虚血瘀、气虚痰瘀、气阴两虚等为主，可应用益气养阴、活血化瘀、化痰通络等方法进行治疗［15］。
中医学认为PSF 病位在脑，脑为元神之府，与督脉关系密切。督脉乃阳脉之海，司一身阳气，百会穴归属于督脉，处于巅顶，乃人体之至高处，是手足三阳经与督脉的交会穴。百会穴为督脉足太阳之会，是升阳益气的要穴，可振奋阳气、安神定志、醒脑开窍，对滋养脑髓有举足轻重的作用［16］。《黄帝内经集解》中记载：“脑为髓之海，其输穴在于其盖，即督脉之百会穴。”针刺百会，能够调节中枢兴奋递质的表达，缓解失眠和各种精神心理负面情绪，从而缓解疲劳［17］。经外奇穴四神聪，在百会穴前后左右各1 寸处，可以调节阴阳、充养脑髓，具有益气、健脑、醒神之功。现代研究表明，四神聪具有调节脑供血、改善皮质功能、缓解疲劳的作用［18］。针刺百会、四神聪，五穴合用，刺激强度大，可多方位、大面积直接刺激大脑皮层，增强其疏通调节元神之府的功效［19］。动物实验表明，针刺百会、四神聪还可明显降低模型大鼠梗死百分比，减轻炎症浸润程度，降低神经功能缺损评分［20-21］。
腹针疗法以神阙布气学说、藏象学说、经络学说和生物全息学说为主要理论依据，具有调控全身、恢复气血运行的作用，因其疗效显著，在PSF 患者中得到越来越广泛的应用［22］。腹针疗法创始人薄智云教授提出“引气归元”针法，包含中脘、下脘、气海、关元四穴，含有“以后天养先天”之意，有治心肺、调脾胃、补肝肾、益气血的功效，其中针刺气海、关元可补益回阳、培肾固本，针刺中脘、下脘可调补脾胃、疏通气机；
“腹四关”包含双侧的滑肉门和外陵穴，具有通调气血、疏理经气的作用，使气血输达肢体末端，有效激活肢体感觉、运动功能［23］。二者联合使用，既升阳益气、调节阴阳、充养脑髓、益气健脑醒神，又引气归元、调脾胃、补肝肾、益气血、后天补先天，可显著改善中风后疲劳引起的神疲懒言、气短乏力、腰膝酸软、自汗、头晕目眩等症状，有效改善患者疲劳程度［24］。研究证实，腹针疗法能够改善卒中患者认知功能障碍，提高患者执行能力，改善记忆力，可调节多个脑区的神经活动，促进中枢神经系统康复［25］。从现代医学的角度来看，腹针疗法可能通过抑制迷走神经、调节神经细胞内外钙离子稳态，起到保护脑组织的作用［26］；
也可能通过脑肠轴的双向调节作用，调节大脑功能［27］；
还可能通过刺激肠道释放细胞底物、发酵产物及内分泌物质等作用，影响肠道与大脑之间的通道，从而影响大脑的功能［28］。
本研究结果显示，头针、腹针结合治疗PSF，可提高患者SS-QOL 精力影响评分，降低FSS 评分和中医证候评分，改善PSF 患者疲劳症状，疗效均优于单纯应用常规针刺治疗，说明头针、腹针结合治疗中风后疲劳疗效确切，机制可能与脑肠轴、脑肠神经内分泌系统等关系密切，有待进一步研究证实。头针、腹针相结合治疗PSF，操作简便，无毒副作用，值得临床普遍推广应用。
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