开设口腔感染控制课程的必要性探讨
时间：2023-02-20 18:20:07 来源：千叶帆 本文已影响人
张心驰 高婧 方明 王富 牛丽娜 马赛
口腔科门诊在诊疗患者过程中医生需面对面近距离接触患者，并操作器械在患者口腔内进行有创操作，而口腔是有菌环境，器械与血液、唾液的接触易导致病原微生物的播散。加之口腔诊疗中使用动力设备进行喷溅操作易产生飞沫、气溶胶[1-2]，感染传播范围大，因此口腔专业是发生感染传播的高危科室[3-5]。但是，与临床医生相比，以往口腔医生在感染控制方面的重视度不足[6]。在当前这一特殊时期，感染控制这一话题又以空前的热度提到每一位口腔医务工作者面前，各类人员感控意识、知识及实施方面的水平也都有所提高[7-8]。但是，刚刚开始接触临床工作的口腔专业实习生及住培生这一特殊群体欠缺临床工作经验、感控教育水平参差不齐，往往是感控工作的薄弱环节[9-10]。因此，探讨口腔临床教学在新形势下如何更好地做好医院感染监控与管理、最大程度保护患者及口腔医务人员的健康、切实提高医院的医疗质量，必须引起足够重视。研究旨在对2020年6—12 月期间在空军军医大学第三附属医院修复科实习的口腔专业实习生及住培生的感控知识掌握情况及感控实施情况进行评价，并将评价结果与调查问卷相结合，对开设本科生口腔医院感染控制课程的重要性及必要性进行探讨。
1.1 一般资料
2020 年6—12 月期间在修复科实习的本科实习生及住培生，性别不限。其中，本科实习生共44 名，年龄22～24 岁，平均（22.86±0.70），男性39 名，女性5 名，均为空军军医大学全日制口腔医学专业五年级本科生；
住培生共33 名，年龄23～27 岁，平均（24.39±1.25），男性15 名，女性18 名，均为住培第一年。
1.2 问卷调查
采用自行设计的调查问卷对各类学生感染控制相关的知信行现状进行调查。问卷内容均由研究者根据《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》《医院感染管理规范》要求以及相关文献材料进行整理编制，包括感控知识掌握程度测评（知）、对感控重要性的认识（信）、对实习期间感控实施情况的自我评价（行）、感控知识来源及开设口腔医院感染课程必要性，共5 部分。其中感控知识掌握程度测评包含10 道单项选择题，每题1 分，答对计1 分，答错计0 分。对实习期间感控实施情况的自我评价用Likert 5 级计分法进行评分，从“十分满意”到“十分不满意”依次赋予分值5-1 分。
调查问卷设计完成后，邀请医院感染控制、护理管理及量表设计方面的7 名专家进行评议，最终定稿，并进行了预调查，结果显示量表的信度系数（Cronbach’s）、效度系数（S-CVI/Ave）分别为0.77 和0.84。调查采取匿名方式进行。调查时，调查人员可以对问卷中易误解的地方进行相关解释，但不得出现任何暗示性提示，研究对象独立答题。完成答卷后，调查员当场收回问卷。所有数据资料由双人输入数据库，并进行核对，不一致的地方核对原始数据进行更正。调查问卷中有超过1 项以上条目未作答的，视为无效卷。
1.3 带教老师对学生实习期间感控实施情况的评分
带教老师从手卫生、个人防护、诊疗中的无菌操作及医疗废物处理四个方面对调查对象实习期间的感控行为进行评价，每方面最高得分25 分，四项得分相加得到总分。
1.4 统计学分析
用SPSS 19.0 统计学软件进行统计分析。计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；
计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 问卷调查
本次研究发放调查问卷77 份，回收77 份，有效问卷77 份，有效率100%。
调查对象感控知识掌握程度的测评结果显示，实习生组与住培生组的得分分别为（7.20±1.55）分和（6.36±1.40）分，两组相比差异有统计学意义（t=2.451，P＜0.05）。
知识来源方面，所有本科实习生及78.8%的住培生感控知识主要来源于实习科室岗前培训。21.2%的住培生感控知识主要来源于杂志、会议、继续教育及带教老师指导等其他途径。
调查对象中实习生与住培生对实习期间感控实施情况的自我评分分别为（3.61±0.72）分和（3.33±0.85）分，两组之间差异无统计学意义（t=1.563，P＞0.05）。
对感控重要性的认识方面，如表1 所示，所有调查对象对口腔医生感染风险的危险感知程度非常高，均认可口腔医生是院内感染的高危人群，并认同掌握感控知识非常必要。
对在本科专业课阶段增设感控专业课的态度方面，如表1 所示，绝大多数实习生和住培生希望通过参加系统培训强化感控知识、规范感控行为，并认为有必要在本科阶段增设口腔感染控制课程。
表1 对感控重要性的认识及对增设口腔感染控制课程的看法[名（%）]
2.2 带教老师对学生实习期间感控实施情况评分
带教老师对学生实习期间感控实施情况评分结果见图1，实习生与住培生总分分别为（77.65±3.38）分和（71.79±4.10）分，两组相比差异有统计学意义（t=6.870，P＜0.05）。两组均在医疗废物处理方面得分最高，实习生组（24.09±0.86）分，住培生组（23.24±1.28）分，两组相比差异无统计学意义（t=1.365，P＞0.05）。两组均在诊疗中的无菌操作方面得分最低，其中实习生组（16.09±2.58）分，住培生组（13.12±3.69）分，两组相比差异有统计学意义（t=4.157，P＜0.05）。
图1 带教老师对学生实习期间感控实施情况评（n=77）
3.1 学生感控知识水平有待进一步提高，知识来源有待规范化
研究对实习生及住培生感控知识掌握程度的测评结果显示，两组得分分别为（7.20±1.55）分和（6.36±1.40）分，均有待进一步提高。对测评内容的具体分析发现，学生对于“非一次性使用的探针、口镜应达到灭菌水平”及“牙科临床接触表面包括哪些区域”等问题满分率仅为9.09%和18.18%，提示在感控相关细节知识方面，学生存在掌握不扎实、知识有漏洞等问题。本研究的结果与以往国内外已发表研究结果一致。2007 年的调查结果显示口腔专业四、五年级本科生对感染知识的掌握程度仅为45.95%。2000 年来自巴西以及2010 年来自印度的调查研究也表明，牙科学院学生对感控相关知识的掌握程度较低[12]。产生这一现象的原因一方面与当前感控岗前培训偏重临床实践，而在感控相关理论知识覆盖方面全面性不足有关，另一方面也与临床带教老师更注重专业技能的指导，忽略对学生进行医院感染控制教育有关。因此，系统性强化口腔专业学生的医院感染控制的相关知识及行为教育是目前教学培训必须重视的关键任务。
知识来源方面，所有调查对象的感控知识均不是来源于本科专业课学习阶段。全部实习生及78.8%的住培生感控知识主要来源于实习科室岗前培训。21.2%的住培生感控知识主要来源于杂志、会议、继续教育及带教老师指导等其他途径，可能原因是部分住培生在参加住培前有临床经验，其感控知识主要通过这一阶段的学习获得。实习岗前培训一般仅为1～2 学时的理论讲解，不可能囊括医院感染全部知识，且各级医疗机构医院感染管理专职人员从业素质良莠不齐，使得岗前培训很难达到良好的教学效果[13-14]。而杂志、会议、继续教育及带教老师指导等其他途径往往因知识来源水平的差异，导致所传授知识的准确性及权威性不足。本调查结果显示，与本校本科实习生相比，来自于其他院校的住培生在感控知识的掌握及感控实施方面的表现均略差，这一定程度上与不同院校及医疗机构感控水平参差不齐及通过其他途径获得的感控知识准确性不足等原因有关。与上述两种感控知识学习途径相比，高等教育的统一教学，有利于知识的正规化传授和系统化更新，对提高口腔医院感染管理水平、减少院内感染有积极意义。
3.2 学生对口腔诊疗中感控的重要性高度认同
与临床医学相比，以往口腔医务工作者对医院感控工作普遍存在认识与重视不足的问题。但是，近十余年来，随着口腔专科医院在感控管理的不断健全、感控培训的逐步加强[15-16]、感控技术的不断规范与更新[17-19]，我国口腔医学医院感控工作迈上了一个新的台阶。尤其是2020 年以来，包括实习生及住培生在内的每一位口腔医务工作者对诊疗工作中的感染传播有了切实的危机感，对口腔感控的重视度也显著提高。本研究发现，2020 年6—12 月期间，在我院修复科学习的所有实习生及住培生均对口腔医生感染风险的危险感知程度非常高，均认可口腔医生是院内感染的高危人群，也都认为掌握感控知识非常必要。2016 年的一项研究中发现的中东呼吸综合征爆发期间，沙特阿拉伯的口腔医务人员（包含实习生）对感控知识的掌握水平较以往更高[20]，提示公共卫生事件带来的危机意识促进了口腔医务人员对感控知识的学习与吸收。因此在当前背景下应该引导学生在危机感的激发下，进一步强化感控意识、主动提高感控知识水平，进而指导其规范诊疗活动中的感控行为，切实提高口腔医疗活动中的感控水平[21]。
3.3 学生感控行为有待提高和规范
本研究中带教老师对学生实习期间感控实施情况评分结果提示学生在临床工作中的感控行为仍有待进一步规范。研究中我们发现，调查对象在医疗废物处理方面得分最高，这可能与医疗废物处理流程简单、易于操作有关。调查对象在诊疗中的无菌操作方面得分最低，常见的违反感控原则的行为包括：不戴防护性眼镜和面罩、工作中佩戴饰品及手表、戴污染手套触摸非工作区域等。这些问题与前期其他学者的报道是一致的，说明口腔医学生感控行为欠佳的现象具有一定的普遍性[22-23]。例如，Ramos-Gomez 等发现口腔医学生发生职业暴露的几率较有工作经验的口腔医生更高[24]，国内也有研究发现口腔医学生非正规操作导致的职业暴露率高达19.6%，其中戴手套触摸非工作区域的发生率更是高达48.2%[25]。
知信行模式是改变人类健康相关行为的模式之一，由Mayo 教授于20 世纪60 年代首次提出，其强调掌握卫生保健知识和信息是建立积极正确的信念与态度、进而改变健康相关行为的基础，而信念和态度则是行为改变的动力[26]。促使学生主动、规范地将感控要求贯彻到日常医疗操作中是感控培训教育的重要目的，属于“行”的范畴。为实现这一目的，首先就是在“知”的范畴内提高学生对于感控知识的掌握水平，同时在“信”的范畴内促进学生对感控建立正确的信念和态度，最终推动学生在较高的“知”“信”水平下主动改变和规范日常诊疗工作中的感控行为。在当前背景下，口腔实习生及住培生对感控的重要性（信）有了充分认识，我们应以此为契机，通过正规、统一的途径将感染相关知识全面、高效地传授给学生，推动学生在较高的“知”“信”水平下主动规范感控行为。
3.4 开设口腔医院感染控制课程非常必要
本研究发现所有调查对象对口腔医生感染风险的危险感知程度非常高，且各调查对象对实习期间感控实施情况的自我评分也均比较保守，认为存在进一步提高的空间。绝大多数调查对象希望能通过参加系统培训强化感控知识、规范感控行为。以上结果充分体现出各类学生均已具备了学习口腔医院感染控制的主观能动性，说明开设口腔感染控制课程高度符合口腔医学生需求。Epstein 等1995 年对加拿大口腔医生进行调查，发现84%～88%的调查对象愿意接受培训以提高感控知识和技能，从而确保自身在治疗传染病患者时的安全并掌握感染病传播的预防措施，与本研究的问卷调查结果是一致的。国际上，目前医院感染学已发展成为一个独立的学科，并且建立了成熟、系统化的、健全的感染控制体系。在欧洲，感染控制作为一门核心课程包含在口腔医学的教学体系中，学生只有通过了感控相关考核才能进入临床、接诊患者[27]。与其他国家相比，我国公共卫生与预防医学教育方面比较薄弱，尤其在感染控制相关课程的设置方面仍存在较大差距，虽有少数医学院校开始将其设为选修课，但仍缺乏系统的教学大纲、教材和规范的课程设置[28]。因此，许多医院感染管理专家、医学教育专家以及医院管理专家都呼吁，有必要在基础医学教学中加强对医院感染知识和操作技术的传授和考核，帮助学生树立医院感染预防与控制的理念。医院感染防控知识是有机的整体，缺乏系统的学习会造成医生在其临床实践中较难弥补的知识漏洞和实用技能的缺失。在本科阶段开设口腔感染控制课程可以系统、规范地向学生传授感控基本理论和基本技能，将其与岗前强化培训以及定期的继续教育相结合，才能在夯实理论知识的基础上提高口腔医务工作者的感控意识、规范感控行为，从而达到提高整个口腔领域感染控制水平的目的。
系统开设感控课程，还需在以下方面做好准备。首先是编写适合中国的口腔专业医院感染学教材，保证教学内容的权威性、先进性和统一性。此外，还应加强医院感染学教师团队的建设，一方面强化教师的感控知识，另一方面规范教师的感控行为，从知识和行为两方面为学生树立良好的榜样。
综上所述，近年来传染病防控的严峻形势让口腔医学从业人员们对感控的重要性有了深刻认识。而与国外相比，我国高等口腔医学教育仍缺乏系统、权威的感控教学体系。因此，在口腔医学课程中顺应医学和社会发展的要求、与时俱进的增加感控相关课程具有相当的紧迫性。在高等口腔医学教育中开设口腔感染控制课程有利于口腔医学生系统地学习医院感染诊治及防控知识和技能，并指导和促进学生在临床工作中践行感控原则，是降低医院感染发生率、保障医疗安全的必要措施，也是从源头上提高未来各种已知及未知公共卫生突发问题防控水平的长久之计，应当予以考虑。
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