温肺祛瘀方治疗老年卧床坠积性肺炎合并心衰临床观察*
时间：2023-02-15 22:15:04 来源：千叶帆 本文已影响人
刘一颖 黄冬林 徐 玥 林 珑 王吟春 李晓东 张辰浩 荣 芳
（中国中医科学院望京医院，北京 100102）
高龄卧床患者自身免疫力低下，自主咳痰困难、心功能差，一旦合并心衰，则病情复杂，发生坠积性肺炎概率较高，临床治疗难以同时兼顾保护心功能和降低肺部感染［1］。老年卧床坠积性肺炎患者合并心衰的中医学病机为本虚标实［2］。笔者结合多年临床经验，应用自拟中药温肺祛瘀方，临床疗效较佳，在改善感染及心衰指标和症状上均体现一定优势。现报告如下。
1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断参照《内科学》［3］坠积性肺炎的诊断标准：心衰参照2013年欧洲心脏病学会（ESC）诊断标准［4］；
中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则》［5］痰饮病、气虚兼痰瘀阻络证诊断标准。纳入标准：年龄65～85岁；
卧床；
符合以上坠积性肺炎、心力衰竭西医相关诊断；
符合以上痰饮病、气虚兼痰瘀阻络中医相关诊断；
自愿签署知情同意书。排除标准：严重心功能不全者；
合并肿瘤者；
有出血倾向或伴有血液系统疾病者；
病情急危重随时需要抢救者；
有精神疾患无法合作者；
本试验研究期间，同时参加其他试验者；
对药物成分过敏者。
1.2 临床资料 选择2020年12月至2022年1月来本院急诊科和惠兰医院就诊并符合标准的坠积性肺炎合并心衰患者120例，采用随机数字表法将患者随机分为治疗组63例与对照组57例。治疗组男性28例，女性35例；
平均年龄（78.33±6.01）岁；
脑血管病致卧床57例，骨关节病致卧床4例。对照组男性30例，女性27例；
平均年龄（78.00±6.31）岁；
脑血管病致卧床51例，骨关节病致卧床5例。两组年龄、生命体征、生活习惯、既往病史、病原学诊断、入院所用抗生素分布、入院临床诊断等临床资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。
1.3 治疗方法 治疗组予西医综合治疗加中药温肺祛瘀方。对照组予西医综合治疗加中药温肺祛瘀方模拟剂。西医综合［6-7］治疗包括：常规抗感染治疗；
常规抗心衰治疗；
翻身拍背；
补液等支持治疗；
发热患者对症退热治疗。温肺祛瘀方组成：黄芪30 g，葶苈子15 g，桂枝 15 g，茯苓 15 g，红参 9 g，化橘红 15 g，姜半夏10 g，补骨脂9 g，杏仁9 g，桃仁9 g，炙甘草5 g，酒大黄3 g。每日早晚饭前各1次，冲服或胃管注入。两组疗程均为10 d。
1.4 观察指标 于治疗前、治疗第10天观察以下指标。1）实验室指标。采集患者外周静脉血，离心取上清液待测，采用全自动生化分析仪测定肝肾功能，采用全自动血液分析仪测定血常规。氨基末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）检测试剂盒测定其指标，酶联免疫吸附法测定心肌肌钙蛋白（cTnI），胶体金免疫层析法测定血清降钙素原（PCT）。2）中医证候评分［5］。根据痰饮病、气虚兼痰瘀阻络证的临床表现，将相关症状划为无、轻、中、重4个程度：无症状为0分、轻度为2分、中度为4分、重度为6分。根据相关症状的证候积分，比较治疗前后的病情轻重，以此评价疗效。3）安全性指标：血、便、尿常规，肝、肾功能。
1.5 统计学处理 应用SAS9.4统计学软件。所有统计分析检验用双侧检验。计量指标比较采用t检验或秩和检验，计数指标采用χ2检验或Fisher法，等级指标采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组治疗前后NT-proBNP、cTNI及LVEF水平比较 见表1。治疗后两组NT-proBNP、LVEF水平均较治疗前改善（P＜0.05），治疗组改善程度优于对照组（P＜0.05）。两组cTNI水平较治疗前均有降低趋势，差异无统计学意义（P＞0.05）。
表1 两组治疗前后NT-proBNP、cTNI及超声心动LVEF比较（±s）
表1 两组治疗前后NT-proBNP、cTNI及超声心动LVEF比较（±s）
注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；
与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。
组别治疗组（n=63）对照组（n=57）时间治疗前治疗后治疗前治疗后NT-proBNP（pg/mL）3 118.28±590.47 1 066.72±447.92*△3 132.82±630.75 1 257.03±479.91*cTNI（ng/mL）0.15±0.42 0.10±0.01 0.11±0.02 0.11±0.04 LVEF（%）45.46±2.45 49.61±2.36*△46.16±3.67 49.16±3.59*
2.2 两组治疗前后PCT水平比较 见表2。两组治疗后PCT水平均较治疗前显著降低（P＜0.01），治疗组降低程度更为明显（P＜0.05）。
2.3 两组治疗前后中医证候评分比较 见表2。治疗组治疗5 d、10 d后，中医证候评分均较治疗前显著降低（P＜0.05）；
对照组治疗5 d后，中医证候评分较治疗前无显著改善（P＞0.05），治疗10 d后，较治疗前显著降低（P＜0.05）。组间比较，治疗后治疗组中医证候评分均低于对照组同期（P＜0.05）。
表2 两组治疗前后PCT水平、中医证候评分比较（±s）
表2 两组治疗前后PCT水平、中医证候评分比较（±s）
组别治疗组（n=63）对照组（n=57）时间治疗前治疗5 d后治疗10 d后治疗前治疗5 d后治疗10 d后PCT（pg/mL）0.21±0.18 0.14±0.15**△0.06±0.03**△0.29±0.41 0.22±0.22**0.11±0.15**中医证候评分（分）32.00±5.88 29.28±4.79*△20.07±3.31*△31.68±5.69 31.25±5.40 29.32±5.21*
2.4 安全性分析 两组患者血、尿、便常规及肝、肾功能等化验指标在两组间的分布差异无统计学意义（P＞0.05）。
坠积性肺炎合并心衰常见于高龄患者，病情危重，病死率高［8］。肺炎患者感染控制不佳，则肺循环阻力升高，心室收缩后负荷增大［9］。肺部感染激活炎性反应，导致血管张力改变，加重患者心衰症状，进一步增加心肌耗氧量及机体代谢率，严重影响患者预后［10］。心力衰竭患者常伴心功能降低、泵血能力减弱等症状，病情易反复，由于肺循环淤血易导致肺部感染，肺部感染与心衰交互影响［11］。此类患者在治疗时既需要控制入量以减轻心脏负荷，又需要拓宽液体入量以稀释痰液［12］。因此，对老年坠积性肺炎合并心衰患者进一步展开研究、使老年卧床坠积性肺炎合并心衰患者临床获益最大化，具有重要临床价值。
本研究治疗组NT-proBNP、LVEF、PCT指标改善优于对照组。NT-proBNP水平在充血性心力衰竭的严重程度判断、预后评估与治疗效果方面有重要价值，对评估心功能具有重要参考意义［13］。LVEF作为提示心肌收缩能力强弱的指标，能间接反映左室的舒张功能［14］。PCT可以判断患者感染程度［15］，是心血管疾病死亡的有效预测因素［16］。本研究结果证明联合应用温肺祛瘀方能明显改善患者感染情况，控制心功能水平较佳，有效提高患者心肌收缩力、改善左室舒张功能。中医症状在治疗1～5 d时并未明显起效，在5 d后，中医临床证候较治疗前有明显改善。温肺祛瘀方能显著改善患者气虚兼痰瘀阻络的相关临床症状，可能与其温肺健脾、化痰祛瘀、利水消肿的功效有关。心衰患者心肌供氧不足，心肌细胞缺血坏死，大量cTNI被释放进入血液，血清cTNI水平增高，临床见心衰患者cTNI升高水平较轻，比心梗提升程度低，且cTNI水平没有动态演变［17］。治疗后两组cTNI均下降，本研究结果与既往研究结果相似［18］。
本研究人群为老年卧床患者，可根据其坠积性肺炎及心衰的临床特征纳入“喘证”“痰饮”等范畴［19］。《血证论》［20］载“痰血症作咳，内有瘀血，则阻碍气道……是以壅而为咳”。血瘀是引起心衰的重要因素，心衰多属本虚标实之证，气虚血瘀是心衰的基本病机［21］。瘀血既可以为原发疾病的发病原因，也可以为其病理产物，能够贯穿疾病始终［22］。卧床日久阳气不足，无法推动气血运行，津液停聚，内生痰饮，痰瘀互阻，进一步加重病情［23］。血瘀与坠积性肺炎、心衰关系密切，为活血祛瘀法在老年卧床坠积性肺炎合并心衰患者中的应用提供了依据。临床治疗时，若单纯应用温热药恐有助于痰湿，使其化热，因此于在温热药中佐以疏导饮邪之品，温补而不留滞，疏导又不伤正［24］。
针对老年卧床坠积性肺炎合并心衰患者肺脾肾功能不足及“久病生瘀”的病理特点，本研究吸收“病痰饮者，当以温药和之”古训的精髓，选用治痰饮疗效确切的经方“苓甘五味姜辛夏杏汤”，加味组成温肺祛瘀方，方中茯苓健脾助运、杜绝生痰之源，同时导水饮从小便出；
杏仁宣肺平喘、降气止咳，姜半夏、化橘红化痰止咳；
葶苈子利尿消肿、止咳平喘；
桃仁、酒大黄活血化瘀、润肠通便；
桂枝辛温助阳化气，红参、补骨脂补肾温阳，黄芪益气健脾；
甘草调和诸药。全方共奏温肺健脾、化痰祛瘀、利水消肿之功。
在西医治疗的基础上，联合温肺祛瘀中药在防治老年卧床坠积性肺炎合并心衰方面可两者兼顾，在疗效与安全性方面也更具优势。但目前缺少中医药治疗老年卧床坠积性肺炎合并心衰的大样本临床研究，需发挥中医药特色与优势，进一步探索研究。
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