肌电生物反馈联合任务序列训练对脑卒中偏瘫患者步行能力障碍的影响
时间：2023-02-18 12:45:05 来源：千叶帆 本文已影响人
谭 建, 吴小燕, 张巧荣, 崔莉茹, 贾胜男, 杨傲然, 张亚楠
(首都医科大学附属北京康复医院, 北京 100144)
脑卒中是由于脑部血管循环功能障碍引起的脑组织功能损伤，持续24h以上的临床综合征，由于神经组织损伤不可逆性，脑卒中治疗后常伴随一定程度的生活失能[1]。偏瘫是脑卒中患者普遍的临床症状之一，患者偏瘫侧肢体往往伴随不同程度的运动功能障碍，肢体日常活动受限，严重影响患者生活质量[2]。步行能力障碍是脑卒中影响患者下肢功能的具体临床表现，患者步态呈现出时间和空间上的不对称，步频、步速低，平衡能力差，步态异常[3]。目前对于脑卒中偏瘫患者步行功能障碍治疗主要思路是提高患者下肢肌力，加强下肢整体协调性，但暂无相关治疗标准，缺乏权威规范指导[4]。肌电生物反馈治疗是目前常用的康复模式之一，以电刺激为主要原理，可有效放松患者痉挛肌群，提高患者肌力[5]；
任务序列训练是以任务为导向的组团训练模式，可提高患者的步行协调性，强化步行功能[6]。为探究更高效的脑卒中偏瘫伴步行功能障碍的治疗模式，本研究将任务序列训练和肌电生物反馈相结合，探究对患者的步行能力、下肢肌力及生活质量的影响，现报导如下。
1.1一般资料:以2019年5月至2022年3月于我院接受治疗脑卒中偏瘫伴步行功能障碍的患者102例，为研究对象。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中关于脑卒中的诊断标准；
②生命体征稳定且意识清晰；
③单侧偏瘫，下肢Brunnstrom分期Ⅱ期以上，具备康复训练基本条件；
④初次发病；
⑤年龄18～70岁之间。排除标准：①伴周围神经或中枢神经病变；
②伴心、肝、肾等重要脏器衰竭；
③脑部病灶恶化；
④拒绝治疗方案；
⑤精神异常。试验组男34例，女17例，年龄30～69岁，平均年龄(55.7±7.4)岁，平均体重(62.1±9.5)Kg，平均病程(10.46±4.37)周，缺血性脑卒中35例，出血性脑卒中16例，左侧偏瘫27例，右侧偏瘫24例，Brunnstrom分期Ⅱ期16例，Ⅲ期20例，Ⅳ期12例，Ⅴ期3例；
对照组男33例，女19例，年龄29～67岁，平均年龄(56.1±7.8)岁，平均体重(61.7±8.3)Kg，平均病程(10.55±4.61)周，缺血性脑卒中37例，出血性脑卒中14例，左侧偏瘫25例，右侧偏瘫26例，Brunnstrom分期Ⅱ期15例，Ⅲ期22例，Ⅳ期12例，Ⅴ期4例。所有患者及家属均了解并同意加入本次试验，签署知情同意书。两组患者年龄、体重、病情等一般资料比较无显著差异(P>0.05)，基线资料具有可比性。
1.2方 法
1.2.1肌电生物反馈治疗:两组均给予肌电生物反馈治疗，患者仰卧，偏瘫侧下肢胫骨前肌和腓肠肌两端各贴一电极片，地电极片任意贴于小腿皮肤上。指导患者识别仪器屏幕上的电信号图，根据机器提示，患者做足背伸动作，产生的电信号图即为训练基线。调整仪器电流参数，脉宽300μs，频率50Hz，电流强度由20-50mA，以患者耐受为限。嘱患者集中注意力，努力继续做足背伸动作，使电信号超过基线，从而诱导出被动电刺激，协助肌肉收缩。仪器根据患者主动运动表现，自动调整阈值。治疗1次/d，20min/次，5次/周，共4周。
1.2.2任务序列训练:试验组患者增加任务序列训练项目，将试验组患者按照病情分组，步行能力相近的患者5人成组。由康复师对每个小组的情况进行评估，根据实际情况，安排小组集体训练内容；
同一小组每天固定时间进行集体训练，训练内容基本一致，每名患者训练时组内其余患者观察，训练1组动作(10个基本动作)；
康复师对小组训练进行讲评，指出动作不标准或存在代偿运动之处，并予以纠正，以小组讨论的模式指导患者学习动作模式自我分析；
讲评后，由患者按小组自行组织训练，训练两组动作，康复师进行巡查督促训练2次/d，40min/次，5次/周，共4周；
非训练时间内鼓励相互沟通、相互鼓励、相互督促进行额外训练，并及时把训练情况反馈给主管康复师，康复师据此提出合理的改进措施。训练任务包括以下内容：①运动模式任务训练：主要采用坐位和卧位进行训练，指导、辅助患者进行由基本动作训练，规范患者的运动模式。训练主要包括髋关节内旋外旋、内收外展，膝关节屈伸，踝关节屈伸、内翻外翻等，训练过程中逐步增加动作维持时间或动作完成速度，或逐步给予患者动作阻力，做对抗运动，以强化基本动作参与肌群肌力，提升神经对肌肉的募集能力；
②平衡能力训练：指导患者进行坐站、侧卧翻身、坐位左右挪动训练；
指导患者在坐位和站位下伸手抓取位于患者身体各个方向的目标物体、用脚够取地面不同位置的目标物体。训练过程中，对目标物体空间上的相对位置及重量进行调整以改变训练难度和全面度，以保证患者各肌群可以得到充分的激活锻炼，强化患者活动时躯干及下肢稳定性，强化患者各肌群的协调能力；
③步行综合训练：由双杠协助和步行辅助器辅助步行过渡到无辅助步行再到上下楼梯训练，患者以特定要求的步态行走，期间不断纠正患者的代偿步态。训练过程中，对患者的步行距离、步频、步速以及障碍物设置进行难度控制，保证患者逐步适应步行。
1.3观察指标
1.3.1步行能力:FAC量表评分：0级：不能行走；
1级：患者需1人扶持可步行10m；
2级：患者需1人间断扶持步行50米；
3级：独立步行50m，并可独立上下18cm台阶2阶；
4级独立步行100m，可跨越20cm高障碍物，独立上下18cm台阶10阶；
5级：可独立行走，上下台阶。按级别赋0-5分。MAS量表评分[7](下肢)：包含坐位平衡、仰卧转至健侧卧、仰卧转至床边坐、坐位平衡、从坐到站、步行等5个下肢项目，每个项目包含6个动作，完成1个动作计1分，共30分，得分越高，下肢功能越好。FMA量表评分[8](下肢)：该量表包含17个项目，从下肢协同运动、分离运动、协调与速度、反射活动等方面进行评估，0-2分计分，共34分。得分越高，步行能力越强。踝关节主动背伸活动度：记录并比较干预前后两组患者踝关节主动背伸活动情况，以活动角度衡量。
1.3.2下肢肌力：记录并比较干预前后两组患者胫骨前肌及腓肠肌肌力，以肌电生物反馈仪数据为准。
1.3.3生活质量：以SF-36量表和BI量表评分评估干预前后两组患者生活质量。
2.1两组患者步行能力评分情况:干预前，两组患者MAS量表评分、FAC量表评分、FMA量表评分、踝关节主动背伸活动度均无显著差别(P>0.05)；
干预后，试验组患者MAS量表评分、FAC量表评分、FMA量表评分、踝关节主动背伸活动度均显著高于对照组(P<0.05)，见表1。
表1 两组患者步行能力评分
2.2两组患者下肢肌力评分:干预前，两组患者主动运动时胫骨前肌和腓肠肌积分肌电值均无显著差异(P>0.05)；
干预后，主动运动时试验组患者胫骨前肌显著高于对照组(P<0.05)，腓肠肌积分肌电值显著低于对照组(P<0.05)，见表2。
表2 两组患者下肢肌力比较
2.3两组患者生活质量评价:干预前两组患者，SF-36和BI量表评分无显著差异(P>0.05)；
干预后，试验组患者SF-36和BI量表评分均显著高于对照组(P<0.05)，见表3。
表3 两组患者生活质量比较
脑卒中偏瘫患者多有步行功能障碍的症状，不仅严重影响患者的生活质量，更增加患者在住院风险[9]。步行是身体多关节参与，多肌群协调的综合性动作。本研究结果显示，任务序列训练结合肌电生物反馈可有效改善脑卒中偏瘫患者步行功能。任务序列训练结根据患者下肢功能实际情况建立任务导向，模拟日常生活中的常见动作，循序渐进，通过反复、集中的训练，使患者逐渐适应偏瘫后身体的运动规律，训练动作由单一运动到多关节多肌群协作再到步行综合训练，逐步提高患者下肢神经、肌肉控制力，改善患者下肢的协调性，提高关节灵活性，增加躯干稳定性[10]；
同时分小组进行序列训练，同组组员之间相互学习、相互竞争、相互纠正、相互鼓励，有助于改善患者偏瘫后焦虑的心情，改变患者被动且消极的康复态度，改善训练气氛，激发患者的好胜心，提高训练主动性和积极性。通过组内成员间的相互讲解和纠正，患者更加系统的理解训练要点，激发患者非训练时间的强化训练动力，提高康复效率。综合心理状态的极大改善和步行能力上的稳步提高，可以直接改善患者的生活质量，形成良性循环。
脑卒中导致患者运动神经元受损，下肢肌张力异常，胫骨前肌肌力下降，腓肠肌挛缩，患者踝关节背伸活动度下降，影响步行功能[11]。本研究结果显示，试验组患者主动运动时试验组患者胫骨前肌显著高于对照组，腓肠肌积分肌电值显著低于对照组，提示肌电生物反馈结合任务序列训练可有效提升胫骨前肌肌力，缓解腓肠肌的挛缩。一方面，进行任务序列训练，模拟日常生活动作，在可耐受的给予患者一定程度的下肢负重，防止患者下肢肌肉废用性萎缩，强化患者肌力；
另外一方面，给予任务动作训练，增加患者下地时间，一定程度上加强了患者对挛缩的腓肠肌动态拉伸，改善这一组拮抗肌的肌力平衡[12]。
本文还存在以下不足：①受制于患者的文化素质差别，部分患者学习能力较差，导致同组的患者训练后期进度脱节现象，导致任务序列训练进度和节奏受到影响；
②本研究任务序列训练方案设计针对出院后自我锻炼部分存在缺失，部分患者出院后康复锻炼依从性差，后期拟打算采用病友微信群组队任务打卡的形式督促患者出院后坚持康复锻炼；
③任务序列训练的核心是个性化任务的设置和合理的分组，对康复师理解病情、理解患者、沟通引导能力提出了更高要求。
综上所述：脑卒中偏瘫患者经过肌电生物反馈联合任务序列训练可有效改善小腿肌肉异常，改善步行运动能力，提高生活质量。
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