颅内未破裂动脉瘤患者知觉压力和家庭功能现状及其对健康行为的影响
时间：2023-02-20 16:00:09 来源：千叶帆 本文已影响人
郝俊丽 张 静 张晓娜 韩智培
1）郑州大学附属肿瘤医院/河南省肿瘤医院，河南 郑州 450008 2）河南省人民医院，河南郑州 450003
通信作者：韩智培
颅内动脉瘤（intracranial aneurysms，IAs）是脑动脉血管由于先天异常或后天损伤等因素导致局部的血管壁损害及病理性膨出，存在破裂的危险因素，每年发病率为7%。多数蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是由于IAs 破裂出血导致［1］，是一种严重并发症。颅内未破裂动脉瘤（unruptured intracranial aneurysms，UIA）破裂会导致SAH 中35%的患者预后不良，统计显示全世界UIA 发病率为3%，其患病人群的动脉瘤破裂率为0.25%，年破裂率为2.3%［2］，具有逐年上升趋势。随着无创成像技术的发展，CT血管、MR血管和数字减影血管造影广泛用于UIA，未发生SAH的UIA检出率显著提高［3］。研究显示，SAH 的触发因素包括使用咖啡因，紧张，愤怒发作，惊吓，剧烈的体育锻炼等，这表明颅内动脉瘤受个体主观心理体验、感知、情绪等影响较大［4］。家人是患者最亲近的人，陪伴患者，提供现实照顾和情感交流，是其精神支柱，是人们接受劝导、采纳健康行为的关键［5］。国内研究大多集中于颅内破裂动脉瘤，较少侧重UIA患者心理、情感及行为等相关研究。因此，本研究选取2019-11—2022-04 收治的UIA患者为研究对象，探讨知觉压力、家庭功能及健康行为现状和相关关系，旨在改善UIA 患者整体治疗和护理效果，提高生活质量，延长生存期。
1.1 研究对象采用便利抽样法，对河南省某三级甲等医院2019-11—2022-04 在神经外科门诊、病区就诊或住院的UIA 患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄18～75 岁；
（2）经CT 和数字血管造影（DSA）确诊为颅内动脉瘤；
（3）颅内动脉瘤未破裂且无动脉瘤破裂出血、局部压迫及载瘤动脉远端梗死等颅内动脉瘤相关症状；
（4）小学及以上文化程度，理解量表内容；
（5）自愿参加，签订知情同意书。排除标准：（1）患有脑积水、颅脑创伤或脱髓鞘疾病等其他脑部疾病或神经系统症状；
（2）术中破裂或同时接受两种手术；
（3）患有重要脏器功能障碍性疾病；
（4）患有精神障碍、躯体功能障碍；
（5）孕期及哺乳期妇女。样本量根据自变量个数的10～20 倍，同时考虑20%的失访率，应纳入180～360例UIA患者。
1.2 研究方法
1.2.1研究工具：①一般资料调查表：采用研究者自制调查表，内容包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭月均收入、医疗保险类型等人口学资料及确诊时间（即确诊UIA 至调查时的具体时间）、动脉瘤直径、动脉瘤部位、动脉瘤数量、手术方式、是否患有其他疾病等信息。②中文版知觉压力量表（Chinese Perceived Stress Scale，CPSS）：知 觉 压 力 量 表（Perceived Stress Scale，PSS）是COHEN 等［6］在1983年编制，用于评估个体的压力程度。本研究采用在英文版PSS-14 基础上汉化修订的CPSS［7］，包括失控感和紧张感2 个维度，共14 个条目。各个条目均采用Liker 5级评分法，0分表示从不，4分表示很多，其中7 个条目反向计分（条目4、5、6、7、9、10、13）。总分范围0～56 分，正常压力水平为0～28 分，压力水平较大为29～42 分，压力水平很大为43～56 分，分值越高表明个体压力程度越大。该量表的Cronbach’s α为0.724，信度和效度良好，可用于本研究。③家庭关怀度指数问卷（Family Apgar Index，FAI）：FAI 是SMILKSTEIN等［8］在1978年编制，用于探讨个体对其家庭功能的自评满意程度，广泛应用于青少年以上的任何年龄组的被试群体，包括家庭适应度、合作度、成长度、情感度、亲密度5个问题。各个问题均采用Likert 3级评分法，0分表示从不，2分表示经常，总分为0～10 分，分值越高表示家庭功能越好［9］。其中严重障碍为0～3 分；
中度障碍为4～6 分；
功能良好为7～10 分。研究表明FAI 重测信度为0.80～0.83［10］，信度和效度良好。④健康促进生活方式量表Ⅱ（Health Promotion Lifestyle Profile Ⅱ，HPLP Ⅱ）：HPLP Ⅱ是WALKER等［11］在1987年根据健康促进生活形态量表（Health Promotion Lifestyle Profile，HPLP）编制修订而成，用于评估研究对象健康行为水平。该量表分为自我实现、健康责任感、运动锻炼、营养、人际支持和压力管理等6个维度，共52个条目。各个条目均采用Likert 4 级计分，1 分表示几乎不，4 分表示总是，总分范围为52～208分，标准得分=维度得分/该维度满分×100%，分值越高表示健康行为方式越健康。其中优秀为172～208 分；
良好为132～171 分；
一般为92～131 分；
差为52～91 分。HPLP Ⅱ通用于国际，已被翻译为日语、西班牙语、土耳其语、葡萄牙语等多种版本，其Cronbach’s α为0.93，信效度良好。
1.2.2 资料收集方法：研究对象均签订知情同意书。入院后对研究对象病史进行询问，了解确诊时间（即确诊UIA 至调查时的具体时间）、是否已接受颅内手术治疗等信息，符合以下纳入标准后完成一般资料调查表、中文版知觉压力量表、家庭关怀度指数问卷及健康促进生活方式量表Ⅱ共4 份调查问卷。由2 名受过标准化评定培训（包括调查、沟通方法，量表条目解释及评价标准）的研究员在研究对象填表过程中指导规范化解释填表并当场收回。本研究发放调查问卷共228 份，其中有效问卷共215 份，问卷有效回收率为94.3%。
1.3 统计学方法对全部回收有效问卷统一编号，采用Epidata3.1 软件录入，SPSS 25.0 统计学分析。满足正态分布计量资料采用均值±标准差（±s）表示，计数资料用例数、百分比表示，UIA患者的知觉压力量表得分、家庭关怀度指数问卷得分及健康促进生活方式量表得分相关关系用Pearson相关分析，家庭功能在UIA患者知觉压力和健康促进生活方式中介作用采用分层多元回归分析。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.1 UIA 患者的基本情况一般人口学资料显示，215 例UIA 患者的年龄（56.56±9.718）岁；
女125 例（58.1%），男90 例（41.9%）；
文化程度：小学77 例（35.8%），初中59 例（27.5%），高中或中专54 例（25.1%），大学及以上25例（11.6%）；
婚姻状况：在婚166 例（77.2%），非在婚49 例（22.8%）；
家庭月均收入；
＜3 000 元82 例（38.1%）；
3 000～5 000 元74 例（34.4%）；
＞5 000元者59例（27.5%）；
有医疗保险者194 例（90.2%）。疾病学相关资料显示：215 例UIA患者平均确诊时间11.8 d；
动脉瘤直径：≤12 mm 者132例（61.4%），＞12 mm者83例（38.6%）；
动脉瘤位置：前循环151例（70.2%），后循环45例（21%）；
多发动脉瘤19 例（8.8%）；
其中122 例（56.7%）已手术治疗；
手术方式；
外科夹闭38 例（17.7%），血管内介入84例（39.1%）；
合并其他慢性疾病者93例（43.3%）。
2.2 共同方法偏差检验采用Harman 单因素检验的方法测试是否存在共同方法偏差。对15个变量进行未旋转的主成分因素分析。因子分析结果显示，特征根大于1 的因子有19 个，且第一个因子解释的变异量为24.96%，＜40%的临界值，本研究不存在严重的共同方法偏差。
2.3 UIA 患者知觉压力、家庭功能及健康促进生活方式得分及相关性分析UIA 患者中文版知觉压力量表得分为（30.21±6.115）分，家庭关怀度指数问卷得分为（5.17±2.826）分，健康促进生活方式量表Ⅱ得分为（124.48±32.451）分。UIA 患者知觉压力与家庭功能呈负相关（r=—0.476，P＜0.01），家庭功能与健康促进生活方式呈正相关（r=0.377，P＜0.01），知觉压力与健康促进生活方式呈负相关（r=—0.647，P＜0.01）。UIA 患者知觉压力、家庭功能及健康促进生活方式的描述性统计及相关矩阵见表1。
2.4 不同特征的UIA患者健康促进生活方式得分比较人口学资料及确诊时间（即确诊UIA至调查时的具体时间）、动脉瘤直径、动脉瘤部位、动脉瘤数量、拟定手术方式、是否患有其他慢性疾病等疾病相关资料对UIA患者健康促进生活方式量表Ⅱ得分进行独立样本t检验及单因素方差分析。结果显示UIA患者健康促进生活方式在人口学资料、动脉瘤直径、动脉瘤位置、手术方式差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
2.5 UIA患者家庭功能和知觉压力对健康促进生活方式分层多元回归分析本研究显示，第一步，将人口学资料、动脉瘤直径、手术方式作为控制变量加入回归模型。第二步，将知觉压力加入回归模型。结果显示，知觉压力对健康促进生活方式有负向关联关系（β=—0.277，P＜0.01），解释变异量为39.5%。第三步，将家庭功能加入回归模型。分层回归分析结果显示，模型拟合成功（P＜0.01）。家庭功能因素纳入后，对健康促进生活方式有正向关联关系（β=0.350，P＜0.01），解释变异量增加了7.1%，知觉压力的标准化回归系数β下降到—0.198（P＜0.01）。研究结果提示，家庭功能在知觉压力与健康促进生活方式关系中可能具有部分中介作用。见表3、4。
表3 其自变量赋值Table 3 Assignment of its arguments
表4 UIA健康促进生活方式影响因素的分层回归分析（n=215）Table 4 Hierarchical regression analysis of the influencing factors of UIA health promotion lifestyle （n=215）
3.1 UIA 患者知觉压力、家庭功能及健康促进生活方式现状本研究中UIA 患者知觉压力得分为（30.21±6.115）分，得分＞28分，即UIA患者知觉压力高于正常压力水平，知觉压力较大。目前对于UIA患者的治疗方式仍有争议，颅内动脉瘤的防治性治疗同样会造成约5%的致死及致残率［12］。目前已发现包括动脉瘤的大小和位置，直径越大的动脉瘤及位于前交通的动脉瘤都拥有更高的破裂率，多发动脉瘤、女性、低龄、aSAH既往史及吸烟在相关研究中被发现为颅内动脉瘤破裂的危险因素［13］，但现有研究结果影响动脉瘤破裂风险因素尚无定论，需要继续关注。对于患者而言，UIA患病事件就像一个“定时炸弹”。本研究中UIA患者家庭功能良好76例，占35.3%；
中度障碍65例，占30.2%；
重度障碍74例，占34.4%；
家庭功能均分为（5.17±2.826）分，表明UIA患者家庭功能处于中度障碍水平，这与国内学者史晓璐［14］的研究结果相似。分析原因可能与UIA患者的家庭结构有关，参与本研究的UIA患者中22.8%属于未婚、丧偶或离异的患者，非在婚状态的患者会产生沟通不良，孤独感、抑郁感加重，继而导致其对家庭的情感和依赖感降低，家庭功能出现障碍。UIA患者健康促进生活方式量表Ⅱ得分为（124.48±32.451）分，较低于李青青［15］在缺血性脑卒中康复期患者中的研究结果（128.05±12.15）分。对结果等级划分发现大部分UIA患者健康促进生活方式处在一般及良好水平上，约占77.2%；
健康促进生活方式处于优秀水平者仅占6%。本研究中UIA 患者健康促进生活方式处于一般水平的上限值，说明UIA 患者对健康促进行为有一定实践，但是整体水平仍有待提高。目前国内外关于健康促进行为的研究报道较多，目前广泛应用Pender整合护理和行为医学形成的概念性框架［16］，归纳出健康行为的影响因素。健康行为包括基本健康行为、保健行为和避免环境危害等，良好的健康行为可以改善UIA 患者健康状况，是保证身心健康关键所在［19］，因此拥有健康行为习惯对UIA患者个体健康具相互促进作用。
3.2 UIA 患者健康促进生活方式、知觉压力及家庭功能之间的关系UIA 患者知觉压力与健康促进生活方式呈负相关（r=—0.647，P＜0.01），提示UIA患者知觉压力水平越高，表明其健康促进生活方式水平越低。国内、外研究结果均显示UIA 患者围术期存在不同程度的情绪应激反应［17］。研究［18-20］发现，UIA的进展、转归、预后都可能导致患者强烈的不确定感，因此UIA 患者承受自我感知到的负担。分析原因可能与动脉瘤疾病特点，包括破裂率高、病死率高、残疾率高等有关，加之大多数UIA患者对疾病相关知识缺乏，疾病发展、预后的未知性、不可预测性导致患者缺乏确定与疾病相关事物的能力，从而产生较大的知觉压力。UIA 患者家庭功能与健康促进生活方式呈正相关关系（r=0.377，P＜0.01），说明UIA患者家庭功能水平越高，其健康促进生活方式也越高。这与程萌［21］在脑卒中高危人群中的研究结果类似，其认为家庭功能对研究对象的生活态度、行为方式、社会支持等方面均可能产生影响，家庭功能水平较低会导致负性事件的不良应对，从而对个体健康行为及健康素养产生不良影响。当患者开始意识到自己身上携带了一个或多个UIA，会出现恐惧、害怕等心理，在患者治疗和康复的过程中，家属作为保护者、代言人及主要照顾者起着重要作用［22-31］。面对UIA疾病事件时，患者的知觉压力受到家庭功能的调节作用，有助于个体压力知觉压力水平的减少［32-35］。提示医护人员应关注UIA 患者的知觉压力，让家属积极参与到患者的健康管理中，提高患者家庭功能水平，降低感知到的压力水平，进而提高UIA患者的健康行为［36-40］。
分层回归方程显示，健康行为水平可以由UIA患者知觉压力和家庭功能进行预测，这与程萌［21］的研究结果相似。本研究中，在控制了UIA 患者一般资料对健康促进生活方式的影像下，UIA患者的知觉压力的独立影响作用仍然存在，增加了方程的解释力。提示知觉压力是影响UIA患者健康促进生活方式的原因之一。在控制研究对象一般资料和知觉压力对健康促进生活方式的影响后，家庭功能对健康促进生活方式的独立影响作用非常显著，加大了对回归方程的解释，表明UIA 患者的家庭功能对健康促进生活方式具有积极影响，表明家庭功能对健康促进生活方式是影响个体健康行为的关键要素。UIA患者知觉压力可以直接影响其健康行为，家庭功能也可以影响UIA 患者健康行为水平［41-42］。家庭功能可以使UIA 患者获得积极情感支持，这对减轻其知觉压力和促进UIA 患者心理健康提供了帮助，最终对其健康行为起到积极影响。医护人员应重视引导协调，帮助UIA患者获取相关治疗和康复的信息，提供相应的资源。良好的家庭功能带给UIA患者正确的引导和方向性作用，减轻其知觉压力，促进其健康行为。
本研究发现UIA 患者知觉压力水平较高，家庭功能处于中度障碍水平，健康行为处于一般水平，知觉压力、家庭功能受健康行为影响，知觉压力和家庭功能是健康行为的重要因素。医护人员可通过针对性措施减轻UIA 患者知觉压力，帮助其家庭功能的提升，从而改善UIA患者健康行为。由于条件有限，本研究存在样本量有限不足，结果可能存在偏倚，尚未对不同阶段UIA 患者知觉压力、家庭功能进行调查。未来研究需不断完善，继续探讨UIA 患者在不同阶段知觉压力、家庭功能与健康促进行为之间的关系，规范其健康行为方式，对家庭功能在知觉压力与健康促进生活方式关系中的中介作用进行验证，加强UIA 患者健康促进行为方式的重要性，促使建立健康的生活方式，给与医护人员更多指导和帮助。
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