CT-SYNTAX,评分在复杂冠状动脉疾病心肌血运重建决策中的应用进展
时间：2023-02-18 22:55:06 来源：千叶帆 本文已影响人
国晶晶 任雯 李东*
《中国心血管健康与疾病报告2019 概要》指出我国冠状动脉疾病（coronary artery disease,CAD）的患病率和死亡率仍处于上升阶段，心血管病所致的负担日渐加重[1]。经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention, PCI） 和冠状动脉旁路移植（coronary artery bypass graft,CABG）手术是CAD 的重要治疗方法，对于复杂CAD 病人，这2 种治疗方案的选择一直存在争议[2]。如何选择正确的治疗方案，提高血运重建率，同时减少并发症，是临床医师最关心的问题。在此背景下，SYNTAX 评分应运而生，它是基于有创冠状动脉造影（invasive coronary angiography,ICA）检查建立的评分系统，尤其有助于复杂CAD 病人治疗方案的选择[3-6]。随着冠状动脉CT 血管成像（coronary CT angiography, CCTA）技术的发展和普及，2013 年 Papadopoulou 等[7]首次将CCTA 与SYNTAX 评分相结合建立了CT-SYNTAX评分，证实了CT-SYNTAX 具有较高的可重复性，与基于ICA 的SYNTAX 评分具有很高的一致性，成为当前的研究热点。本文就CT-SYNTAX 评分及其在CAD 病人中的应用进展予以综述。
SYNTAX 评分是通过ICA 评估冠状动脉解剖结构，依据冠状动脉的解剖结构、病变严重程度、病变冠状动脉支配心肌供血的占比、病变特征、分叉病变等对CAD 病人进行危险分层的一种评分系统。SYNTAX 研究是一项大型前瞻性多中心随机对照临床试验，首次对左主干和/或3 支病变的治疗方案进行比较，研究共纳入84 个中心的1 800 例病人，包括了 PCI 治疗组和 CABG 治疗组，1 年和 5 年随访结果均提示PCI 组主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events,MACE）的发生率显著高于CABG 组，因此推荐CABG 作为左主干和/或3支病变的标准治疗方案[3,8]。随后的大量临床研究也证实了SYNTAX 评分在复杂CAD 病人危险度分层、血运重建方式选择、预后预测等方面的价值[9-10]。然而，SYNTAX 评分没有评估病人的临床指标及个体化因素，且计算复杂、可重复性差，故临床应用具有一定的局限性[11]。Farooq 等[12]于2013 年提出SYNTAX Ⅱ评分，在SYNTAX 评分的基础上增加了对无保护左主干病变的评价，并综合分析年龄、性别、肌酐清除率、外周血管疾病、慢性阻塞性肺病和左心室射血分数等6 个临床相关因素，可以更准确、可靠地指导无保护左主干病变和多血管病变治疗方案的选择，对远期预后的预测更精准[13-14]。SYNTAX Ⅱ评分综合了解剖学因素和临床相关因素，但仍属于解剖学SYNTAX 评分范畴。
冠状动脉的解剖学狭窄程度与心肌缺血程度不成正比，当存在临界病变和多支血管病变时该情况更加突出，因此CAD 的功能学评价更为重要。血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）是在ICA下采用压力导丝同步测量CAD 狭窄远端血流压力以及主动脉血流压力，通过计算两者的比值对冠状动脉狭窄程度进行功能学评价，从而识别引起心肌缺血的靶病变。FFR 可定量分析引起心肌缺血的冠状动脉狭窄，具有较高的敏感性和特异性[15]。FFR 推动了CAD 的解剖学评估向功能学评估的进展。Collet 等[16]将 FFR 与 SYNTAX 评分相结合，提出了功能学SYNTAX 评分，只对FFR≤0.8 的缺血性病变进行SYNTAX 评分的评估。传统SYNTAX 评分筛选出的高分病人，可能在功能学SYNTAX 评分中因病变FFR＞0.8 而降为中低评分病人，避免了一些不必要的血运重建，因此功能学SYNTAX 评分能够更好地识别CAD 病人PCI 术后发生MACE 的风险，指导功能性完全性血运重建[17]。
CCTA 已经广泛应用于临床，对于CAD 具有很高的敏感性、特异性和诊断准确性[18]，能够精确评估冠状动脉的解剖结构，同时可显示冠状动脉管壁和斑块，根据斑块CT 值还可判断其成分。大多数专家共识和临床指南将CCTA 视为一种有价值的无创检查工具，适用于CAD 的筛查及血管狭窄程度的评估[19]。2013 年，Papadopoulou 等[20]首次提出了基于CCTA 的解剖学SYNTAX 评分，即CT-SYNTAX 评分，利用CCTA 替代ICA，参照传统SYNTAX 评分的计算方法，对病变的解剖结构、严重程度、冠状动脉支配心肌供血的占比、病变特征、分叉病变进行评分，指导复杂CAD 病人的治疗。
Collet 等[16]对 CT-SYNTAX 评分相关研究进行了Meta 分析，共纳入7 项研究的1 100 例病人，结果表明CT-SYNTAX 的评分结果与SYNTAX 的评分结果具有高度相关性。同时，CT-SYNTAX 评分对于心脏科医生在ICA 术前选择血运重建策略，制定治疗方案有一定的指导意义。然而，CCTA 往往高估病变狭窄程度，使得CT-SYNTAX 评分较解剖学SYNTAX 评分值偏高[7]。因此，需要更多的研究证据探讨其价值，尤其是多支血管病变和严重钙化病变的相关研究证据。
基于CCTA 的血流储备分数（FFRCT）是利用CCTA 影像数据计算，应用计算流体力学及深度学习等方法获得的FFR，能够通过单次无创性CCTA检查同时提供冠状动脉解剖学和生理学信息[20-21]。FFRCT能够识别造成缺血的病变，其诊断准确性已在多项前瞻性国际多中心试验研究中得到验证[22-25]。一项多中心研究[26]表明，对于多支血管病变的病人，FFRCT与FFR 具有相似的诊断效能；
且CCTA 能够在单次检查中实现狭窄程度量化、斑块特征显示和FFRCT功能评价，利于指导手术策略（PCI 和CABG）的选择，使得无创功能学CT-SNYTAX 评分成为可能。
SYNTAX ⅢRevolution 试验[27]为一项前瞻性的国际多中心试验研究，其确定了基于CCTA 和FFRCT的无创功能学CT-SNYTAX 评分，即SYNTAX Ⅲ评分。SYNTAX Ⅲ评分是对冠状动脉解剖复杂性及其病理生理学影响、病人临床特征、基础合并症的多方面信息的整合，对病人的评估更为全面。SYNTAXⅢRevolution 试验中每个研究中心的心脏研究团队均由3 名医生组成，包括介入心脏病学医生、心脏外科学医生和心脏影像学医生各1 名，这种多学科研究团队的模式能够更好地解读影像学数据，有利于制定更优的治疗方案。对于有或无左主干受累的3 支病变的CAD 病人，不同研究中心的心脏研究团队根据CCTA 或ICA 影像数据，同时整合临床信息，计算相应的CT-SYNTAX 评分和SYNTAX Ⅱ评分，并据此决定CABG 和PCI 的血运重建治疗方案，即①仅能CABG，②仅能PCI，③需要平衡CABG 还是PCI。然后,再加入FFRCT信息，进一步探讨SYNTAXⅢ评分对血运重建治疗方案决策有无影响。
目前，SYNTAX ⅢRevolution 试验研究仍在进行中，已经发布的部分初步研究[28-30]结果显示，CTSYNTAX 评分和SYNTAX Ⅱ评分能够分别为28%、26%的病人提供CABG 的治疗策略建议，2 种成像方式对血运重建方式的建议具有很高的一致性，且不受严重钙化的影响[28]。因此，在左主干或3 支病变的复杂CAD 病人中，基于CCTA 与ICA 所得的治疗决策高度吻合，表明基于无创的CCTA 和临床信息制定治疗决策的潜在可行性。与CT-SYNTAX 评分相比，SYNTAX Ⅲ评分改变了7%病人的治疗决策，修正了12%血管节段的血运重建方案[29]。SYNTAX Ⅲ评分改变了14%病人的CT-SYNTAX评分，由中高评分降为低评分，将具有血流动力学意义的3 支病变CAD 病人从92.3%降低到78.8%；
SYNTAX Ⅲ评分还纠正了对PCI 术后4 年死亡率预测的高估[29]。因此，在左主干或3 支病变CAD 的病人中，SYNTAX Ⅲ评分改变了三分之一病人的治疗决策。
SYNTAX ⅢRevolution 试验研究[28-30]的初步结果已经表明，基于CCTA 和FFRCT制定外科治疗决策是可行的；
但CCTA 和FFRCT能否替代ICA，仅通过CCTA 和FFRCT能否制定CABG 手术方案尚需要研究。目前，另一项新的国际多中心研究（FASTTRACK CABG）[31]已经启动，将分析 SYNTAXⅢ评分能否更好地提供冠状动脉解剖和功能分析，从而指导适合的解剖性和功能性血运重建。
基于现代神经网络等人工智能技术，CTSYNTAX 评分和FFRCT的计算将更为便捷，进一步增强了临床应用的可行性[32]。机器人辅助PCI 技术和机器人辅助CABG 技术已经逐步应用于临床实践，在复杂CAD 病人治疗中表现出明显优势[33-34]。未来SYNTAX Ⅲ评分不仅可以直接指导治疗决策的选择，还可将其CCTA 影像数据输入机器人操控系统，实现更为精准的操作和治疗。
SYNTAX ⅢRevolution 试验将放射科医师纳入心脏病学诊疗讨论团队，将CCTA 由“看门人”的角色转变为基于无创成像制定治疗决策和计划，体现了多学科诊疗模式的优势。未来的临床实践工作中，SYNTAX Ⅲ评分将发挥更为重要的作用，病人进入导管室或手术室前，放射科医师和心脏病学团队即可根据无创影像数据提供的冠状动脉解剖学和功能学信息，并综合临床相关信息，为病人制定正确的治疗决策。
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