行为激活疗法的研究进展
时间：2023-02-16 09:15:09 来源：千叶帆 本文已影响人
张洪昌 葛茂宏
行为激活疗法(BA)是一种结构化的简易心理治疗方法。作为新一代认知行为疗法，行为激活疗法有着操作简单、耗时短和对环境依赖性小的特点[1]。主要流程为医生和患者沟通交流，找到问题的节点，通过适应性训练逐渐掌控自身，进而加强自身与周围环境的交流，通过正性刺激的累积与负性刺激的消除，帮助被治疗者积极的面对问题，寻求解决方法，而不是单纯的回避现实问题，在处理事情的过程中逐渐恢复社会功能，重新恢复到健康的生活状态[2]。
行为激活是C.B费斯特于1973年根据B.F.斯金纳的行为原则提出了抑郁症的行为分析理论。而彼得·莱温松和俄勒冈大学的同事率先开发了行为激活疗法作为抑郁症的治疗方法。作为一种已经被充分验证的抑郁症治疗方法[3]，其最初可以追溯到20世纪初美国心理学家华生和斯金纳，华生发展了巴甫洛夫的经典条件反射，斯金纳在此改良的经典条件反射的基础上，重新提出了操作性条件反射的概念[4]。二者找到了刺激与行为的关系，并能通过操作刺激得到预测的行为结果，这是最初行为疗法的理论基础[5]。而小艾伯特实验[6]及实验性神经症[7]的出现是其有力的证据，也为我们研究心理防御体系[8]提供了素材。20世纪60年代贝克关于认知治疗的工作发表后，行为和认知疗法的界限变得模糊不清，两者出现大量重叠[5]。直至彼得·莱温松将可量化的记录表如活动记录表和愉快时间记录表，首次应用于抑郁症的行为治疗中，治疗师们可以方便的制订治疗计划和治疗目标，对得到的结果可以量化比较，求助者也可以从量化的数据中得到更多的反馈信息[9]。至此，现代意义上的行为激活疗法真正诞生。
传统意义上的认知行为治疗，以改善歪曲认知起始，以帮助求助者改善其行为和情绪为目标，是一种由内到外，即改善认知从而影响行为、情绪的心理治疗方法[10]。而行为激活疗法是对传统认知行为疗法的发展与补充，是一种由外到内，通过改善行为从而改善认知、情绪的心理治理方法[11]。
本文旨在通过新一代即第二代心理认知思潮具身认知的角度，重新解读认知、情绪及行为之间的关系[12]。在心理学领域中，普遍认为认知、行为、情绪三者存在联系，但对于三者之间担任的角色与作用存在分歧。目前应用最普遍的认知行为理论认为在三者中认知扮演着中介与协调的作用，例如相同的刺激作用于不同的人会产生不同的情绪反应及行为表现，是因为中间经过了自动化思维的处理，自动化思维是长期积累形成的相对固定且稳定的思维和行为模式，是一种特殊的连接、另类的记忆，这个类型因人而异。因此内在的认知可以影响外在的行为，同时外在的行动也可以影响内在的认知，比如初始自动化思维的形成就是长期活动的结果，后期因为一些原因这些自动化思维变得不稳定的时候或者不适应的时候，也可以靠活动积累进行修复。行为不仅影响认知，行为活动还可以促进多巴胺的释放，影响人的情绪。另外长期的情绪不良也会影响一个人的认知及行为，不良情绪的长期积累会形成一种不良认知，亦是一种特殊的记忆，这会导致个体注意力始终集中在导致不良情绪的事物上，行成一种错误连接，后期这些记忆会作为刺激物不断加强这种连接[13]。
当然人兼具生物性与社会性。按照环境心理学的观点，人处于自然界及社会中，人的心理及行为时刻受到来自自然环境及社会环境的影响，这些外来变化刺激对人体生理及心理变化起着至关重要的作用，二者不断交互，产生一系列独特而又普遍的变化[14]。
行为激活疗法更多关注导致抑郁情绪的事件及其在抑郁模式中的作用。和 Lewinsohn PM等[15]认为抑郁的出现是对回避行为的负强化及从所处环境获得“反应—正强化联结”的缺乏。藉此形成抑郁情绪、回避行为、自卑认知等的错误连接。这种不良认知记忆作为刺激物会导致个体将更多的注意力集中在抑郁事件上，从而导致更多的抑郁情绪及回避行为。以上内容说明了抑郁症状出现及维持的原因。因此BA将干预措施主要放在了如何减少厌恶、增加愉快感及加强积极强化上。
以上都是建立在二元论，也就是离身认知的基础上。近些年随着意大利神经科学家Rizzolatti领导的团队使用单细胞电极植入方式, “在灵长目动物(恒河猴)大脑皮层外侧前额叶F5 区和顶下小叶PF 区发现镜像神经元以来，人们了解到该脑区不仅对执行特定动作有反应，对观察该动作执行亦有同样的反应，进一步实验发现，实验动物是对动作意图有反应，而非执行动作[16]。而后通过一些间接证据，如MRI、PET、TMS等，发现人类亦有类似系统的存在，称为镜像神经系统[17]。这使得具身认知理论得到了生物学支持。
虽然目前具身认知理论[18]仍然存在争议，我们对生理体验与心理状态之间是否有着强烈的联系不能完全界定[19]，但镜像神经元的发现让我们从神经生物学的角度看到二者之间确实存在着足够的联系[20]。Wicker团队及Singer团队的实验分别证明了嗅觉刺激和痛觉刺激同样可以起到在观察者和动作者之间引起相同的脑区激活。此类共有的神经激活通路可以帮助人们理解他人的情绪体验, 这也为共情提供了神经生物学基础[21]。
目前习得性无助行为已经被广泛发现于自然界各种动物身上[22]。这是抑郁症形成的原因之一，亦是错误连接的形成方式之一，心理治疗目的旨在抹除自动性思维等的影响，断开这种错误连接，帮助患者建立新的正确的连接，恢复正常的社会功能。行为激活疗法为了对抗这种导致患者抑郁的行为或思维方式，选择通过提高被治疗者自我效能感的自我效能训练及不断的适应性训练逐渐提高被治疗者对自身及周围环境的掌控感，帮助建立正反馈强化，使其将良好的情绪行为持续下去，直到形成新的正确的行为和思维连接[23]。这涉及到神经生物学奖赏回路[24]，行为激活系统主要通过奖励或者鼓励行为激活奖赏系统，引起有益情绪的不断释放，达到治疗的目的[25]。从具身认知的角度出发，行为与认知是一体的，生理体验可以影响心理状态[26]。因此通过行为改善患者情绪便有了科学依据，另外行为与观察同样可以激活相同脑区，因而通过视频图片音频等方式激活达到与行为相同的目的似乎是可行的，这也对治疗提出了两点要求：(1)治疗者治疗过程中共情的重要性；
(2)不同行为第一次过程完整性的重要性。
行为激活疗法应用广泛，国内外多有研究，其对于各种原因导致的抑郁问题效果显著，甚至对于精神分裂症患者阴性症状的改善有一定的效果。据Ryba MM等[27]于2014年做的一项关于抑郁型乳腺癌患者治疗依从性和完成的活动量对症状减轻影响的随机对照试验显示，患者抑郁症状的减少与活动的依从性有关，依从性越高，治疗效果越好，而与已完成活动的数量关系不大。而Hershenberg R等[28]于2015年做的一项关于在行为激活治疗中活动的数量和类型对愉快、功能和社会活动与结果之间关系的初步调查中也给出了类似的结论。这提示我们在治疗流程中选择活动形式时一定要选择患者依从性高的进行，避免加重患者抑郁情绪。而据波士顿大学心理与脑科学系Szuhany KL等[29]的一项关于以运动作为抑郁短暂行为激活治疗的增强策略的随机对照试验显示，运动可以减轻抑郁症状、改善生活质量、减轻压力及增加对痛苦的耐受性，且从事越多的运动，抑郁症状改善越明显。这提示我们在治疗流程中应根据实际情况，尽可能多的安排患者运动，并鼓励患者多做运动。
行为激活疗法在治疗中也确实有着不错的效果反馈。据梅兴燕等[30]2021年做的一项关于BA对抑郁症患者干预效果的Meta分析显示，行为激活疗法对于提高患者的行为激活水平，改善其生存质量短期看有显著效果。而西班牙奥维耶多大学Fernández-Rodríguez C等[31]做的一项关于行为激活疗法对肺癌和乳腺癌患者生活质量和情绪状态影响的随机对照试验中显示，BA确实可以改善癌症患者的社会功能以及情绪状态。但国外对癌症患者的心理治疗，以传统的认知行为治疗为主，行为激活疗法基本没有应用。基于癌症的低治愈率与高死亡率，癌症患者的无助感与抑郁情绪普遍存在，简单有效又对症的行为激活疗法似乎很值得推广应用。
行为激活疗法对于痴呆患者及其家属也有所应用。据伦敦大学学院Orgeta V等[32]的一项关于BA促进轻度痴呆患者幸福感的随机对照试点试验显示，BA对于改善轻度痴呆患者日常生活及促进其参加有意义和愉快的活动方面是可行的。而据刘霖等[33]2021年整理的关于痴呆患者家庭照顾者行为激活疗法研究进展中指出，行为激活疗法可以显著减少痴呆患者的负面情绪[34]，缓解睡眠障碍[35]，减少患者照顾者罹患心血管病的风险[36]。但是否可以对痴呆患者家庭进行家庭BA治疗，有待研究。
行为激活疗法除了独立应用，也可以联合抗抑郁药物或者物理治疗，BA联合抗抑郁药物治疗抑郁症比较普遍。对于BA联合物理治疗，Russo GB等[37]2018年做的一项关于经颅磁刺激(TMS)期间的行为激活治疗重度抑郁症的研究显示，将BA治疗的改良版本纳入TMS治疗的标准急性病程是可行的，耐受性良好，并且具有增强TMS治疗对重度抑郁症患者疗效的潜力。不仅是TMS，其他物理治疗方法也可以联合BA，起到增效的作用。
随着行为激活技术的不断推广，开始有人将BA应用于精神分裂症领域。开始只是精神分裂症伴随抑郁症状的研究，如阿拉巴马大学Snarski M等[38]研究显示，BA对老年住院精神病患者抑郁情绪的改善有显著作用。而曼彻斯特大学Mairs H等[39]考虑BA既然可有效治疗抑郁症状，而抑郁症状和阴性症状有重叠，于是做了一项关于BA对阴性症状疗效的开发和试点调查，结果显示BA对于阴性症状的效果是可观的。我国盖万良[40]于2015年所做的一项关于BA对精神分裂症后抑郁的疗效及社会功能影响的对照研究中可以看出，BA不但能减少精神分裂症患者的阴性症状，而且能恢复其社会功能，减少复发。而Choi KH等[41]于2016年做的一项关于BA与激励性面试(MI)辅助精神分裂症患者轻至中度阴性症状康复的概念验证试点性研究也指出：与常规精神病康复组相比，mBA组的语言学习和记忆力有所提高。对精神分裂症患者在社区心理健康环境中接受通常形式的精神康复，mBA似乎为解决轻度至中度阴性症状提供了有希望的辅助方法。
随着社会发展速度的加剧，生活节奏加快，社会压力逐渐增大，各种应激层出不穷，精神敏感人群罹患精神疾病的数量逐渐增多，单纯地药物治疗已经不能满足人们的需要。因此药物治疗联合心理治疗精神心理疾病模式越来越成为主流趋势。行为激活疗法作为新一代的认知行为疗法，有其独到的优势。传统的认知行为疗法，操作复杂，流程繁琐，对环境及医生依赖性很大。而BA正好相反，随时随地都可以进行训练操作，且流程简单，患者家属亦可掌握，对于构建患者、家庭、医院的三角医疗模式很有帮助。据柳叶刀杂志披露我国有1.7亿精神疾病患者，其中抑郁症有5 400万，精神分裂症有700万。抑郁症的巨大基数显示出了BA广阔的需求空间，另外虽然精神分裂症只有700万，但罹患者多社会功能严重受损，其治疗需要巨大的人力财力支持，不仅会导致患者及家属劳动力的损失，而且会产生巨额的医疗支出。虽然现在行为激活疗法处于推广阶段，但随着行为激活技术的不断改进与成熟，倘若其能适用于精神分裂症康复期患者的治疗，改善其抑郁及阴性症状，促进社会功能的恢复，不仅有利于患者家庭的重建，亦可以帮助我国减少很大一笔医疗开支，因此值得大力改进推广。
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