预先小切口辅助腹腔镜远端胃癌根治术治疗远端胃癌患者的回顾性分析
时间：2023-02-20 12:55:10 来源：千叶帆 本文已影响人
李耀宗
(洛阳市孟津区人民医院，河南 洛阳 471100)
胃癌为临床消化道常见恶性肿瘤疾病，具有发病率高、早期检出率低、术后5年生存率低的特点，严重威胁居民身体健康[1]。手术为治疗该类疾病的主要手段之一，近年随着微创技术、理念的发展，腹腔镜手术相较于传统开腹手术优势明显。但全腹腔镜胃癌根治术解剖复杂，如需在患者上腹部正中行小切口辅助标本切除、消化道重建等，且对术者要求较高[2]。基于此，本研究回顾性抽取89例远端胃癌患者进行分析，以探讨预先小切口辅助腹腔镜远端胃癌根治术的治疗效果，现分析如下。
1.1 一般资料
选取洛阳市孟津区人民医院89例远端胃癌患者(2015年4月～2018年9月)，根据治疗术式不同分组，对照组，43例，男30例，女13例，肿瘤直径2～6 cm，平均(4.05±0.91)cm，TNM分期：7例Ⅰ期、30例Ⅱ期、6例Ⅲ期；
观察组，46例，男28例，女18例，肿瘤直径2～6 cm，平均(4.22±0.80)cm，TNM分期：8例Ⅰ期、31例Ⅱ期、7例Ⅲ期。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。
1.2 方法
对照组接受腹腔镜小切口辅助远端胃癌根治术治疗。平卧位，分开两腿。沿横结肠边缘，经超声刀离断大网膜，左至结肠脾曲，右至肝曲，头侧翻起胃，暴露胃网膜左动静脉根部，夹闭血管，切断，清扫淋巴结。向上剥离横结肠系膜前叶，沿胰腺下缘、胰头，清扫淋巴结，暴露胃网膜右动静脉，清扫淋巴结。剥除胰腺被膜，解剖胃左、右血管、肝总动脉、近端脾动脉，清扫淋巴结。暴露胃左、右血管根部，夹闭血管夹，切断。在靠近肝下缘处，离断肝胃韧带，解剖肝十二指肠韧带，清扫淋巴结。充分游离十二指肠，至幽门下方，游离胃，清扫淋巴结，之后于上腹正中作切口，将胃提至切口外，切断并吻合，常规放置引流管，关腹。
观察组接受预先小切口辅助腹腔镜远端胃癌根治术治疗。于上腹正中1/3处作切口，牵拉大网膜近横结肠无血管区，尽量靠近脾区，自左至右离断大网膜，沿胃壁大弯侧，清扫淋巴结，将离断大网膜置于肝区。将胃、横结肠系膜融合筋膜间隙作为手术层面，在靠近胰颈处，解剖胃网膜右静脉根部，结扎、离断胃网膜右静脉，解剖，离断胃网膜右动脉，游离十二指肠，清扫淋巴结，分离胰腺下缘，促使肠系膜上静脉暴露，清扫淋巴结。扩展手术层面，解剖胃十二指肠动脉，于十二指肠上方，打开肝十二指肠、肝胃韧带，清扫淋巴结。打开部分小网膜囊，解剖肝固有动脉前壁、内侧壁，清扫门静脉前、内侧壁淋巴结，暴露门静脉。沿解剖层面，向左侧紧贴胰腺被膜，解剖肝总动脉前壁、上壁，清除胰腺上缘淋巴结脂肪组织，清扫淋巴结。小切口下，行左肝外叶悬吊，关闭小切口，建立气腹。将胃向下平展，打开胃小网膜囊，清扫淋巴结。向右下方，解剖胃右动脉，结扎，离断；
将胃大弯向腹、头侧翻转，沿胰腺打开胰腺被膜，解剖胃左动静脉，结扎离断，清扫淋巴结；
打开胃结肠韧带，解剖胃网膜左血管、离断；
向头侧牵拉胃底后壁，暴露离断脾胃韧带，清扫淋巴结，保证残胃血供；
借助小切口，切除标本、重建消化道，关闭系膜孔。
1.3 观察指标
手术指标：手术时长、淋巴结清扫时长、术中失血量、淋巴结清扫数量。术后恢复指标：术后下床活动时间、首次排气时间、住院时间。并发症：切口感染、胃排空障碍、淋巴漏、十二指肠残端瘘、吻合口瘘、吻合口出血、腹腔感染、腹腔出血、术后肠梗阻、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等。术后3年生存率。
1.4 统计学方法
2.1 两组手术指标、术后恢复指标比较(见表1)
表1 两组手术指标、术后恢复指标对比
2.2 两组并发症发生率比较
观察组住院期间发生1例切口感染、1例胃排空障碍、1例淋巴漏、1例吻合口瘘、2例腹腔感染、1例腹腔出血、1例术后肠梗阻、3例坠积性肺炎、1例下肢深静脉血栓，并发症发生率为26.09%(12/46)，对照组住院期间出现2例切口感染、2例淋巴漏、1例十二指肠残端瘘、1例吻合口瘘、1例吻合口出血、1例腹腔感染、1例腹腔出血、3例坠积性肺炎，并发症发生率为27.91%(12/43)，两组住院期间并发症发生率对比，无统计学差异(χ2=0.04，P=0.85)。
2.3 两组生存率比较
术后3年，观察组生存人数为32例，生存率为69.57%(32/46)；
对照组生存人数为29例，生存率为67.44%(29/43)。两组生存率对比，无统计学差异(χ2=0.05，P=0.83)。
近年，临床发现，腹腔镜远端胃癌根治术预先小切口辅助治疗远端胃癌，具有安全性、可行性，符合远端胃癌手术根治彻底性[3,4]。本研究数据结果显示，观察组手术、淋巴结清扫时长较对照组短，两组术中失血量、淋巴结清扫数量、术后下床活动时间、首次排气时间、住院时间、住院期间并发症发生率对比，均无统计学差异(P>0.05)。本研究观察组术式强调利用辅助小切口，在预先小切口中完成淋巴结清扫、大网膜分离等操作，可在保证手术安全性、可行性的基础上，减少腹腔操作步骤、流程，有助于缩短手术时间，降低小切口中淋巴结清扫难度；
术中可依靠术者手感判断肿瘤浸润程度、淋巴结边界，并可在淋巴结清扫过程中及时按压止血；
在直视下进行淋巴结清扫，符合传统开腹手术规范、习惯，可有效保证淋巴结清扫效果，还能有效避免开腹腔镜下淋巴结清扫困难、清扫不彻底等弊端[3，4]。预先小切口辅助腹腔镜远端胃癌根治术既符合微创外科理念，还能达到远端胃癌根治术的治疗质量，并具有与腹腔镜小切口辅助远端胃癌根治术相当的安全性、根治效果。
另外，本研究数据结果还显示，术后3年，两组生存率对比，无统计学差异(P>0.05)，表明，预先小切口辅助腹腔镜远端胃癌根治术治疗远端胃癌，远期疗效确切。此外，经本次研究，术者还体会到：对超重、腹型肥胖、肥胖患者行胃癌根治术，术中切除大网膜能更加明显地扩宽腹腔镜操作术野，减少反复牵拉次数，并能清晰地显示血管走行、淋巴结分布情况，从而可减少术中出血、牵拉副损伤等引起的术中输血、中转开腹率。
综上，预先小切口辅助腹腔镜远端胃癌根治术治疗远端胃癌，效果确切，并能缩短手术、淋巴结清扫时长。
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