肢体复合组织缺损分型的建立和临床应用
时间：2023-02-15 14:30:09 来源：千叶帆 本文已影响人
项东全 ，赵建文，赵雪林 ，李建雄 ，廖 松 ，郭子轩 ，赵子仪 ，张建政，许 猛
1 解放军总医院第四医学中心 骨科医学部，北京 100853；
2 解放军总医院研究生院，北京 100853
肢体复合组织缺损(compound tissue defect，CTD)是指因四肢严重创伤或肿瘤切除等因素导致的皮肤肌肉、骨、神经等一种或多种组织的缺失，其伤情复杂，手术决策困难。现有相关的分型和评分系统有以下两种：一是针对肢体创伤严重程度的分级系统，如Gustilo-Anderson分类、AO骨与软组织损伤分类系统、Tscherne分类和骨科创伤协会的开放性骨折分类系统等[1]，是用来指导开放性骨折急诊处理的原则；
二是针对肢体严重创伤保肢和截肢预测的评分系统，如保肢指数(limb salvage index，LSI)、毁损肢体严重程度评分(mangled extremity security score，MESS)、MESS修订版(NISSSA)等评分系统[2]。这些分型和评分系统均全面考虑不同组织缺损以及对应的手术修复方案推荐，故而需要提出一个规范合理的复合组织缺损分型，以期帮助临床医生对复合组织缺损进行术前评估，合理选择最优手术方案，降低致残率及二次截肢率，改善患者术后肢体功能。本研究团队根据既往研究和临床经验建立了基于软组织、骨、神经缺损不同组织类型和严重程度的复合组织缺损分型系统，并在临床中进行试用，希望能解决复合组织缺损分型缺乏标准的问题，并为复合组织重建修复的规范化提供依据。
1肢体复合组织缺损分型的建立
1.1肢体软组织、骨、神经缺损类型 以2013年国际内固定学会提出的骨与软组织损伤分类系统和1968年国际抗癌联盟建立的TNM分期系统为参考模板，根据术前临床重建方案制定的经验，建立了肢体复合组织缺损分型(limb compound tissue defect classification，LCTDC)。人体的四大组织为上皮组织 、肌组织、结缔组织和神经组织，其中3种与外科手术中修复重建相关[软组织(包括上皮组织、肌肉组织)、骨组织、神经组织]，这3种组织缺损几乎涵盖了四肢所有组织缺损类型，但手术重建原则和机体修复方式又各不相同，这些构成了该分型系统的基础和依据。软组织缺损(soft tissue defect，简称S)根据缺损面积计算，由于四肢不同部位的周径不同，缺损节段的体表总面积也不同，设定肢体皮肤从近到远的体表总面积为100%，根据缺损面积占该节段肢体体表总面积的百分比，依次按0 ~ 2的顺序表示，0为无缺损，1为缺损≤20%，2为缺损＞20%。骨缺损(bone defect，简称B)易发生于四肢长骨，根据骨缺损长度和范围来排序，依次按0 ~ 2的顺序表示，0为无缺损，1为缺损≤5 cm，2为缺损＞5 cm。神经缺损(nerve defect，简称N)对患者术后功能影响最大，根据神经缺损的长度来排序，依次按0 ~ 2的顺序表示，0为无缺损，1为缺损≤2 cm，2为缺损＞2 cm。遇到多段软组织缺损、多个骨缺损、多根神经缺损时，按缺损最严重的一级进行LCTDC分型。见图1。
图1 肢体的3种外科组织缺损分型及图示A：组织缺损类型表，S代表软组织缺损，B代表骨缺损，N代表神经缺损；
B：三种组织缺损示意图Fig.1 Classification and schematic diagram of three types of surgical tissue defects of limbs A: classification, S represents soft tissue defect, B represents bone defect, and N represents nerve defect; B: schematic diagram of three kinds of tissue defects
1.2LCTDC分 型 用 罗 马 数 字 表 示 缺 损 组 织 类型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型是3种组织缺损数目的递增。LCTDC共分3型：Ⅰ型为1种组织缺损、Ⅱ型为2种组织缺损、Ⅲ型为3种组织缺损。其中，Ⅰ型分 为3个 亚 型，ⅠA型 为S1-2B0N0，ⅠB型 为S0B1-2N0，ⅠC型为S0B0N1-2；
Ⅱ型分为3个亚型，ⅡA型S1-2B1-2N0，ⅡB型S1-2B0N1-2，ⅡC型S0B1-2N1-2；
Ⅲ型分为2个亚型，ⅢA型为非毁损伤，ⅢB型为毁损伤。见图2。
图2 肢体复合组织缺损(LCTDC)分型表Fig.2 Limb compound tissue defect classification (LCTDC)
2研究对象 2019年6月- 2021年12月于解放军总医院第四医学中心骨科医学部行肢体肿瘤多间室切除和高能量损伤导致复合组织缺损的患者。纳入标准：1)骨与软组织原发性或继发性肿瘤，需行多间室切除，切除后皮肤肌肉、骨、神经组织缺损患者；
2)高能量损伤(广泛软组织丢失或脱套伤、骨折粉碎等)清创前后伴有皮肤肌肉、骨、神经组织缺损的患者。排除标准：1)患者或家属主动要求截肢的非毁损伤或恶性肿瘤病例；
2)合并其他脏器等损伤导致死亡的病例。
3研究方法 为了验证LCTDC分型临床应用的可行性，将解放军总医院第四医学中心骨科医学部两组医生LCTDC分型的评价结果进行内部一致性评估。其中A组医生由5年以上临床工作经验的6名主治医师组成，B组医生由2名主任医师组成。B组通过协商后确定患者的LCTDC分型及手术计划，设定为本研究的金标准。为避免医生之间的互相影响，A组的分型和手术计划以投票方式进行，每名医生评价结果与B组医生确定的结果进行Kappa一致性检验，≥0.75为一致性较好，＞0.4 且 ＜0.75为一致性中等，≤0.4为一致性较差。
4统计学方法 使用SPSS26.0软件进行统计学分析，一致性分析采用Kappa检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
1患者一般资料 共纳入175例肢体复合组织缺损患者，其中男性113例，女性62例，平均年龄28.3(15 ~ 76)岁，术前诊断：四肢骨与软组织巨大肿瘤113例，四肢高能量损伤清创术后伴复合组织缺损62例。
2B组医师LCTDC分型情况(金标准) 根据术前诊断、软组织缺损情况，B组两名主任医师评估后LCTDC分型：Ⅰ型40例，Ⅱ型79例、Ⅲ型56例。见表1。
表1 术前LCTDC亚型评估及重建方式设计结果Tab. 1 Preoperative assessment results of LCTDC subtypes and design of reconstruction methods
3A、B两组医生LCTDC总分型的一致性分析以B组医生确定的分型为金标准，A组医生对所有患者进行投票。经Kappa一致性检验，Kappa值为0.783(P＜0.05；
表2)，认为A、B两组医生在术前对患者进行LCTDC分型时诊断结果一致性较高。
表2 A、B两组医生 LCTDC分型一致性分析(n)Tab. 2 Agreement in LCTDC classifications between the two groups (n)
4A、B两组医生LCTDC亚型及重建方式的一致性分析 B组医生经协商后确定了患者的亚型和手术计划，并设定为金标准，A组6名医生进行了投票，Kappa值分别为0.719、0.678、0.671、0.675、0.821、0.812(P均＜0.05)，A组2名医师分型具有较好的一致性，4名医师分型一致性中等。见表3。
表3 A、B两组确定亚型和重建方式的一致性分析(n)Tab. 3 Agreement in subtypes and surgical plans between the two groups (n)
5典型病例 患者男性，26岁，于2022年2月23日行左小腿上皮样肉瘤切除术。2022年3月20日因伤口渗液伴软组织缺损入解放军总医院第四医学中心骨科医学部，入院诊断为上皮样肉瘤局部切除术后肿瘤复发侵及胫骨，术后伤口不愈合。拟行肿瘤扩大切除术，切除范围为软组织40%，胫骨10 cm，胫神经9 cm，LCTDC为ⅢA型。根据分型的指导原则，重建方式选择3种组织重建，即带血管蒂腓骨移植，钢板螺钉内固定，自体皮瓣、神经移植、跟腱重建，外固定架固定术。术后左小腿外观满意，皮瓣成活，骨缺损部位有骨痂形成，足底感觉恢复良好。术前、术后情况见图3。
图3 26岁男性上皮样肉瘤局部切除术后患者，肿瘤复发侵及胫骨，术后伤口不愈合(LCTDC ⅢA型)A：术前外观；
B：术前MRI检查；
C：术中肿瘤切除术后；
D：术中带血管蒂腓骨移植后；
E：术中取对侧腓肠神经重建胫神经；
F：术后外观Fig.3 A 26-year-old male patient, the epithelioid sarcoma recurred to the tibia and the wound did not heal after local resection(LCTDC ⅢA)A: preoperative appearance; B: preoperative MR image; C:appearance after intraoperative tumor resection; D: appearance after intraoperative vascularized fibula transplantation;E: appearance after intraoperative tibial nerve reconstruction with contralateral sural nerve; F: postoperative appearance of the limb
近年来，需要手术处理的原发性骨肿瘤和转移性骨肿瘤患者日益增多，难度也越来越大，常需要多间室扩大切除才能达到预期疗效，加之显微外科中高能量损伤的患者也在增多，晚期出现复合组织缺损的情况也就越来越多，大多数甚至需要进行大面积移植修复，对骨科医生而言，这些手术极具挑战性[3]。故而术前评估组织缺损位置和严重程度、有无复合组织缺损、预测术后肢体功能显得尤为重要[4]，亟需一种完善合理、简单清晰、通俗易懂、高度一致性和准确性的复合组织缺损分型系统为组织缺损患者制定最佳手术策略。
目前通用的Gustilo-Anderson分类、Tscherne分类和骨科创伤协会的开放性骨折分类系统主要用于开放性创伤患者的术前评估；
而PSI、MESS、LSI、NISSSA等评分系统主要是用于肢体严重创伤进行保肢和截肢的预测，很多学者开始认识到这些分型评分系统的不足之处[5]。经过了10余年时间，在以前分型的基础上发展出了Hannover骨折评分系统，该评分系统考虑到了损伤机体的细节问题和骨缺损等[6]。但随着应用范围不断扩大和研究深度渐渐增加，发现目前应用的分类系统可信度仅为中等，存在着“主观性”、软组织损伤和缺损问题被低估等缺点[7]。在眼花缭乱的修复治疗方案中医生和患者都面临着选择困难的问题，同样的缺损，不同的医生选择的手术方案不同，手术疗效也无法进行统一的评估。此外，由于缺乏一致的组织缺损定义和统一的语言，使学者们的沟通交流与合作受到严重阻碍，无法对同种缺损进行有意义的比较，无法确定缺损类型与最佳治疗方案的匹配[8]。在此，为了更好解决目前缺乏组织缺损分型的问题，我们提出了肢体复合组织缺损分型。
人体的四大组织有上皮组织、肌组织、结缔组织和神经组织，其中结缔组织包括液体的血液、淋巴，松软的固有结缔组织和坚固的软骨与骨组织。我们在此提出了3种与外科手术重建相关的组织，即软组织(包括皮肤、肌肉组织)、骨组织和神经组织，几乎涵盖了四肢所有组织缺损的患者，通过此3种组织缺损进行分型我们认为比较合理。这3种组织缺损在手术重建时的方式和原则各不相同，软组织缺损重建对局部修复组织血运的要求非常高，骨组织缺损重建强调骨与骨的接触面和局部稳定性，神经组织缺损重建要求断端之间无分离、无张力、无旋转的整齐对合。由于显微外科的飞速发展，本分型并没有把血管损伤纳入其中，主要考虑到血管修复方法和手段已达成共识，且只要按规范要求吻合重建后功能基本不受影响，故而在提出分型时将血管因素排除在外。
LCTDC分型是源于以上3种外科手术相关的组织类型，即软组织、骨、神经缺损，依据缺损后的重建方式不同而制定。有报道认为缺损＜20%以下的患者可通过分层直接缝合的方式来修复缺损，张力太大时可以进行皮下游离或减张切口进行缝合，对于不规则伤口可行伤口改形(如梭形切口、Z形切口等)后直接缝合[9]。对于缺损＞20%的患者如何选择软组织缺损的修复方式需在手术前进行精确评估，根据缺损形态、大小及结构等确定LCTDC分型，选择合适的皮瓣、筋膜瓣、骨瓣、骨膜瓣和包含不同组织的复合组织瓣，根据伤口的具体情况选择一期或二期修复。对于单一皮瓣无法修复的大面积缺损，采用联合肌皮瓣如肩胛-背阔肌皮瓣、转位联合游离皮瓣或两个以上接力皮瓣等方式增加覆盖面积。两个以上的接力组合肌皮瓣具有放置灵活、覆盖面积大、血运供应充足等优势[10]，适合超大面积缺损的患者。
Montoya等[11]报道，骨缺损≤5 cm时临床上常采用自体髂骨或异体骨移植，大多数患者可实现骨性愈合。但大段骨缺损修复是骨科医生在临床工作中面临的最大难题之一，尤其是伴有大面积软组织缺损时，治疗难度极大，致残率非常高。目前大段骨缺损建议采用的重建方法有自体骨移植(带血管蒂的大段腓骨)、大段异体骨移植、大段自体骨 + 异体骨(热狗技术)、3D打印假体、自体灭活骨等方法。大段骨缺损修复尚无统一的手术原则，主要与患者个体差异大、疗效不确定、术者个人偏好有关[12]。
Kornfeld等[13]报道，当神经缺损＜2 cm时，经过松解后绝大多数可以直接吻合，术后功能恢复较好[14]。大段神经缺损时，神经转位和腓肠神经移植等方法虽然可以恢复部分感觉和运动功能，但术后功能往往不能令人满意。
分型系统确立需要考虑的问题：将最重要的疾病预后因素纳入该系统，涵盖了患者的疾病严重程度；
推测疾病的进展情况，明确分型对手术方案选择的影响；
在不同医生之间保持较高的一致性，能提供统一的沟通交流语言[15-16]。我们设立了A、B两组医生(A组为主治医师6名组成，B组为主任医师2名)，两组医生总LCTDC分型一致性评估的Kappa值为0.783(P＜0.05)；
再以B组为金标准，分别对A组6名医师亚型的确定(包括手术计划的制定)进行一致性检验，Kappa值为0.6 ~ 0.8，具有较好的一致性。说明了LCTDC分型在一定程度上能指导医生选择最优的修复策略，在组织缺损重建方面具有很好的临床使用价值。
本文目的是在通过建立LCTDC分型系统实现患者术前评估的标准化，帮助制定手术治疗计划，权衡手术方案的利弊，提供合适的外科重建方式，避免因医师对病情的误判或重建方式的局限导致了手术方案选择的失误，给患者造成不可挽回的后果[17]。我们团队在该分型系统的指导下，进行了一些临床工作，也取到了非常满意的临床疗效，弥补了以前分类系统的部分缺陷[18]。然而，从提出分型、验证疗效到学者认可、临床推广的道路还很漫长曲折，在我们的应用过程中，也发现了一些不足之处：1)在一致性验证方面是采用单中心参与医生投票的形式，容易受到统一教学体系的影响，仍需要增加不同医院医生参与，增加不同验证方法和手段；
2)没有预后分析，需在以后继续开展相关问题的研究；
3)样本量较小，需要时间的积累和多中心大规模的病例来进一步证实。
总之，该分型系统有较好的临床应用前景和价值，为骨科医生提供了一种全新的术前评估思路，帮助年轻医生在处理复合组织缺损时做出最佳的治疗决策；
另外此方法还可以形成统一的分型术语，便于同行间沟通和学术交流。
