小儿颈部肿物的超声诊断分析
时间：2023-02-20 20:35:07 来源：千叶帆 本文已影响人
黄 岚，王红英，姚实香，张向向，刘 晨，罗佳佳，于红奎（通信作者）
（广州市妇女儿童医疗中心超声科 广东 广州 510000）
小儿颈部肿物为临床常见病、多发病，但是种类繁多，容易误诊，需要超声检查协助诊断。正确认识颈部肿物的病变类型特点及其声像图表现是诊断与治疗的关键。超声检查无创、无辐射，具有高精度、低费用的优势，能够通过优异的分辨率明确诊断，但目前针对小儿颈部包块的超声与病理分析的报道较少。本文为明确小儿颈部包块的病理类型与生长特点，为合理的临床决策提供客观的科学依据，对来我中心行超声检查的颈部肿物患儿进行了以下研究。
1.1 一般资料
选取2019 年1月—2020年12月于广州市妇女儿童医疗中心经手术及病理证实的颈部包块患儿170例，其中男95例，女75例，年龄0天～12岁。根据患儿年龄分成4组，分别是新生儿组（0～＜29天）、婴幼儿组（29天～＜3岁）、学龄前组（3～＜6岁）、学龄期组（6～12岁）。
纳入标准：①临床均以患儿颈部触及包块就诊，病程2 h～3年不等，颈部范围指上界为下颌骨下缘、下颌支后缘、乳突和枕外隆突的连线，下界即胸骨上缘、锁骨、肩峰和第七颈椎棘突间的连线；
②患儿在本院接受术前超声检查并行手术或者介入治疗；
③患儿的一般资料、各项检查资料完整。排除标准：未在我中心经手术确诊的患儿以及超声资料不完整、图像质量较差无法统计分析的患儿。
1.2 方法
应用声科SuperSonic Imagine AixPlorer型、西门子Acuson S2000和东芝SSA-790A彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头频率为（7～15）MHz。充分暴露被检部位，选定颈部病变作为观察对象，多切面扫查肿块，观察肿块的位置、大小、形态、边界、内部回声及与周围组织的位置关系。对于哭闹不能配合的患儿，安抚其情绪，可让家长边喂奶边检查。如仍不能配合，予水合氯醛镇静后检查。
2.1 各组基本资料
各组基本资料（年龄、性别）见表1。
表1 各组基本资料
2.2 各组术后诊断类型
发病率最高的是鳃裂畸形（43.5%），其中62例表现为窦道，9例为瘘管，3例为囊肿；
其次为淋巴管畸形（29.4%）、毛母质瘤（7.6%）、甲状舌管囊肿（5.9%）。
新生儿组最常见的病变是淋巴管畸形（53.8%）和先天性梨状窝瘘（30.8%）；
婴幼儿组好发的病变为鳃裂畸形和淋巴管畸形，占比分别为41.3%、37.9%；
鳃裂畸形在学龄前组和学龄期组最常见，占比分别是47.5%、46.7%。见表2。
表2 各组颈部肿物病理诊断统计表[n（%）]
表2（续）
2.3 颈部常见包块典型声像图特点
鳃裂囊肿声像图常表现为胸锁乳突肌前缘中、下1/3交界处的囊性团块，内透声佳（图1），鳃裂窦道表现为皮下低回声团块，纤细管道向表皮延伸（图2）。
图1 鳃裂囊肿
图2 鳃裂窦道
先天性梨状窝瘘（congenital pyriform sinus fistula，CPSF)表现为梨状隐窝旁回声不均的团块，常累及甲状腺，可见细小窦道穿入腺体实质内，腺体内可见脓肿（图3）。
图3 先天性梨状窝瘘
淋巴管畸形（lymphatic malformation，LM）表现为胸锁乳突肌后方、颈外侧部或锁骨上窝多分隔囊性肿物，形态不规则，壁薄，其内见厚薄不一的纤维条索，向周围组织间隙生长（图4）。
图4 淋巴管畸形
毛母质瘤（pilomatricoma，PM）表现为边界清晰的肿物，周边伴规则的低回声晕，内部回声不均，显示斑片状及细点状的钙化强回声，后伴声影（图5）。
图5 毛母质瘤
甲状舌管畸形表现为颈前正中圆形或椭圆形囊状无回声，边界清，壁薄，光滑；
与舌骨关系密切，位于其浅层、深部或包绕（图6），随吞咽动作上下移动。
图6 甲状舌管畸形
2.4 颈部常见病变的超声诊断准确率
超声诊断CPSF和PM的准确率为100.0%；
LM和鳃裂畸形的诊断准确率分别为93.5%和90.1%；
诊断甲状舌管囊肿的准确率为75.0%。见表3。
表3 常见病变的诊断准确率
本研究结果表明鳃裂畸形发病率最高，达43.5%，远高于文献报道的20%[1]。这可能与检查范围的限定，使得统计数据更为集中。此外，本研究发现鳃裂畸形多数以窦道和瘘管的形式存在，仅有少数表现为囊肿，与文献结果不一致[2-3]。主要有两个原因，一是入选病例年龄较小，以婴幼儿为主，残留内皮分泌物较少，未形成囊肿；
其次，病变位置集中于胸锁乳突肌下段到锁骨水平之间，根据胚胎发育机制，更多属于第三、四鳃裂畸形，通常表现为窦道或瘘管。因此，认识鳃裂畸形的声像图特征与病理特点，可提高对此类病变的超声诊断准确率，减少误漏诊。
在新生儿组中，有4例确诊为CPSF。它是一种罕见的鳃裂畸形，约占鳃裂畸形的3%～10%[4]。内瘘口位于梨状窝，根据其瘘管的走行途径，分别形成第三鳃裂畸形和第四鳃裂畸形。由于两者的临床表现及处理方式相同，故将其统称为梨状窝瘘。约90%的病例发生在左侧颈部，目前机制不明[5]。新生儿期常因生长迅速压迫毗邻结构，并发呼吸、吞咽困难等症状；
由于病程短，病情进展快，严重时可危及生命，需及时手术干预。若超声检查发现新生儿与梨状窝相通的颈部包块，尤其与甲状腺关系密切时，应首先考虑CPSF[6]。
本研究中，第二高发病率为LM，可见于任何年龄人群，约50%～75%出生时就发现，约80%～90%患儿在2岁前诊断。本次确诊的7例新生儿中，4例胎儿期就已超声提示LM可能；
新生儿组和婴幼儿组的病例数据也与文献相符（80%，40/50）[7]。LM和鳃裂畸形由于早期表现缺乏特异性，声像图不易区分而误诊。因此，理解LM的超声特点并结合其发病年龄特点，对于正确诊断非常重要。
PM在本研究中的发病率为第三位，占比7.6%。年龄区间集中于学龄期，推测其发病与青少年期毛发细胞及皮下组织发育旺盛相关[8]。本病的超声特征之一为肿物周边伴规则的低回声晕，相关研究证明[9]，低回声晕代表包绕结节的结缔组织层。随病程进展，其细胞间质钙盐沉积增加，表现为斑片状及细点状的强回声，甚至出现典型的粗大强回声，后伴声影[10]。
本组病例中有6例甲状舌管畸形。术前超声诊断8例，其中有2例是误诊，术后证实分别为皮样囊肿和纤维上皮性息肉。甲状舌管畸形是胚胎期甲状腺发育过程中，甲状舌管退化不全所致，可存在于舌骨与胸骨上窝中线附近的任何部位[11]。观察颈前区肿物与舌骨的位置关系、瘘管的延伸方向，利于术前准确超声评估，提供充分信息协助手术彻底清除病灶。分析2例误诊的原因可能都是因为病变位置较靠近颈前正中线，但这两处病变均与舌骨无密切关系，这不符合甲状舌管囊肿的声像图特点。
综上所述，小儿颈部肿物种类繁多，不同年龄段的好发病变也有所不同。病变特征参考年龄特点，对提高超声诊断准确率和制定诊疗方案具有重要的参考价值。
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