移植肾初期肾动脉狭窄的超声诊断
时间：2023-02-17 13:30:10 来源：千叶帆 本文已影响人
齐海艳,李卫斌,王远征,陈云超
(厦门大学附属翔安医院 超声科，福建 厦门361100)
近年来，肾移植手术成功率较高，目前是晚期肾病最有效的治疗方法[1]。肾动脉狭窄在肾移植后血管并发症中较常见，据报道，移植肾动脉狭窄的发生率为1.5%-23.0%[2]，其中狭窄多发生在动脉吻合处[3]。肾动脉狭窄可使移植肾缺血缺氧甚至失去移植肾，术后需密切监测移植肾的存活状态,，特别是移植肾的血供情况。超声检查无创、便捷、重复性强成为移植肾监测的首选[4]。本研究主要对肾移植术后初期肾动脉狭窄的超声诊断进行分析。
1.1 一般资料
回顾分析厦门大学附属翔安医院2019年4月-2021年12月超声科检查的103例移植肾患者的超声及临床资料：本院肾移植患者84例(均为本院首次移植)，外院(武汉、广西及上海等地)肾移植后因疫情及就近原则即在我院监测者计19例，以上病例为已排除高血压病例。男65例，女38例，年龄13-65岁，平均40.1±10.2岁。肾主动脉与髂外动脉端侧吻合80例，肾主动脉与髂内动脉端端吻合23例。右髂窝移植97例(均首次移植)，左髂窝移植6例(二次移植者4例，右髂血管异常2例)。
1.2 仪器与方法
应用GE Logiq-E9及GE Voluson-E10超声机，C5-2 探头(频率2.0-5.0 MHz)，由一名富有经验的超声医师进行检查。患者平卧位，探头置于下腹部肾移植侧进行扫查，检查中探头勿严重加压。常规观察移植肾的回声，测量移植肾大小及实皮质厚度。应用彩色多普勒观察移植肾各级肾动脉血流情况，必要时启用微血流成像或浅表探头进行被膜下细小血管血流灌注的观察。每例均进行吻合口的寻找，观察吻合口管腔及血流情况。准确测量各级肾动脉及吻合口收缩期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)及相关参数。肾内肾动脉选择与超声声束夹角较小且清晰显示的一支进行测量，频谱测量顺序为叶间动脉、弓状动脉、段动脉、肾主动脉，吻合口。对经数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)或CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)确诊肾动脉狭窄的病例分析其超声监测的各次图像特征及狭窄处PSV。记录移植后肌酐及PSV的变化趋势。
1.3 统计学处理
将数据导入易侕软件EmpowerStats2.0，采用重复测量数据分析模块中的广义评估模型(GEE)进行分析，应用GraphPad Prism 5进行数据量化统计作图及分析。
2.1 肾移植术后患者肾主动脉PSV及肌酐变化
103例中28例超声提示肾主动脉或吻合口血流信号紊乱并流速增快，PSV>250 cm/s，研究人群基线描述如下(表1)。28例中17例在术后3个月的超声定期监测中，PSV逐渐下降，最终均≤250 cm/s，患者肌酐值也逐步恢复到正常范围。11例在术后定期监测中PSV呈稳定增快状态，其中9例肌酐值未降到正常，2例肌酐降至正常范围，超声提示了狭窄。增快的11例经CTA或DSA检查，结果9例狭窄：8例狭窄位于吻合口；
1例狭窄位于近吻合口5 mm的肾主动脉上；
另2例多次超声监测肾动脉PSV测值范围在280-420 cm/s并肾内动脉小慢波频谱(图1 a、b)，最终CTA报告提示正常、未提示狭窄，更换观测角度发现紧邻吻合口的肾主动脉有折角(图2 a、b)，PSV增快是成角所致，CTA报告并未提示成角。超声显示PSV增快及紊乱血流信号的28例中真性狭窄为32.1%(9/28)(表2)。
表1 研究人群基线描述表
图1 a 吻合口PSV增快417 cm/s b 叶间动脉小慢波频谱
图2 CTA示a图方向看不见肾主动脉折角，同一患者b图见紧邻吻合口肾主动脉有折角
表2 103例移植肾患者术后超声监测情况
2.2 软件分析特征
得到回归方程：PSV逐渐下降组：Y=285.7-0.74×day，当Y值小于250时，天数等于49。PSV持续增快组：Y=277.8+0.57×day,按此方程，Y值持续大于250。广义评估模型和均值分布线性图结果完全相似。软件作图如下(图3-6)。
图3 PSV增快组监测分布区间 图4 PSV下降组监测分布区间
图5 均值分布线性图 图6 平滑曲线拟合图
肾移植术后需密切关注移植肾的存活状态，特别是移植肾的血供情况临床高度关注。超声作为术后移植肾监测的首选，给予临床提供准确的信息尤为重要。术后移植肾超声监测频次不定，移植后的第1周一般每天监测1次；
第2-3周一般每周监测1-2次；
移植一个月后，一般每月监测2-3次。根据患者情况监测频次随之变化。
移植肾动脉吻合口的超声检查。对于腹壁薄或移植肾吻合口位置相对浅的患者灰阶状态容易找到移植肾的吻合口，彩色多普勒可良好显示动静脉吻合口及两侧血管。腹壁厚吻合口位置深或髂内动脉端端吻合者灰阶状态吻合口的显示相对困难，这时color键的应用尤为必要，若存在狭窄或血栓未完全堵塞管腔，则此处可呈紊乱血流信号，PSV也会增快。那么移植后初期移植肾主动脉或吻合口PSV增快或显示紊乱血流信号是否一定是狭窄？关于移植肾动脉狭窄已多见报道，据所查文献，目前对移植肾动脉狭窄的诊断标准报道不一。邹桂兰等[5]根据PSV测值将肾动脉狭窄程度分度，200-250 cm/s者为轻度狭窄，250-360 cm/s者为中度狭窄，PSV>360 cm/s为重度狭窄。中国器官移植超声诊疗技术规范[6]将肾动脉PSV>150 cm/s定为肾动脉狭窄。Granata等[7]建议当肾功能良好时，把肾主动脉PSV>250-300 cm/s作为诊断肾动脉狭窄的阈值，当移植肾慢性肾功能不全且肾体积减小时，肾主动脉PSV>180-200 cm/s时诊断肾动脉狭窄。作者[8-10]认为以肾动脉PSV >250-310 cm/s为狭窄诊断的阈值较合适。
把肾动脉PSV>250 cm/s作为狭窄诊断的阈值多见报道。那么是不是超声所测肾动脉PSV>250 cm则一定是狭窄？本文以此为阈值进行分析。本研究中，肾动脉或吻合口PSV>250 cm/s的28例在移植后三个月的超声监测中17例PSV呈逐渐下降趋势，最终下降至250 cm/s之内，并非真正狭窄。如果超声监测发现肾动脉PSV>250 cm/s则提示狭窄，必然会增加狭窄诊断的假阳性率，误导临床诊疗方式的选择，增加CTA或DSA检查的量且给患者增加压力。DSA被认为是肾动脉狭窄诊断的金标准，但DSA及CTA均有一定的副作用。
目前，关于移植肾动脉狭窄的诊断标准中尚未见关于术后检查时间的界定。本研究为肾移植术后三个月的术后初期，根据17例PSV逐渐下降组回归方程Y=285.7-0.74×day，当Y值小于250时，天数等于49，为术后的第49天出现了转折点，肾动脉的PSV降到250 cm/s以内，可诊断肾动脉不狭窄，术后的这个时间点可以作为一个狭窄诊断的关键时间。可见，对于术后初期肾动脉PSV增快的病例有一部分经过一段时间可恢复至正常。11例PSV持续增快组：Y=277.8+0.57×day，Y值持续大于250，超声提示了狭窄，最终经CTA或DSA检查11例中9例狭窄。广义评估模型和均值分布线性图结果完全相似。肾移植术后早期28例肾动脉PSV增快并血流信号紊乱的病例中，真性狭窄仅9例32.1%(9/28)。
为什么需经过一段时间PSV及血流信号才恢复正常？肾移植术后早期，肾周多会有一定程度的积液，膀胱至肾盂会放置双J管以防术后输尿管及膀胱输尿管吻合口水肿黏连。动静脉吻合口缝合处及其旁组织亦会有一定程度的水肿增厚，术前修肾及术中钳夹牵拉可使血管管壁一定程度充血水肿，这些可导致肾动脉的快流速及血流信号紊乱。当积液及水肿消退后，PSV可逐渐恢复正常。本研究中，17例肾动脉PSV增快及血流信号紊乱的病例随着积液及水肿一点点消退，最终逐渐趋向正常。再者，移植肾动脉吻合处的血管成角及肾动脉本身成角也会使PSV增快产生血流信号紊乱。移植肾动静脉与髂血管的吻合多以和髂外动静脉的端侧吻合，一定的角度形成是必然，血流经过成角处流速会快，紊乱血流信号很容易形成。
为什么有的吻合口彩色多普勒显示极紊乱血流信号，有的血流信号紊乱程度不重，有的吻合口血流信号分布良好？除了水肿程度不同外，每例移植肾与髂血管吻合术形成的肾血管与髂血管的角度不可能是一个数值，角度不同，则所测PSV及血流信号的状态定会不同。其次，移植初期，肾门在体内的位置不会固定不变，肾门移动一点点即会影响吻合处的角度，患者动下体位也会对吻合处肾血管与髂血管的角度产生影响。另外，个体心率及血压不同，流经吻合处的血流量及压力则不同，血流状态也会不同，彩色多普勒显示的色调也会不同。为什么移植术后有部分病例移植肾动脉PSV呈持续增快状态？在术前修肾时或术中钳夹缝合等操作及其他因素可使血管内皮细胞一定程度的损伤。损伤的内皮细胞再灌注时受血流的冲击会进一步加重内皮细胞的损伤，内皮细胞修复及瘢痕皱缩会使动脉管腔狭窄而致PSV增快。
本研究中，超声提示移植肾动脉狭窄的11例最终经CTA或DSA检查：8例狭窄位于吻合口，1例位于距吻合口约5 mm的肾主动脉上。另2例多次超声监测肾动脉PSV在280-420 cm/s范围并肾内动脉小慢波，但最终CTA报告提示正常，更换观测角度发现紧邻吻合口的肾主动脉有折角，PSV增快是成角所致，但CTA报告并未提示成角。PSV增快的病例中，仅此2例肾主动脉成角患者肌酐值降至正常范围，肌酐值的正常与否对超声诊断肾动脉狭窄的真假性是很重要的参考。本研究病例有限，需要大样本量进一步研究。本研究发现，如果肾主动脉PSV增快并肾主动脉冗长成角，让患者向左或向右侧卧位检查则所测PSV值与平卧位变化差异较大。改变体位可改变成角的大小，所测肾动脉PSV则不同。超声监测中应尽量使所测数值符合真实情况而减少误判。本研究对移植后初期肾动脉狭窄诊断的准确性为81.8%(9/11)。
综上所述，肾移植术后初期特别是三个月内，超声监测中发现肾动脉PSV增快及紊乱血流信号超声诊断不应直接提示狭窄而增加诊断的假阳性率及增加患者心理负担。肾移植后吻合口及其旁软组织的水肿增厚和肾主动脉本身及吻合口处的成角均可致PSV短期内增快，并非真性狭窄。术后初期分析肌酐及肾动脉PSV值的变化趋势尤为必要，减少侵入性检查。
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