基于滋水涵木法五音疗法联合耳穴治疗儿童抽动障碍临床观察
时间：2023-02-14 23:00:05 来源：千叶帆 本文已影响人
殷丽娟 袁 方 周崇斌 张 燕 石继雄 冯春丽
抽动障碍(Tic disorders， TD)是一种突发的、快速的、不自主的、无节律性的一个或多个部位呈反复发作的运动抽动和(或)发声抽动为主要特征的一种精神障碍类疾病[1]。起病年龄多在青春期以下，以学龄前及学龄期儿童最为多见，主要以5～10周岁为主，且男性多于女性[2]。TD常伴有注意缺陷多动障碍、强迫症、学习障碍、自伤行为、猥亵行为、精神分裂症等一种或多种共患病的情况出现[3]。该病时轻时重，临床症状不尽相同，反复难愈，尤其是共患病出现时会引起较严重的社会功能损害[4]，加重监护人的物质及精神压力，使整个家庭的生活质量下降[5]。由于现代社会的高速发展，外界环境对患儿的影响，抽动障碍的患病率呈逐年上升趋势，现已成为现代家庭、教育机构、全社会重点关注的公共卫生问题，做到早发现、早诊断、早治疗、早预防有着极为重要的作用。中医治疗不仅可以改善患儿的抽动症状，且不良反应小，故现将研究结果汇报如下。
1.1 一般资料取2017年7月—2019年6月于云南中医药大学第三附属医院儿科门诊符合诊断标准为儿童抽动障碍的72例患儿作为研究对象，采取随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组36例，男20例，女16例；
平均年龄为(7.45±2.04)岁，病程最短6个月，最长2年，平均(1.02±0.23)年；
对照组36例，男23例，女13例；
病程1～3年，平均(1.84±0.27)年；
平均年龄为(6.82 ± 2.44)岁。2组一般资料经统计学比较，P>0.05，差异无统计学意义，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准根据诸福棠主编《实用儿科学》[1]和参照《儿童抽搐动障碍诊断与治疗专家共识(2017实用版)》[2]进行临床诊断，得出：(1)单个或多个运动抽动或发声抽动，常表现为简单运动抽动；
(2)抽动天天发生，1 d多次，已持续2周，但不超过12个月；
(3)患儿年龄6～18岁，主要在18岁以前起病；
(4)这些症状无法用药物(如可卡因)的影响或其他疾病(如亨廷顿舞蹈病、病毒感染后脑炎)来解释；
(5)不符合抽动秽语综合征以及持续性运动或发声抽动障碍的诊断标准。
1.2.2 中医诊断标准根据徐荣谦主编《刘弼臣实用中医儿科学》[6]，中医辨证分型确定为肝亢风动型。主症：表现为摇头、耸肩、皱眉、眨眼、噘嘴、喊叫、踢腿等不自主动作，频繁有力，烦躁易怒。次症：面红目赤，头痛头晕，咽喉不利，红赤作痒，或肋下胀满，大便干结，小便短赤。舌脉：舌红，苔黄或白，脉弦实有力。
1.3 纳入标准(1)符合上述西医诊断标准，确诊为抽动障碍的患儿；
(2)符合上述中医诊断标准，确诊为肝亢风动型抽动障碍的患儿；
(3)YGTSS评分≤24分；
(4)患儿及其监护人知晓、理解并签署知情同意书。
1.4 排除标准(1)伴有心、肺、肝、肾功能不全以及内科血液系统疾病等患儿；
(2)有严重精神类并发症需转院治疗者。
1.5 方法对照组给予耳穴埋籽法治疗+常规护理方法。耳穴埋籽法：(1)操作前准备：①评估：评估周围环境安全，保暖，光线明亮，适宜操作；
评估患者意识状态，保持清醒，可配合操作；
评估耳朵周围皮肤，要求皮肤完好，无瘢痕、无破溃、无湿疹、无红疹及出血等情况；
评估患者对疼痛的耐受程度以及患儿的听觉。②用物准备：治疗盘、弯盘、王不留行籽、75%酒精、棉签、镊子、探棒、治疗碗、耳穴模型、手消。(2)操作方法：根据此病证候分型确定，肝亢风动型儿童抽动障碍治则以平肝息风，止动祛秽为主，选择滋水涵木法。①选穴：主穴：肝、肾；
配穴选取：交感、皮质下、神门。耳穴定位主要参照最新《耳穴名称与定位》[5]，其具体的位置如下：肝：在耳甲艇的后下部。肾：在对耳轮下脚下方后部，即耳甲10区。交感：在对耳轮下脚末端与耳轮内缘的相交处。皮质下：在对耳屏 4 区，即耳屏内侧面。神门：在三角窝后 1/3 的上部，即三角窝4区。②耳穴具体操作方法:针对耳廓实施常规消毒，将王不留行籽耳贴在耳穴位置贴紧，略施压力,确保患儿局部能够产生酸、胀、麻、痛的感觉。每日按压3～5次，单次时间为30 s，具体可用拇指与食指沿着耳穴附近进行按压与揉捏。每周需要贴压3 d，两只耳朵交替进行。以12周为一个疗程。常规护理方法：①注意环境卫生，开窗通风，避免穿堂风对吹；
②生活起居有常，保证患儿充足的休息，注意保暖，积极预防和治疗呼吸道感染，避免患儿较长时间用眼，如看电视、平板电脑、手机、玩游戏、阅读等；
③患儿饮食以清淡易消化饮食为主，注意膳食合理搭配，合理添加蔬菜、水果、坚果及各种各样的粗纤维食物，多饮水，纠正不良的饮食习惯，不偏食，不挑食，禁食用冰凉、辛辣、肥甘厚腻、油炸之品；
④做好患儿及家长的心理疏导，告知家长抽动障碍的主要临床表现、治疗方法、注意事项及预后等情况，减轻家长的心理压力和心理负担，避免患儿产生紧张不安的情绪或过度疲劳；
多参加户外活动，分散患儿注意力，一定不要提醒患儿抽动症状，不做心理暗示；
⑤正确的教育与管理，患儿家长要关心和爱护患儿，多启发和鼓励患儿，给患儿营造一个轻松、和谐的环境，从心理上消除患儿对于此病的困惑。
治疗组在对照组治疗的基础上给予五音疗法。辨证施乐：根据中医辨证分型，本研究以肝亢风动型为主，治则采用“滋水涵木法”，采用阳韵调，所以特选择羽音。(1)代表曲目：有《汉宫秋月》《梁祝》《昭君怨》。(2)音乐设备：研究中选用中华医学会音像出版社的中国传统五行音乐盒带，由石峰在中医五行理论基础上进行编制而成的CD或者MP3音频[7]。具体操作方法如下：将患儿置于干净、舒适、温馨的环境里，取一个放松、舒适的适宜体位，将歌曲的音量控制在20～30 dB；
尽量避免电视、电话、平板电脑等电子产品的干扰，最大程度保持患儿周围环境的安静；
可根据患儿的喜好切换播放不同曲目，避免长时间播放单一曲目，导致患儿烦躁、生厌，每次倾听时间为5～10 min，每天1～2次为宜，以12周为一个疗程。
1.6 观察指标及临床疗效判定参照疾病综合疗效评价标准参考采用耶鲁综合抽动严重程度量表(YGTSS)改善率分级制定，对病情程度进行评分(轻度≤24分，24分<中度≤36分，36分<重度≤60 分)[8]。比较2组患儿抽动类型、抽动程度、抽动强度、复杂程度、干扰以及对生活的影响程度的差异。采用尼莫地平法进行疗效评分，减分率=(治疗前量表评分-治疗后量表评分)/治疗前量表评分×100%。临床总有效率，总有效率=(临床控制+显效+有效)例数/总例数。临床控制：>90%；
显效：60%≤减分率≤90%；
有效：30%≤减分率<60%；
无效：减分率<30%以下。
耶鲁综合抽动严重程度量表：以12周为一个疗程。(1)抽动类型：分为运动抽动和发声抽动。无抽动，记0分。轻度：单一抽动，记2分；
不同形式抽动 2～5 种，记4分。中度：不同形式抽动>5种，记6分。重度：多种抽动(抽动>5种)伴1种系列抽动，记8分；
多种抽动(抽动>5种)伴2种或更多系列抽动，记10分。(2)抽动程度：分为运动抽动和发声抽动。无抽动，记0分。轻度：很少发生(不是每天发生)，记2分；
偶尔发生但不持续(每天，但可>3 h不发作)，记4分。中度：频繁，每天都发生，但可有<3 h的停歇期，记6分。重度：经常(醒后每小时都发生)，记8分；
持续性(间歇不超过 5～10 min)，记10分。(3)抽动强度：分为运动抽动和发声抽动。无抽动，记0分。轻度：轻微不易被察觉，记2分；
可察觉，但强度或声音小，记4分。中度：明显，但不超过正常动作强度或声音范围，记6分。重度：抽动夸张，声音有力，常引起别人的注意，记8分；
抽动动作强烈，声音大，并可能导致引人注目甚至自伤，记10分。(4)复杂程度：分为运动抽动和发声抽动。无，记0分。轻度：动作或声音突然，短暂，记2分；
动作是有目的并有自动行为，可能有短暂声音伪装，具有轻度复杂性，记4分。中度：中度(动作复杂或呈系列抽动)，多种肌群同时抽动、发声，可被认为是正常说话(轻敲、撕、说“当然”等短语)，记6分。重度：多种肌群同时抽动，常伴有异常行为，不成句说话，多次重复语音或发“fu”“sh”声，持续系列抽动，中度复杂抽动，记8分；
多种肌群同时长时间抽动，被认为是极不正常的，重度复杂抽动，记10分。(5)干扰：分为运动抽动和发声抽动。无，记0分。轻度：不中断连贯行为或说话，记2分；
有时中断连贯行为或说话，记4分。中度：常常中断连贯行为或说话，记6分。重度：常常中断连贯行为或说话，偶尔中断意向性行为，记8分；
常常中断意向性行为，记10分。(6)对生活的影响程度：分为运动抽动和发声抽动。无影响，记0分。轻度：轻微影响，记2分；
少量影响，记4分。中度：中度影响，记6分。重度：明显影响，记8分；
重度影响，记10分。
2 结果与对照组比较，治疗组患儿耶鲁综合抽动严重程度量表评分有所下降、总有效率升高，P<0.05，差异有统计学意义。见表1、表2。
表1 2组TD患儿YGSS治疗前后积分比较 (分，
表2 2组TD患儿总有效率比较 (例，%)
儿童抽动障碍是身体任何肌肉群出现固定或游走性的不自主、无目的、重复和快速的收缩动作[9]，累及的肌群不同，则表现为不同的症状，同时还伴有心理行为及精神异常的一组疾病。根据《精神障碍诊断与统计手册》[10]第5版(DSM-5)表明学龄儿童的抽动秽语综合征患病率为3%～8%，男女之比为2～4∶1。Yang等[11]调查了国内269571例从3～16岁的参与者发现，城镇地区TD患病率2.6%，高于农村地区的2.2%；
TD在华中地区的患病率10.7%，高于华北地区的7.8%和华东地区的4.4%。目前，现代医学对该病的病因及发病机制研究尚未清楚，但大多数学者认为该病主要与遗传、免疫功能、感染、神经内分泌以及中枢神经递质失调等有关。该疾病治疗主要以多巴胺受体阻滞剂联合心理行为疏导为主，如硫酸硫必利和氟哌啶醇。虽然该类药物有明确的临床疗效、起效快、不良反应少、几乎不产生锥体外系反应，但是会影响到患儿的记忆力[12]，且停药后易反复，难于被家长所认可。
古代医籍并无该病的专门记载，但有与该病相似的临床论述，故根据此病的病因病机把该病归结为“痉病”“慢惊风”等范畴。中医家认为此病的主要病因在于肝，小儿通常肝常有余、肝气旺盛、肝失疏泄后常被易风邪所感。明代张景岳云：“风有内外之分，不可不辨。盖外风者，八方之所中也；
内风者，五脏之本病也”。肝位于腹腔内，五行属木，为阴中之阳，主升主动，与春气相对应。风为百病之长，风邪入侵，由表及里，从皮毛、腠理侵入，伤及内里。肝在体合筋，其华在爪，在窍为目。小儿肝常有余，易被风邪所感，由于小儿饮食不节、情志过极等因素，导致木失调达，肝脏宣发和肃降功能失调，其疏泄功能受到影响。木亢则易生风化火，使得肝之津液耗伤，肝血不足，肝筋不得濡养，即出现眨眼、耸肩、摇动等一系列抽动之症。本证由于热久阴伤、抽动日久，阴血内耗，水不涵木。故采用滋水涵木法。
现代医学文献研究表明，音乐可以通过声波作用于人体的大脑皮层下神经系统，通过神经体液及神经递质的传导，反馈调节刺激各种酶及活性物质的分泌，使迷走神经兴奋性升高，达到镇静、安神、缓解焦虑和紧张等负性情绪，并可影响身体的免疫系统(唾液中免疫球蛋白A的浓度的变化)，增强免疫力，改善健康状况[13]。古代医家早在中国现存最早的医学典籍《黄帝内经》中就提出了五音疗法的概念，如《灵枢·邪客》曰：“天有五音，人有五脏；
天有六律，人有六腑……此人之与天地相应也”。五行音乐疗法是建立在五行学说理论的基础上，与中医学的阴阳五行理论相呼应，根据五行生克制化原则对应不同的主音,选用不同的旋律和乐器,发出不同的声波和场质,从而能对脏腑及情志产生影响，选择相同具体的情绪、脏腑相匹配治疗,注重个性化治疗[14]方法，以达到调节脏腑功能及舒缓各种情绪的目的。(1)根据五脏与五音的对应关系“顺其脏腑施乐法”，即《灵枢·邪客》言：“肝属木，在音为角……心属火，在音为徵……脾属土，在音为宫……肺属金，在音为商……肾属水，在音为羽”。(2)根据五志相胜选择相应调式的音乐，即根据“怒伤肝，悲胜怒”而选商调，“喜伤心，恐胜喜”而选羽调，“思伤脾，怒胜思”而选角调，“忧伤肺，喜胜忧”而选徵调，“恐伤肾，思胜恐”而选宫调。五音不仅对脏腑疾病进行治疗还能通过调理情志(心理状态)来对情绪、心理疾病起到治疗的效果。根据此病证候分型确定，肝亢风动型儿童抽动障碍的治则以平肝熄风、止动祛秽为主，选择滋水涵木法、选择肾经与之相对应的羽音。羽音具有“水”的特性，入肾经，肾在五行之中属水，其风格清纯、柔和、哀润，有行云流水的感觉，与人的肾和膀胱相通，通过滋补肾经，滋养肾气、肾精，达到补肝泻火之功效。陈梁等[15]在探讨中医治疗儿童抽动障碍的辨证思路与方法中提出，根据五音入五脏的基本理论，运用五音情志疗法辨证治疗抽动障碍是值得肯定的。
耳穴埋籽法又称耳穴贴压法，是用代替耳针的药丸、药籽、谷类或其他物品置于胶布上，贴于耳廓上的穴位或反应点，用手指按压刺激，通过经络传导，达到防治疾病目的的一种操作方法。《灵枢 五阅五使》中认为：“耳者，肾之官”。《千金翼方》描述：“通于窍者，荣华于耳”。宗筋之所聚，耳者也。经络系统中的十二经脉直接或间接入耳，耳朵也是通过经络系统与人体各脏腑以及各个部位建立联系，正所谓“内络脏腑，外联肢节”，从而起到调节人体的生理功能的效果。根据此病证候分型为肝亢风动型，治法为滋水涵木法，选取的穴位为：主穴：肝、肾；
配穴选取：交感、皮质下、神门，主要是平肝熄风、止动祛秽、涵养肝木、宁心安神的功效。卞菊等[16]选取神门、心、肝、肾、内分泌、交感等耳穴，每日按压3～5次，每次5 min，配合小儿智力糖浆共治疗3个月，对照组采用单一的 小儿智力糖浆治疗，发现耳穴可达到镇静安神、调节脏腑功能、改善身体机能状态的效果，其治疗效果明显优于单一的药物治疗。
综上所述，五行音乐联合耳穴埋籽法治疗儿童抽动障碍不仅能够有效改善患儿YGTSS积分，而且还能有效缩短病程，减轻抽动症状。临床上鲜见把中医五音和耳穴贴压联合起来治疗儿童抽动障碍的报道，为治疗儿童抽动障碍提供一种有效、绿色、无痛的一种治疗方式，希望得进一步的临床广泛推广与运用。
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