医调委：医患桥梁的平衡与失衡
时间：2023-02-18 23:50:05 来源：千叶帆 本文已影响人
文/王丽莎 邓勇
医调委制度仍存在治理层次间、具体机制间的失衡，需要深入加以分析和研究。
一直以来，公立医院医疗安全管理和风险防范都是一项需要高度重视的工作。但政府主导型的医患纠纷处置机制存在着明显不足。一是各级政府及其相关部门对医患纠纷产生的原因分析不足，直接应急处理多，忽视了长期长效机制的建立；
二是各级政府及其相关部门对医患纠纷处置直接介入多，间接指导不足，且协同处理少，难以在医患关系中建立信任机制和利益平衡机制，无法有效实现公立医院医疗安全管理和风险防范机制；
三是难以发挥第三方社会组织的专业性、独立性和灵活性，影响了其在医患纠纷解决、公立医院医疗安全管理和风险防范中的作用。
医疗调解委员会（以下简称“医调委”）的工作机制自2006年在山西省首先采用以来，各地区相继效仿。2010年司法部、原卫生部、原中国保监会下发了《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》，要求建立医学、法学专家库，为医疗纠纷人民调解提供专业咨询指导。当前，通过医调委对医患纠纷的调解，实现公立医院医疗安全管理和风险防范正成为各地的共识。不过，该制度仍然存在着治理层次间、具体机制间的失衡，需要深入加以分析和研究。
2470份
据统计，2015年，广东医调委累计接到2470份医患纠纷案例。
2185件
有效案例2185件
1841件
结案1841件
1589件
成功调解1589件
医调委属于在民政备案的社团组织，是最早采取政府购买服务方式运作的法律援助机构，并得到社会各方面的认可。
广东省在2010年10月，便经广东省司法厅批准，正式成立广东和谐医患纠纷人民调解委员会，属于我国成立较早且调解机制较为完整的医调委。因此，本研究以该省医调委为例，分析当前医调委的主要运行机制。广东省的工作机制是以“保、调、赔、防、管”联合。以“保”为基础，以“调”为核心，以“赔”为保障，以“防”为底线，以“管”为平衡。
第一，以“保”为基础。截至2017年，医疗责任险已经覆盖广东1/3左右的医疗机构，续保率达到99.2%。通过医疗责任保险，不仅能够解决纠纷赔偿问题，而且能够促进医院客观看待自身的医疗、过错，积极主动承担相应医疗责任，使得医疗机构能够进一步加强医疗安全管理和风险防范改革，重建医患双方的和谐关系。
第二，以“调”为核心。广东省医调委在处理医疗纠纷中，组织由法律、医疗专业人士组成的第三方专家评鉴会，对医患纠纷案件进行定责、定性，并评定赔不赔、赔多少。评鉴会专家是以个人名义应邀的医生、律师、法官及社会监督人员，涵盖了多个专业。评鉴会专家会站在第三方的角度，对治疗过程中是否存在医疗过失以及医患纠纷发生的前因后果进行深入剖析，最后给出专业的评审意见，医调委据此开展调解，通过沟通、协商、疏导，力促达成调解协议。
第三，以“赔”为保障。广东医调委的主要特色就是最大程度简化了索赔环节，最大程度满足医疗机构的保险赔偿需求。医调委根据第三专家评定意见，经过调解后签订调解协议，保险公司则根据调解协议以及专家意见书对该纠纷的责任划分、赔偿情况进行认定，并按医责险合同进行赔偿。据统计，2015年，广东医调委累计接到2470份医患纠纷案例，有效案例2185件，结案1841件，成功调解1589件。
第四，以“防”为底线。广东医调委借鉴唐山模式，通过对医疗纠纷案例各个环节进行分析，统计案件的发生、结案、赔付等情况，形成从省到市、从市到区，直到医疗机构的有针对性的调解报告，并及时将数据信息向承保的保险公司和参保的医疗机构反馈。卫健部门、医疗机构及医责险承包公司利用医调委的反馈信息，总结和掌握纠纷发生的风险和原因，进而探索预防和缓解医患纠纷的策略和技巧，形成多方共同管控风险的合作模式。
第五，以“管”为平衡。2014年以来，广东医调委接受各级政府相关部门的视察、调研及监督工作，运作模式及工作成绩得到高度认可，医责险项目的经济效益和社会效益更是获得各级领导的充分肯定。
医调委实现了医疗纠纷调解的需求变化和结构转型。
作为替代行政调解的新型调解组织，医调委具备三个基本功能：首先，为了将患方引导到制度化的维权渠道中，医调委必须让患方相信其能够满足患方的权利诉求。对此，医调委必须从卫生系统的利益中独立出来。所以，多数地方的医调委都设置在司法行政部门下，也有些地方采用的是司法行政部门和人民调解员合署办公的方式。其次，作为卫生行政机构参与推动建立的组织，医调委要化解医疗机构面临的来自患方的群体性行动所制造的压力以及维护医疗机构的合法权益。最后，作为地方政府出资或募资组建的组织，医调委需要控制医患冲突，避免冲突升级，从而维护社会秩序稳定。
医调委是缓解医患冲突各项制度之间的策略选择。
医调委是缓解医患冲突各项制度之间的策略选择，其在参与公立医院医疗安全管理和风险防范改革中进行了各种形式的机制创新。
其一，政治化的调解。为了达到缓解患者“医闹”和医疗机构“诉讼”威胁的目标，医调委不得不对医疗纠纷进行政治化的调解，以此来回应社会的压力。这种政治化的调解相对于没有强制性的单纯的医调委的调解具有一定程度的优势。
其二，专家咨询。医疗过失责任鉴定是解决医患纠纷的基础性工作，遗憾的是，由于各种原因，鉴定机构却无法取信于患方。作为一种替代性措施，不少地方在探索医患纠纷专家咨询制度，如上海已经形成了比较稳定的运行机制。专家咨询制度至少在三方面优于医疗鉴定制度：迅捷、不花钱、沟通性强。有学者的调查结果显示，目前国内专家咨询有如下几种形式。第一，会议咨询。医调委针对某案例邀请专家等人员举行咨询会议。第二，现场咨询。请咨询专家到发生医疗纠纷突发事件现场调查并提供咨询服务。第三，上门咨询。指医调委调解员直接到达专家的工作单位或者办公室咨询的方式。第四，电话咨询。医调委调解员对案情中的问题通过电话、传真或微信，请专家根据医疗纠纷案例中现有资料对相关问题给予解答。
并且，在该学者的研究结果中，已经开展专家咨询医调委的215份“调查问卷”，简单统计了专家咨询对医疗纠纷人民调解的作用和效果的评价（见图1）。从表可知，大多数单位对专家咨询的作用和效果给予了积极肯定。
其三，偏向性调解。尽管医调委强调中立性，但是对政府而言，真正对社会秩序构成挑战的是患方的“医闹”活动，出于对维稳的重视，医调委往往以实质正义为名，偏向性地保护患方的权利，要求医疗机构适当提高赔偿金额，作为患方“息闹”的经济激励。我们在调研中发现，这是一个常用的策略，如在说服患方的过程中，调解员会反复讲类似“就是打赢官司也得不到这么多赔偿”的话；
或者计算出法定赔偿金额后，要求医疗机构在此基础上再增加一部分金额；
或者，在专家咨询会上，对医疗机构的归责“就高不就低”；
等等。
尽管在公立医院医疗安全管理和风险防范改革中，上述三种制度各有利弊，但是，医调委为了缓解医患冲突对这三种制度进行的策略选择，某种程度上能够实现其设立之初的部分目标。
公众对医调委认知不足并质疑其独立性。
从各地的调研情况来看，公众对医调委的认知缺乏，对医疗纠纷人民调解的范围、意义和工作程序等了解程度较低，患者大多数是在医疗纠纷发生后，在医院纠纷调解员的引导和讲解下才知道医调委的存在。而且，很多医调委成立多年也没有建立自己的官方网站，宣传力度不够。
不过，各地医调委的模式不尽相同，有的隶属于保险公司，有的隶属于司法局。虽然医调委和卫生行政主管部门已经不存在上下级关系，但是大部分还是依托于保险公司或司法行政部门，其独立性受到质疑。个别地方政府行政部门甚至直接干预医调委的工作，或者在发生医疗纠纷后，无视当事人的意愿，要求医调委强行介入。
医调委的工作机制中专家咨询存在不足。
上海市浦东新区专业人民调解中心专家牵头组织的调研团队在2016—2018年通过调查问卷、实地考察、专家访谈、指导试点工作等方法，对国内31个升级行政区的医调委开展专家咨询状况进行了抽样调查，并对数据进行了分析与总结。从实际入选的国内254份“调查问卷”来看，有215个地区在医疗纠纷人民调解中开展了专家咨询，开展率为84.6%（215/254）；
有39个地区未开展专家咨询，占15.4%（39/254）。可以说国内大部分地区的医调委已经开展了专家咨询工作。但是，从收集的资料发现，国内各个地区间存在着较大的差别，例如江苏、浙江两省开展率为96.2%（25/26），明显高于青海、宁夏两省区的45.5%（5/11）。
医调委和医疗机构的衔接不足。
医调委可以在某种程度上把医疗纠纷的后续处理从院内引导至院外，避免其影响医疗机构的正常秩序。由于医疗纠纷治理设计部门较多，如何实现不同部门间既有明确分工，又能有效衔接，关系到整体治理的有效程度。有研究表明，医患纠纷治理中100%规定了部门分工，只有58.1%规定了部门协作。由于部门之间如何协同、如何衔接配合，规定得不够细致和明确，便导致医患纠纷治理的结构性框架缺乏必要的调适和维护，不能及时跟踪和处理带有共性的问题。
医调委的工作程序有待规范。
现行的公立医疗机构的医疗风险管理工作均存在“重事后处理、轻事前防范”的问题，医调委参与医疗纠纷大多是在接到医患双方或者一方报告后才开始介入，对于纠纷的预防作用不明显。
1 通过医调委对医患纠纷的调解，实现公立医院医疗安全管理和风险防范正成为各地的共识。
医调委因为调解过程缺乏公开透明性及工作缺乏有效监管，也使得其在参与公立医院医疗安全管理和风险防范中难以发挥其应有的作用。
激励医调委参与公立医院医疗安全管理和风险防范改革的措施如下：
第一，应当建立医调委的经费保障制度。为充分发挥医调委在化解医疗纠纷、维护社会稳定中的独特作用，确保调解工作的中立性和公信力，医调委的办公场所、人员配备、经费保障等由政府解决。上海市医调委的经费来自市区两级政府财政，纳入政府预算。天津市也在其《医疗纠纷处置办法》中规定：“医疗纠纷人民调解委员会的设立及其组成人员，依法向司法行政部门备案，其工作经费和人民调解员的补贴费用由财政予以保障。人民调解委员会调解医疗纠纷不收取费用。”
第二，应当加强对医调委的人员保障。为了保障医调委的中立性，对于医调委的工作人员，各地区都进行了明确的规范。如上海市人民调解员主要是来自社会，一般多是由退休人员担任，不是属于在职的医生或者说政府工作人员，都是普通市民，调解活动不受任何组织和个人的干涉。
第三，应当加大对医调委的政府支持力度。“医调委”虽然具有自治组织性质，但其成立与管理依然离不开政府及其相关部门的支持和指导，政府及其相关部门的介入是影响医调委调解功能发挥的关键因素之一。在这一过程中，可以划分为两个维度四个象限。其中介入程度可以分为高度介入和低度介入；
介入方式上可以分为直接介入和间接介入。因此，政府部门及其相关部门可以采用四种模式对医调委进行监管，即直接的高度介入、直接的低度介入、间接的高度介入和间接的低度介入。
2 医调委可以在某种程度上把医疗纠纷的后续处理从院内引导至院外，避免其影响医疗机构的正常秩序。
第四，应当赋予医调委委托鉴定的权力。很多地方医调委在工作中仅有委托专家评议的权力，并无委托鉴定的权力，而实践中往往存在医疗事故鉴定和医疗损害鉴定双轨制的情形。很多医疗纠纷案件，最后走向可能都是鉴定，而在医调委调解阶段却未能启动鉴定程序，导致案件陷入僵局。由于前述医调委存在的问题和短板，调解医患纠纷可能达不到预期的效果，久而久之，医患双方遇到纠纷都绕开医调委直接起诉。
第五，应当激励医调委和其他相关主体之间形成多元主体的协同合作。首先，纠纷发生后，公安、医院、医调委要密切沟通，共同将不满的、情绪化的民众引导到法律允许的轨道中来；
其次，医调委在调解过程中遇到法律适用等问题可以咨询法院，而法院认为适合医调委调解的案件可以委托医调委调解，如果调解失败，应当引导医患双方进入诉讼渠道，而不是将其重新推向社会或医疗机构；
再次，医疗机构、医调委和保险公司之间应当强化相互之间的衔接，促进调解顺利进行和及时足额赔付。2019年海南省医调委在处理医闹事件时，联动公安、政法委，甚至基层群众组织如村委会等，成功避免了多起医疗纠纷不良事件的发生。
监督医调委参与公立医院医疗安全管理和风险防范改革的措施。
第一，建立司法监督机制，加强对医调委参与公立医院医疗安全管理和风险防范改革的司法实质性审查。人民法院应该成立相应的监督机制，建立合理合法的监督机制以规范诉讼与调解机制的衔接，以达到更好解决纠纷的目的。
第二，加强对促使式调解机制的监督。在公立医院医疗安全管理和风险防范改革问题中，医调委作为医患双方信息共享、感情交流的平台或媒介，可以为患方提供表达的机会，也可以为医疗机构、医务人员提供关于医疗纠纷解释和道歉的途径，将修复医患关系作为调解的连接点，而不仅是让患方获得经济赔偿。
第三，完善医调委的调处工作制度。一是疏通机制，制定应急处置措施，要求调解人员、保险公司第一时间赶赴现场，第一时间掌握纠纷情况，第一时间接触当事人，尽快控制事态。二是垫付机制，对医院存在过错的，首先通过专家评估测算最终赔偿额，按测算总额的一定比例由医疗单位先行垫付。三是评估机制，充分发挥专家认证、评估作用，依据纠纷事实和法律法规正确制定赔偿方案，召集医患双方当事人、代理人平等协商，公平公正签订赔偿协议。
第四，平衡配置人民调解与诉讼的纠纷机制。如果投入相当的司法资源和立法资源平衡医调委和诉讼之间的差距，可使诉讼和非诉机制得以流畅衔接，对我国的各种法务资源，以及医调委作用的发挥都大有裨益。
第五，赋予医调委调解协议法律执行的效力。其一，调解协议经过法院司法认定后，给予其等同于裁判的强制执行力。其二，通过该协议将医调委协议和民事诉讼法衔接。其三，医调委与民事诉讼相结合，有效地缓解司法审判的压力。
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