美国开业护士的核心能力研究现状及启示
时间：2023-02-20 20:25:04 来源：千叶帆 本文已影响人
陈曦
(浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州 310000)
高级实践护士(advanced practice registered nurses，APRN)是全球范围内发展最快的卫生专业之一。国际护理理事会(international council of nurses，ICN)认为其对初级卫生保健、创新医疗体系、改善医疗服务、改善人民健康状况及降低医疗成本至关重要[1]。美国APRN包括开业护士(nurse practitioners，NP)、临床护理专家(clinical nurse specialists，CNS)、注册护士麻醉士(certified registered nurse anesthetists，CRNA)和注册护士助产士(certified nurse-midwives，CNM)4种角色，聚焦于家庭、儿童、妇女、老年人及精神疾病等特殊群体[2]。其中，NP是具有硕士或博士学位的护士或具备执业资格的注册护士，能为患者提供全面的评估，提出诊断及鉴别诊断，解释实验室检查，具备一定的药物及非药物处方权，提供适当的转诊服务，在急性和长期护理环境中提供健康促进、疾病预防、健康教育、健康咨询和慢病管理。由2008年制定的LACE监管模型逐渐发展出APRN完善的管理体系，美国护士认证中心(the American nurses credentialing center，ANCC)和开业护士协会国家认证委员会(American academy of nurse practitioners certification board，AANPCB)等48个机构参与到管理体系中。在LACE模型中，执照(1icensure)授予NP实践权利；
认证(accreditation)审查NP学位教育及认证课程；
证书(certification)认可NP的知识、技能、经验达到行业标准；
教育(education)使NP获得硕士及以上学位，LACE体系通过教育、证书和执照来衡量APRN的核心能力[2]。当前美国NP已发展有50年的历史，有较为成熟的经验，而我国尚无对NP清晰的角色定义，也无统一的培养范式及相关岗位设置，且MNS仅为教育层面的概念，使MNS具备核心能力，胜任高级护理实践工作，仍需广泛探索。本文通过对NP的核心能力框架及NP的培养-发展-评价体系进行综述，旨在为我国专业型护理研究生能力培养及执业提供借鉴。
1.1NP核心能力的模型及框架 目前，美国APRN的培养目标建立在Hamric提出的高级护理实践模型基础上。该模型指出APRN应具备7种核心能力(competency)，即直接临床实践能力、专家级的指导和培训能力、咨询能力、科研能力、领导力、合作能力及伦理决策能力,并认为“直接临床实践能力”最为重要[3]。Frank J R[4]于2010年提出医务人员的能力包含其知识、技能和态度(knowledge-skills-attitudes，KSAs)，并提出能力的可测量性及随时间、经验与环境变化的属性，KSAs也成为提高NP护理质量和安全、发展核心能力常用的模型[4]。基于以上模型各相关学会不断更新完善NP能力框架。美国护理院校学会(American academy of colleges of nursing，AACN)于2017年从8个维度和31个子维度修订了博士学位NP核心能力框架，框架跨越APRN的4个角色，包含TIME 1和TIME 2两个发展指标，主要关注学位教育促进能力获取[5]。美国全国开业护士组织(national organization of nurse practitioner faculties，NONPF)在2022年从10个维度和45个子维度修订了NP核心能力框架，是AACN高级护理教育基本能力的延伸和补充[6]。各组织机构的能力框架公开且透明，并可在相应网站上查询到共识性文件。
1.2NP核心能力框架的运用现状 以ANCN、AACN和NONPF等组织机构能力框架为基础，结合各专科能力要求，是目前构建专科NP能力框架的主要形式。如美国心脏病协会(American college of cardiology，ACC)融合了13个组织机构文件，从4个核心能力维度及11个专科疾病维度构建了成人心血管专科NP核心能力框架[7]。虽然，NONPF要求NP须同时达到AACN和NONPF的能力要求[6]，但也有学者[8-10]提出核心能力框架的运用障碍。Chan T E等[8]发现，直接护理实践是NP最为重要的工作内容，间接护理活动只占NP工作时间的35%，而7份组织机构文件的385条核心能力条目，多数归属于组织和人群层面，仅有53个条目(14%)反映直接的护理实践。因此，有质疑提出核心能力框架是否能较好反映NP的日常实践。Clarke等[9]认可循证实践(evidence-based practice，EBP)是NP辅助个案临床决策或对群体实施实践变革的重要方法，但其也发现，受时间、资源、知识和信息等条件制约，EBP能力在NP日常实践活动中实施程度并不理想。Tran A N等[10]发现，NP在院校期间领导力的准备度较低，往往不能达到能力框架对领导力的要求，建议当NP准备成为医疗保健变革者时再授予专项课程，能更好的提升领导力。
2.1学院教育培养NP的核心能力 学位教育是LACE认证体系的首要环节，也是使NP获得核心能力的基础。1965年，科罗拉多大学首先开展了NP教育项目，并分别于20世纪70年代及1999年发展成为硕士学位(master of nursing practice，MNP)和博士学位(doctor of nursing practice，DNP)，美国也计划在2025年将NP学历准入标准提升到博士[2]。目前，美国护士协会(American nurses association，ANA)明确定义NP为具有硕士或博士学位的护士或具备执业资格的注册护士。AACN负责为NP的教育培养提供方针指导，提出MNP教育的目标是使学生获得9项核心能力：基本科研能力；
领导力；
运用质量方法促进安全能力；
学术与实践结合能力；
信息技术素养；
政策解读和宣传；
卫生系统合作能力；
临床预防和健康促进；
专家级实践能力[11]。DNP教育目标的8项核心能力要求其能对学科进行变革。如实践科学研究，改善质量改进系统，循证实践能力，改善卫生系统和技术[12]。为了达到能力目标，基于核心能力的教育(competency-based education，CBE)已从关注教师和教学过程转向关注学生及学习成果评价，课程内容至少5年更新1次，或根据新的知识和标准更新。在课程设置上，MNP的课程要素包含高级生理学/病理学、高级健康评估和高级药理学3门必修课程，评判性思维训练，循证课程，特殊人群照护课程等，以及完成750 h以上的临床实践时间[11、13]。DNP要求3年全日制学习，课程对3门必修科目更加深入，并涉及卫生法学、信息技术和经济学等跨学科课程(interprofessional education，IPE)，以及完成1 000 h以上临床实践时间(包含MNP实践时间)[12-13]。在教学方法上，ANCN强调多样性、公平性和包容性。情景模拟教学(simulations)能促进NP知识获取，增强NP决策自信，提高技术性(如护理查体)和非技术性(如沟通协作和批判性思维)能力，被推荐用于高级健康评估等课程，但情景模拟时间不纳入750 h的临床实践时数[14]。在导师资源上，导师需获得NP认证并有相关工作经验，院校期导师和学生比例不低于1∶24，实践期导师和学生比例不低于1∶6或1∶8。导师在课前与学生沟通期望达到的能力，考虑学生对自我能力优劣势评估的差距，临床导师审查实践是否覆盖NP从业方向的特殊人群，在课程终期导师用项目评估工具评估学生能力进展[13、15]。在教育评价上，MNP及DNP的毕业证书或成绩单需显示其为某一特殊人群所做的教育准备(如儿童和老年人)，并形成达到预期能力的总结性评价报告，才能通过NP相关组织机构认证[13]。《AACN第6版NP教育质量标准》[13]于2021年阐述了NP学位教育标准，重要的更新即支持CBE和IPE，肯定情景模拟在教学和评估中的作用，提出“核心能力先于临床经验”的教育目标，使NP毕业时达到患者照护维度TIME 1的发展指标。
2.2继续教育发展NP的核心能力 虽然“核心能力先于临床经验”，并且很多NP领导者认为MNP/DNP毕业时即具备了从业能力，不需要额外教育，但在临床工作初期面对理论和实际之间的实践差距，NP的核心能力不能得到较好的展现[16]。为弥合差距，2007年启动了住院实习开业护士培训(national nurse practitioner residency training program)。在“伙伴关系计划(fellowship programs)”住院实习开业护士培训中，新注册NP需接受为期9～18个月的结构化、渐进式和强化的带薪教育，课程不再是学院知识的再教育，而是建立在持续学习模型上，帮助NP获得从学院教育过渡到高级实践的经验和监督[17]。目前，包含梅奥诊所和约翰霍普金斯医院在内的50余所医院陆续开展了涉及多系统及涵盖多群体的NP Residency培训。相较于学院教育，继续教育则更关注促进实践和经验获取的8个维度和58个子维度的能力[18]，包括：(1)提供患者为中心的护理，能处理常见和复杂的临床情境。(2)发展科学知识，提供循证护理。(3)自我实践评价和终身学习，能运用最佳证据改善护理结果。(4)与患者、家属和同事沟通协作。(5)履行专业角色和职责的承诺，遵守伦理原则。(6)认识和运用医疗保健系统资源。(7)优化跨专业团队实践。(8)形成终身成长的专业人士和领导者品质。Kesten K S等[19]对比了7个组织机构的NP Residency能力框架发现，患者照护能力、循证实践能力和质量改进能力是主要共通条目。与NP Residency能力对应的培训方案包含临床导师指导、专科轮转、护理程序实践、病例查房、组织内部活动(如小组讨论)、质量改进方法培训、领导力和专业发展培训等，并通过临床导师反馈、观察、演示、审查表、口头提问及考试等方式在中期和末期对NP Residency知识技能、工作绩效和实践能力进行评价[18-20]。课程地图(curriculum mapping)是以流程图或文本形式梳理课程元素之间关系的可视化内容图，便于检视知识盲点和可整合的部分，有助于开发NP核心能力主题列表下的课程内容，被推荐用于制定NP Residency项目计划[17、21]。Michael M等[22]对照5个机构组织框架，制定了涵盖能力、主题及要素、资源(网络、文献)及评价方法的课程地图，提升了新家庭/老年NP的23项核心能力。
2.3分层晋级计划评价NP核心能力 在APRN有专属晋级计划之前，通常被纳入注册护士晋级计划管理，使其感到得到的机会和晋升与自身知识、责任和能力不匹配，从而工作满意度低，离职率高。因此，多个医院通过制定APRN晋级计划，以提高留任率和使用效率，从而提高卫生系统稳定性和质量[23]。LACE模型中，证书再认证时间为间隔5年，不能对NP临床工作绩效进行跟踪评价，而专业晋级计划使NP有更明确的职业发展路径，也能动态评价核心能力提升过程。Paul F等[24]结合“从新手到专家模型”，从临床实践能力、领导力和影响力3个方面10项核心能力研发分层管理模式。McComiskey C等[25]按照熟练度和权责范围，对临床专业水平、领导力/政策解读、科研/循证及教育4个能级做出了具体要求。但这2份分层模式仅说明了层级能力要求，并未对考核评价细则进行说明。Kauffman K R等[26]运用约翰霍普金斯EBP模型构建了NP的4级阶梯计划，制定了相关的口袋指南、资格表和核查清单等。专业维度方面，申请人需提供达成核心能力的摘要声明，依据核心能力的条目数按1∶1的比例在相应层级获得21～48分的必修积分；
实践维度方面，申请人可按其自身期望的方式完成80%的临床实践、教育、探究、领导力和社区服务等活动，在相应层级至少获得13～30分的选修积分。该约翰霍普金斯儿科医院和佛罗里达大学联合制定的阶梯计划，将各层级要求细化积分，制定了NP申请进入下一阶梯的能力汇总表，是较详细的核心能力框架延伸至分层管理的实践样本。分层晋级是NP成为CNS的成长激励计划，使其有机会展示个人的事业贡献度，并对NP职业发展各阶段能力有更清晰的评价。
由于护理法规及处方权界定的差异，我国尚未清晰定义NP角色，也无统一的培养范式及明确的岗位设置。2019 年由北京大学-美国中华医学基金会(China medical board，CMB)联合建设的大陆地区首个双轨制在职NP培养项目，目前仍处于起步阶段[27]。因此，面对同样医疗需求增长和区域供需不均衡的局面，我国选择重点培养专科护士(specialty nurse,SN)和专业型护理研究生(master of nursing specialist,MNS)成为护理实践方向的主力军和生力军，二者有一定的联系，又有本质的区别。在我国，SN属于继续教育范畴，目标是培养特定专科领域且具有熟练护理技术和知识，并具备一定科研教学能力的专科护理骨干，周期为2～3个月；
MNS属于学历教育范畴，目标是培养能独立解决本学科领域内常见护理问题，具备较强的临床评判性思维、研究与教学能力的高层次、应用型和专科型护理人才，周期为2.5～3年[28]。因此，从培养的目标、能力与周期上说，MNS的定位与NP更为接近。美国与我国的国情、文化和医疗保健体系存在较大差异，医疗管理制度和护理监管模式也有所区别，因此，对美国NP的权责和能力要求并不完全适用于我国，但通过梳理NP核心能力的培养-发展-评价体系，可对我国MNS能力培养及执业起一定的借鉴作用。
在培养环节，自2010年MNS教育启动以来，多所护理院校已将高级护理实践作为重点建设课程之一，以对接MNP课程[29]，探索更多匹配MNS培养目标的CBE课程及评价方法将是未来的研究方向。为培养“应用型、专科型”人才，应届MNS和有工作经验的在职MNS也会略有差别。应届MNS要具备“直接临床实践能力”，需完成足够数量的临床实践时间。通过遴选有丰富专业实践知识及具备较强指导能力临床带教老师，在临床实践期严格审查MNS的实践效果，能使MNS明确职业发展方向。在职MNS具备临床实践基础，在专科领域已有一定的知识积累和实践能力，可在循证护理等课程中运用项目导向教学法，指导在职MNS进行临床科研项目。在发展环节，对新入职MNS开展更深入的阶梯式规范化培训，开展高级护理实践工作坊[30]及情景模拟等多形式教学，通过营造真实的执业环境，锻炼评判性思维，从而提升MNS处理多样临床情境的能力。吸纳成功走向临床实践的MNS进入规范化培训教学团队，分享其过渡期的经验，促进新MNS顺利走向独立高级实践。目前，我国APRN基本依托于医院执业，多数以小组形式展开工作，在慢性病群组管理模式中体现合作和教育咨询能力[31]。MNS在将来需承担更多高级护理实践、群组质量管理和优化卫生系统的工作。在评价环节，建立专属的分层晋级成长激励计划，明确各层级能力要求，主动吸纳MNS参与教学、质量管理和EBP等活动，提供展示成果的平台，使其沿着专业发展规划成为某领域的专家型人才，也使管理者有更清晰的绩效评价。
在我国大力推行健康中国战略背景下，面对人民群众日益增长的健康需求，借鉴国外成熟的NP培养-发展-评价管理体系经验，探索适合国情的MNS能力培养及执业模式，有利于护理学科的高质量发展，并向公众提供优质的护理卫生保健。
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