经皮肾通道电凝联合球囊压迫止血在经皮肾镜手术中的应用价值▲
时间：2023-02-20 21:35:05 来源：千叶帆 本文已影响人
吴永东 林立国 郑丽珍
(梅州市中医医院，广东省梅州市 514071)
尿路结石是临床上泌尿外科的常见疾病，其中以上尿路结石最为常见。目前临床上治疗上尿路结石的最主要方法为经皮肾镜手术，该术式疗效显著，但是出血一直是其难以避免的并发症[1]。经皮肾镜手术需要采用人工穿刺来建立通道，在此过程中会对肾实质血管造成损伤，术中进行碎石操作时将肾盏颈撕裂或者操作器械对肾内黏膜造成损伤，均会引起出血，患者术中及术后发生出血的概率为15%～19%[2]。目前常用的止血方法有：(1)即刻停止操作，采用分期手术的方式，置入肾造瘘管并进行夹闭，通过肾盂凝血块形成的压力来达到压迫止血的效果；
(2)置入气囊导尿管，通过气囊加压牵引来进行压迫止血；
(3)给予选择性肾动脉栓塞术或者肾切除术。夹闭肾造瘘管以及通过气囊导尿管进行止血仅适用于静脉出血或者是出血血管较小的患者，而且止血效果不明确[3]。选择性肾动脉栓塞可有效止血，但是患者要转移至介入室治疗，且其具有一定的创伤性，有可能导致部分肾单位出现坏死，对肾功能造成影响。肾切除术则有可能导致患者需要肾移植或者终身透析[4]。既往研究显示，经皮肾通道电凝止血疗效显著，但是增加肾窦内出血的风险，球囊压迫止血虽然可有效减少出血，但是对于出血量较大的患者效果不佳[5-6]。因此，本研究探讨经皮肾通道电凝联合球囊压迫止血在减少经皮肾镜手术出血中的临床应用价值。现将结果报告如下。
1.1 一般资料 选取2020年1月至2021年6月我院收治的99例上尿路结石(输尿管上段结石、肾结石)患者作为研究对象。纳入标准：(1)经超声检查诊断为上尿路结石，均进行经皮肾镜手术治疗；
(2)无手术禁忌证；
(3)病历资料完整；
(4)患者签署知情同意书，自愿参与本研究。排除标准：(1)合并中、重度肾积水；
(2)合并恶性肿瘤、脓毒血症；
(3)合并凝血功能障碍；
(4)合并严重肝心肺等脏器功能障碍；
(5)存在精神病史或认知能力低下，不能正常配合治疗；
(6)先天性输尿管或者肾畸形；
(7)严重糖尿病、高血压或者严重感染影响手术者；
(8)妊娠和哺乳期患者。按照随机数字表法将患者分为A、B、C组，各33例，3组患者的基本情况比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具可比性，见表1。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。
表1 3组患者的基本情况比较
组别n结石部位[n(%)]上盏中盏下盏结石平均直径(x±s,mm) A组334(12.12)10(30.30)19(57.58)21.89±2.24 B组335(15.15)13(39.39)15(45.45)22.05±2.01 C组337(21.21)11(33.33)15(45.45)21.67±2.10 F/χ2值0.0620.187 P值0.9380.813
1.2 方法
1.2.1 手术方法 所有患者均给予经皮肾镜手术。取膀胱截石位，在膀胱镜下经患侧输尿管逆行插管到肾盂位置，再转换为俯卧位，将小枕头放置在肾区腹部，形成一个拱状平面，让患者处于舒适状态，在超声监视下明确患者肾脏的部位、大小、积液状态、结石的位置、周围组织脏器情况。在第10～12肋之间、腋后线与肩胛线之间进行穿刺，穿刺的方向与身体纵向垂直，多数患者进行肾中后盏穿刺，少数患者进行肾上后盏穿刺，拔除穿刺针芯若有淡黄色液体表明穿刺成功，置入导丝，在其引导下扩张穿刺建立F18微通道，然后留置新型的F18 Peer-away鞘(专利号：ZL 2018 2 0697210.4)，使用Wolf经皮肾镜引导气压弹道或钬激光碎石取石术，常规留置双J管。A组患者检查术区肾盂、肾盏和经皮肾操作通道有无明显的活动性出血，如果发现活动性出血则通过操作通道置入等离子柱状电极，将柱状电极头端伸出镜体顶住出血点，电凝功率设定为30 W，对活动性出血点进行电凝止血。最后经Peer-away鞘置入带球囊肾造瘘管，向球囊注入2 mL生理盐水，皮肤缝线固定肾造瘘管。B组患者仅对肾盂、肾盏和经皮肾操作通道的活动性出血点进行电凝止血，止血方法同A组，不留置肾造瘘管。C组患者不予电凝止血，仅常规留置带球囊肾造瘘管，留置造瘘管方法同A组。
1.2.2 术后处理 术后1 h及术后24 h检测所有患者的血红蛋白水平，术后3 d复查腹部X线片。A组和C组患者造瘘管引流液肉眼血尿消失则拔除造瘘管和导尿管，B组患者导尿管引流尿液肉眼血尿消失则拔除导尿管。
1.3 观察指标 (1)实验室指标。比较3组患者术后1 h及术后24 h的血红蛋白水平。标本采集：抽取患者空腹静脉血10 mL；
检测方法：比色法；
试剂：XS-500i专用血红蛋白溶血剂。(2)临床指标。比较3组患者术中出血量、术后住院时间及术后并发症发生情况。
1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验；
计数资料以例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 术后1 h、术后24 h的血红蛋白水平比较 术后1 h、术后24 h A组患者的血红蛋白水平均高于B、C组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。
表2 3组患者术后1 h、术后24 h的血红蛋白水平比较 (x±s，mg/mL)
2.2 临床指标比较 A组患者术中出血量少于B、C组，术后住院时间短于B、C组，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。3组患者术后并发症发生情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 3组患者的临床指标比较
经皮肾镜手术是目前治疗上尿路结石的主要方法，其具备微创、高效、安全、美观等特点，在临床上应用广泛，但是其也具有一定的创伤性，其中出血是其最为严重的并发症。既往研究显示[7-8]，经皮肾镜手术后出血的位置及原因较多：(1)在进行经皮肾穿刺、扩张通道时极易造成创面出血；
(2)取石、碎石过程中极易造成肾集合系统黏膜损伤出血；
(3)经皮肾镜在操作过程中容易撕裂肾实质、肾盏。因此，寻找积极有效的治疗方式，对于减少患者术后并发症，提高患者的治疗效果尤为重要。
目前常见的止血方法主要包括等离子电极止血、电切镜通道止血、球囊压迫止血等。曹建伟等[9]的研究显示，经皮肾镜手术后采用蒸馏水冲洗，再置入导丝，退出肾镜外鞘后再电灼的止血效果显著。经皮肾通道电凝止血、球囊压迫止血的效果显著且各有特点。球囊止血法对于术中出血尤其是在肾结石手术中出血量较多时的止血效果不佳，如无法及时止血会对手术的视野、手术的安全性造成影响，但若采取球囊压迫极易对肾穿刺通道的内侧造成刺激，导致术后出现出血、肾周围组织血肿。经皮肾通道电凝止血对于术中出血更有针对性，可主动对出血点进行止血操作，但是增加肾窦内出血的风险，若电凝时间过长，容易出现灌注液外渗[10]。本研究结果显示，经皮肾通道电凝止血联合球囊压迫止血的患者术后1 h及术后24 h的血红蛋白水平均高于采用单一方法止血的患者，且术中出血更少、术后住院时间更短(均P<0.05)。3组患者术后并发症发生情况差异无统计学意义(P>0.05)。这提示，对经皮肾镜手术患者采取经皮肾通道电凝止血联合球囊压迫止血的疗效更为显著，可以减少术中出血量，缩短住院时间，同时具有较高的安全性。其优势主要体现在：(1)电凝止血可利用双极电回路形成射频能量，将生理盐水转化为等离子，形成足够的能量将其组织气化破坏，起到止血的作用[11]；
(2)球囊压迫止血时间短，止血效果好，可以根据具体的情况置入合适的球囊，置入集合系统更加容易，可促进手术的顺利进行。当出血量较少或者出血点位于穿刺通道内时，可通过球囊压迫来快速止血，且不会对患者造成损伤引起肾窦内出血，而电凝止血则可对出血点较多且出血量较大，无法通过球囊压迫止血的患者及时进行止血，两者互相补充可提高止血效果。
笔者认为在进行经皮肾通道电凝止血时还应该注意以下几点：(1)当肾盏撕裂时不能电凝太深，避免伤及大血管，若是穿刺通道内的黏膜、肾实质之间的间隙存在出血，则不能使用电凝止血，如果强行使用则会加重血管的出血[12]；
(2)肾实质出血时使用电凝止血需要降低灌注液速度，调整灌注压，缩短电凝时间，减少灌注液外渗，并在术中严密观察患者腰腹部肿胀情况及呼吸状态，如果灌注液外渗过多则应当尽快终止手术；
(3)当术中出血的速度较快影响视野时，切记不要盲目进行电凝止血，需精准地对出血点进行电凝，以免加重损伤；
(4)在电凝过程中使电极轻轻接触出血点即可，不需要用力按压，以免引起副损伤；
(5)术中止血前应当将外鞘退出到通道边缘，并将J形导丝或斑马导丝保留好，以免造成通道丢失；
(6)经皮肾微通道手术与标准通道手术相比，具有创伤小、出血量少、术后住院时间短等优势。本研究中所采用的F18通道大小适宜，不仅避免了由于大通道引起的肾实质撕裂，还便于取石钳的操作，镜鞘比较合适，且术后灌注液能够通畅回流，释放了肾盂内压。
综上所述，对经皮肾镜手术患者采取经皮肾通道电凝联合球囊压迫止血的疗效显著，可以有效地减少术中出血量，缩短住院时间，同时具有较高的安全性，值得推广。
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