保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中的应用效果
时间：2023-02-20 08:20:05 来源：千叶帆 本文已影响人
林洲 陈聪 郑茂煌 张哲明
联勤保障部队第九〇〇医院莆田医疗区胸外科，福建莆田 351100
乳腺癌发病率较高，发病机制较复杂，组织学表现为大量幼稚化细胞无限增殖、无序聚合，对正常组织细胞进行浸润、破坏，导致乳腺组织结构紊乱，引发一系列症状[1]。当乳腺癌持续发展至中晚期时，癌细胞可随血液或淋巴液向远处转移，威胁患者生命安全，临床治疗难度较大[2]。随着外科技术的不断发展，乳腺癌根治性手术得到改良，其能够提高治疗效果，防止发生远处转移。为获得理想效果，乳腺癌改良根治术中充分清扫腋窝淋巴结尤为重要，既往临床主张在清扫淋巴结时将肋间臂神经一并切除[3]。肋间臂神经主要支配感觉，切除后会影响患者上臂内侧皮肤感觉功能，降低术后生活质量，但术中保留肋间臂神经对患者预后的影响尚未可知[4]。鉴于此，本研究进一步探讨保留肋间臂神经对乳腺癌改良根治术后感觉功能及预后的影响。
1.1 一般资料
选择2019年10月至2020年10月联勤保障部队第九〇〇医院莆田医疗区收治的84例女性乳腺癌患者，采用随机数字表法将其分为观察组（42例）与对照组（42例）。观察组年龄38～72岁，平均（51.67±5.84）岁；
发病部位：左侧24例，右侧18例；
病灶直径9～27 mm，平均（18.31±3.16）mm。对照组年龄37～73岁，平均（51.94±5.51）岁；
发病部位：左侧22例，右侧20例；
病灶直径8～28 mm，平均（18.53±3.37）mm。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经联勤保障部队第九〇〇医院莆田医疗区医学伦理委员会批准（批准文号：2018-028-KY17）。纳入标准：①所有患者均为原发性肿瘤，并经病理确诊，尚未发生转移；
②具有乳腺癌改良根治术指征[5]；
③既往无乳腺癌手术治疗史；
④患者自愿签署知情同意书。排除标准：①患侧乳房皮肤、手臂水肿；
②术前进行放化疗；
③重要脏器功能衰竭；
④合并其他恶性疾病。
1.2 方法
两组均行乳腺癌改良根治术治疗，观察组术中保留肋间臂神经，对照组术中不保留肋间臂神经。手术步骤：患者取仰卧位，实施全身麻醉，手术切口根据患者病灶位置、大小而定，做1个梭形的横行切口，逐层切开皮肤、皮下组织，使用电刀自锁骨下缘到肋弓、同侧胸骨外侧缘，逐层游离皮瓣，从上到下、由内至外将胸大肌膜在内的乳腺组织分离至外缘，将乳腺组织翻起、拉紧，向内牵拉胸小肌与胸大肌。另外作1个纵向切口，自胸大肌外缘与乳腺组织分界处切开，将胸大肌、胸小肌处的淋巴组织与脂肪清除，清除期间注意保护胸背神经、肋间臂神经以及重要血管。向内上方提起胸小肌，充分暴露腋下、锁骨下血管，对锁骨下静脉下缘所有向下分支进行切断与结扎，清除肩胛下肌群筋膜以及腋静脉周围淋巴组织，清除时用手指进行钝性分离，分离出肋间臂神经，沿神经走行剪开浅面软组织，直至远端上臂内侧，肋间臂神经使用湿丝线拉起，进行妥善保护，对周围淋巴结进行清扫。完成后对创面进行冲洗，连接负压吸引，术后密切观察皮下、腋下有无积液，实施引流，定期随访，随访时间为1年，提醒患者复查。
1.3 观察指标及评价标准
比较两组的临床指标、感觉功能评分、并发症及预后情况。①比较两组的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量及住院时间。②分别于术前及术后3、6个月比较两组的感觉功能障碍评分，所有患者评估均由同一名医师完成，使用棉签触碰患者术侧皮肤，与健侧相同区域对比，5分为正常，4分为麻木，3分为疼痛，2分为烧灼感，1分为迟钝[6]。③统计两组的并发症发生情况，包括切口感染、皮下积液、患肢水肿等。④随访后统计两组的复发率，患者定期复查，若发现可疑病灶需进行穿刺活检，结果为阳性则可判断为复发。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；
计数资料以频数或百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者临床指标的比较
两组的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
观察组的住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1 两组患者临床指标的比较（±s）
表1 两组患者临床指标的比较（±s）
组别手术时间（min）术中出血量（ml）淋巴结清扫数量（个）住院时间（d）对照组（n=42）观察组（n=42）t值P值101.49±17.11 104.37±18.87 0.733 0.466 96.77±14.86 101.25±15.53 1.351 0.181 11.26±2.12 11.54±2.39 0.568 0.572 8.23±1.52 7.11±1.18 3.772＜0.001
2.2 两组患者感觉功能障碍评分的比较
两组术前的感觉功能障碍评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
两组术后的感觉功能障碍评分均低于术前，但两组术后6个月的感觉功能障碍评分均高于术后3个月，观察组术后3、6个月的感觉功能障碍评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2 两组患者感觉功能障碍评分的比较（分，±s）
表2 两组患者感觉功能障碍评分的比较（分，±s）
注与同组术前比较，aP＜0.05；
与同组术后3个月比较，bP＜0.05
组别术前术后3个月术后6个月对照组（n=42）观察组（n=42）t值P值4.69±0.31 4.72±0.28 0.465 0.643 2.04±0.78a 3.15±1.24a 4.911＜0.001 2.61±1.13ab 3.86±1.02ab 5.322＜0.001
2.3 两组患者并发症及复发情况的比较
两组的并发症总发生率及复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。
表3 两组患者并发症及复发率的比较[n（%）]
乳腺癌发病率逐年升高，已成为危害女性健康的首要疾病，根治性手术是其最常用的治疗方法。近年来，乳腺外科手术在理念与技术方面均取得长足进步，改良根治性手术逐渐被用于临床[7]。乳腺癌改良根治术治疗效果确切，备受临床医师及广大患者认可。该术式除能切除病灶、挽救患者生命外，也重视微创性以及患者术后生活质量等方面[8-9]。但乳腺癌改良根治术仍存在一定创伤，会对患者术区组织、神经造成不同程度损害，影响患者术后恢复，若术中重视保护组织、神经则更利于预后。
肋间臂神经多存在于背侧皮、尺骨鹰嘴以及上臂内侧周围，经过腋窝段的分支与淋巴结毗邻。传统乳腺癌手术为获得理想的手术效果，降低术后复发率，术中需大范围清扫淋巴结，期间仅重视保留胸背、胸长神经，而切除肋间臂神经[10]。肋间臂神经切除后会影响术后患肢感觉，对患者造成负面影响，降低生活质量，但术中保留肋间臂神经是否会造成淋巴结清扫不彻底、影响患者预后临床仍存在争议[11-12]。本研究术中保留肋间臂神经，结果显示，两组的手术指标、并发症总发生率及复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
观察组的住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
两组术前的感觉功能障碍评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
两组术后的感觉功能障碍评分均低于术前，但观察组术后不同时点的感觉功能障碍评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经不会造成手术时间延长及手术创伤增加，对手术效果及预后无明显影响，更利于患者术后感觉功能恢复，临床应用安全可靠。其原因为既往临床进行乳腺癌根治术治疗时，为彻底清除病灶组织，术中需进行肿瘤组织、淋巴结清扫，尤其重视Rotters淋巴结清扫，操作过程中难免会损伤肋间臂神经。术中损伤或切除神经后，患者术后易出现胸大肌、小肌萎缩，影响胸肌功能，降低患者术后生活质量[13]。术后随着时间推移，患者术侧感觉功能会逐渐恢复，但切除肋间臂神经的患者恢复效果有限，主要是因为患者运动神经纤维成分含量减少。若术中保留肋间臂神经则会将手术对感觉功能造成的不良影响降至最低，患者术后可尽快展开功能锻炼，有利于上肢运动功能恢复[14]。随着外科技术的不断发展，乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经并不会对淋巴结清扫效果造成影响，能够彻底清除病灶组织，且不会增加手术创伤，利于患者预后，临床应用安全可靠[15]。
综上所述，乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经切实可行，不会影响手术效果及患者预后，更利于术后感觉功能恢复，并能够缩短患者住院时间。
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