腹腔镜经尾侧-中间联合入路治疗右半结肠癌的疗效分析*
时间：2023-02-16 09:00:08 来源：千叶帆 本文已影响人
古建辉，李云涛△，王 蒙△，张晓洁
1.成都市第三人民医院 胃肠外科(成都 610031)；
2.蚌埠医学院 生物化学与分子生物学教研室(蚌埠 233000)
流行病学调查[1]发现，结肠癌发病率在消化系统恶性肿瘤中排名靠前，其病情重、进展快，可严重威胁患者生命安全，故需尽早治疗。手术是治疗结肠癌的主要手段，能够延长患者生存时间。近年来，随着微创理念不断深入，腹腔镜技术开始在胃肠外科广泛应用，联合全肠系膜切除术已成为近年来研究热点[2]。由于右半结肠癌患者结肠解剖结构特殊，医生在手术入路选择上存在争议[3]。临床最早采用头侧或中央入路，虽可完整切除肠系膜、清扫淋巴结，但该项入路风险高、难度大，且易出血，故已被临床淘汰[4]；
中间入路能够在充分暴露手术视野前提下，减少肿瘤组织残留，充分处理肿瘤血管，但该入路操作繁琐，对技术要求较高，尤其对于初学者，难以正确进入平面，导致系膜缺损，影响术后恢复[5]；
尾侧-中间联合入路是近年来推广的一种入路方式，由尾侧入路演变而来，不仅降低了出血风险和操作难度，还可准确、快速进入右侧结肠后间隙，保持系膜完整性[6]，但该入路方式起步较晚，效果仍处于探索阶段。因此，本研究通过比较腹腔镜经中间入路和尾侧-中间联合入路治疗右半结肠癌的疗效，以及两种入路对术后肿瘤标志物、免疫功能、胃肠激素的影响，以明确腹膜镜尾侧-中间联合入路治疗右半结肠癌的作用。
1.1 临床资料
将2018年1月至2021年5月成都市第三人民医院右半结肠癌患者109例作为研究对象，其中男61例，女48例，年龄47～71(58.63±6.41)岁，病程7～28(16.35±4.61)个月；
肿瘤部位：结肠肝区27例，升结肠部49例，回盲部33例；
Duke分期：A期48例，B期45例，C期16例。纳入标准：1)符合结肠癌诊断标准[7-8]，且经电子结肠镜或MRI检查，明确诊断为右半结肠癌；
2)行右半结肠癌根治术，且符合腹腔镜手术指征[9]；
3)肿瘤直径≤5 cm；
4)临床资料齐全。排除标准：1)术前存在腹部严重粘连、肿瘤已广泛浸润周围组织者；
2)合并肠梗阻或肠穿孔者；
3)既往有腹部手术史者；
4)腹腔种植转移者；
5)存在双重或多重癌症者。根据手术入路方式不同分为两组，对照组55例，采用经中间入路开展腹腔镜治疗，试验组54例，采用经尾侧-中间联合入路开展腹腔镜治疗。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)，具有可比性。
表1 两组一般资料比较
1.2 手术方法
1.2.1 试验组 采用腹腔镜经尾侧-中间联合入路治疗。麻醉成功后，取头高足低位，截石位，主刀在麦氏点、脐下5 cm位置，戳卡在反麦氏点外上方腋前线位置。1名助手站于左侧脾曲，另1名助手站于右侧肝区。首先经中间入路，紧贴肠系膜上静脉向上分离解剖，清扫脂肪组织、右侧淋巴结；
随后经尾侧入路，切开背侧系膜(沿回肠末端)，确定十二指肠水平部后，沿融合筋膜间隙(Toldt)向头侧分离，确定后腹膜间隙，显露胰头和右侧Toldt，再转中间入路，沿着肠系膜上静脉左侧结扎、离断回结肠血管，清扫淋巴结，处理各属支，最后游离肝区韧带和升结肠，在回盲末端15 cm以上处理回肠末端，并在脐上方做4 cm切口，端端吻合。
1.2.2 对照组 经中间入路开展腹腔镜治疗，体位、麻醉均与试验组相同。首先处理横结肠下区，切开回肠血管上方肠系膜，暴露Toldt，分别向左右拓展，游离回结肠动静脉，结扎离断右侧根部，向头侧分离，继续向右侧分离根部结肠中血管，显露胰腺颈部，进入后方胰腺，并确定Henle干汇入肠系膜上静脉处，将Henle干离断，最后分离系膜后方。随后解剖离断胃结肠韧带，自左向右切开横结肠系膜前叶，尽可能保留Henle干、右结肠静脉、胃网膜右静脉、结肠中静脉，进入Toldt，最后游离肝区韧带和升结肠，在回盲末端上15 cm离断回肠端，并端端吻合。
1.3 观察指标
1)比较两组围手术期各项指标；
2)比较免疫功能，使用流式细胞仪(BD中国分公司,上海)检测调节性T细胞(Treg)及辅助性T细胞Th17、Th2、Th1比例；
3)比较肿瘤相关因子、胃肠激素水平，抽取受检者肘静脉血5 mL，血清分离，离心10 min(转速3 500 r/min，离心半径10 cm)，使用Unicel Dxl 800型号全自动生化分析仪(贝克曼公司，美国)检测人衰老关键蛋白1(FBLN1)、钙结合蛋白S100A9(S100A9)、糖类抗原199(CA199)、胃泌素(GAS)、胃动素(MTL)、抑胃肽(GIP)；
4)比较术后切口感染、吻合口漏、肠梗阻、乳糜漏等并发症发生率。
1.4 统计学方法
2.1 两组围手术期指标比较
两组术中出血量、手术时长、淋巴结清扫数差异均无统计学意义(P>0.05)，试验组首次排气时间短于对照组(P<0.05)(表2)。
表2 两组围手术期指标比较
2.2 两组免疫功能指标比较
两组术前免疫功能各指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，试验组术后14 d的Treg、Th17、Th2、Th1改善情况优于对照组(P<0.05)(表3)。
表3 两组免疫功能指标比较
2.3 两组肿瘤相关因子比较
两组术前肿瘤相关因子差异无统计学意义(P>0.05)，试验组术后14 d的FBLN1、S100A9、CA199改善情况优于对照组(P<0.05)(表4)。
表4 两组肿瘤相关因子比较
2.4 两组胃肠激素比较
两组患者GIP、MTL、GAS分析，经球形检验结果显示不符合Huynh-Feldt条件,进一步重复测量方差分析显示，GIP、MTL、GAS在时间和分组的交互作用、时间因素上差异均有统计学意义(P<0.05)。两两LSD-t成对比较结果显示，术前胃肠激素水平差异均无统计学意义(P>0.05)，而试验组术后各时间段GIP、MTL、GAS高于对照组(P<0.05)(表5)。
表5 两组胃肠激素比较
2.5 两组术后并发症比较
试验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表6)。
表6 两组术后并发症比较[n(%)]
右半结肠癌是胃肠道肿瘤常见的一类恶性肿瘤，原发于结肠右侧，早期可出现黏液血便、腹痛便血、排便习惯改变等症状，由于症状不具有特异性，易被患者忽视，导致病情加重，故需尽早诊断、治疗，从而降低病死率[10]。目前手术仍是右半结肠癌主要治疗方式，与传统开腹手术相比，腹腔镜具有住院时间短、恢复快、出血少的特点，逐渐得到业内同行认可，已成为结肠癌首选术式[11]。但由于右半结肠癌解剖结构较特殊，根治术操作复杂，易伤及相邻脏器和结肠的重要动脉，手术风险高，故临床多选择尾侧入路和中间入路，以降低手术风险[12]。然而，目前关于手术路径的选择仍存在争议。
本研究结果表明，两组术中出血量、手术时长、淋巴结清扫数比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明中间入路、尾侧-中间联合入路治疗均能够保证手术顺利开展。中间入路能够在充分暴露手术视野前提下，减少肿瘤组织残留，处理肿瘤血管，采用“由点到线，由线到面”的手术策略治疗，从而保证手术顺利开展[13]。但该项入路操作步骤繁琐，且受结肠解剖结构影响，易导致周围组织受损，故认为该项入路存在局限性，不利于广泛推广[14]。本研究结果也显示，试验组首次排气时间更短，说明尾侧-中间联合入路手术效果更佳，经尾侧入路能够更好地固定体位，提高手术的连续性和顺畅性，避免频繁更换体位，减少手术过程中对肿瘤组织的挤压，改善肠系膜游离，联合中间入路更符合“无直接接触”原则，促使胃肠功能恢复，缩短排气时间[15]。从安全性角度分析，联合入路并不会增加并发症的发生率，但本研究有3例患者出现并发症，对此需注意以下几点：发现肠梗阻小肠扩张明显，需先减压；
先行中间入路解剖，再以十二指肠水平为标志，尾侧入路分离右侧Toldt和胰头前间隙，最后处理各属支[16]。
有研究[17]表明，手术创伤不仅可引起强烈应激反应，还可影响免疫功能。而参与免疫功能的细胞主要为Treg和Th17。Th2细胞通过分泌IL-10、IL-6、IL-4等细胞因子发挥抑制免疫细胞作用；
Th1细胞通过分泌TNF-α、IL-15、IL-12等细胞因子发挥增强免疫作用。正常状态下，辅助性T细胞维持着平衡状态，一旦体内免疫系统紊乱，可导致Th1/Th2平衡失调。本研究中，两组术后Treg、Th17、Th2均较同组术前升高，而Th1降低，说明手术仍可对免疫系统稳态平衡造成一定影响，但试验组免疫指标稳定情况更优，说明尾侧-中间联合入路对免疫系统稳态平衡影响更小，利于术后恢复。分析原因为:经中间入路存在一定盲目性，可对肠系膜造成损伤，从而造成机体受损，损伤免疫功能，而尾侧入路在右半结肠系膜背侧进入，不仅不会受肠系膜肥厚、走行复杂、血管变异的影响，还有助于选择手术层面，减轻对血管、右半结肠系膜的损伤，联合中间入路，可在实现病灶彻底切除、淋巴结彻底清扫的基础上，减轻免疫功能损伤，且不会增加手术时间和术中出血量。另外，由于腹腔镜术中需在腹腔内建立CO2气体，可导致内脏神经损伤，影响胃肠蠕动和术后胃肠道功能。本研究中，术后1 d的GIP、MTL、GAS水平均较同组术前降低，证实腹腔镜手术对胃肠道可造成一定影响，而试验组术后1、14 d的GIP、MTL、GAS水平高于对照组，说明尾侧-中间联合入路对机体创伤更小，可减轻神经内分泌刺激和胃肠道受损，与以往研究[18]结果一致。此外，有研究[19]表明，肿瘤相关因子改变是评判肿瘤手术的关键指标。FBLN1、S100A9、CA199是结肠癌术后评估的重要肿瘤标志物。CA199高表达于结直肠癌，可反映肿瘤细胞转移和增殖情况，具有较强趋化作用；
FBLN1属于抑癌基因，与血管生成素结合可干扰细胞信号转导，影响肿瘤细胞生长。本研究中，试验组治疗后14 d的FBLN1、S100A9、CA199稳定情况优于对照组，说明尾侧-中间联合入路能有效切除病灶，改善肿瘤相关因子水平，与韩悦等[20]研究结果相似。分析原因为：中间入路虽符合“无接触”原则，优先处理离断血管，由下而上解剖，对血管变异处理具有优势，但该项入路存在进错层面风险，对手术视野暴露、解剖层面辨识要求较高；
而尾侧入路利于寻找解剖层面，避免系膜完整性和腹膜后器官损伤，但也存在缺陷，很难充分暴露良好的操作空间，易出现Henle干出血等并发症;考虑到两种入路均存在不足，因此将两者联合，能够起到相互弥补的作用，如在寻找右结肠后间隙时，可清晰观察尾侧入路层面，符合解剖优势，在拓展至十二指肠间隙后，回到中间入路，便可轻易与尾侧入路分离，贯穿右结肠后间隙，体现中间入路优势。
综上所述，尾侧-中间联合入路具有操作简便、手术时间短、风险低等优势，运用于右半结肠癌患者中效果明显，可减轻对胃肠道功能和免疫功能的影响，利于术后恢复。但本研究不足之处在于，未开展多中心、大样本研究，且未进行远期生存率随访，今后研究中应对此进行深入探讨。
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