Solumbra技术介入取栓后颅内出血转化的危险因素
时间：2023-02-22 13:55:06 来源：千叶帆 本文已影响人
张 乐 赵宜坤 陈江伟 孙 勇
急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)危害巨大,流行病学分析表明,中国是脑卒中发生率最高的国家[1]。
针对该疾病的治疗,主要是静脉溶栓及后续的血管内介入取栓治疗,血管内介入取栓已经成为目前必不可少的治疗方式,取栓术后颅内出血又称出血转化(hemorrhagic transformation,HT),作为静脉溶栓与支架取栓术后的共同并发症,相关研究表明静脉溶栓治疗后其发生率在2% ～7%,而血管内介入取栓的发生率在8% ～48%,且研究认为HT 能够影响AIS 患者的预后结局[2～5]。
本研究旨在通过探究采用Solitaire 支架联合负压吸引(Solumbra)技术治疗AIS 患者后发生颅内出血转化的可能因素,为降低取栓术后颅内出血的发生率提供参考依据。
1.研究对象：纳入2019年1月～2021年6月于徐州医科大学附属连云港医院采用Solumbra 技术行血管内介入取栓治疗的212 例AIS 患者。
纳入符合2018年中国AIS 诊疗指南中相关诊断标准的AIS 患者[6]：①CT、CTA 确诊颅内大血管闭塞;②发病在4.5h 内进行静脉溶栓,症状未缓解;③发病超过静脉溶栓时间窗,但经CT、CTP 等影像学评估,符合溶栓后桥接治疗;④家属或本人签署知情同意书。
排除标准：①本人或家属不同意进行血管内开通治疗;②患者存在术后难以控制的出血风险;③影像学、生化检查等临床资料缺失者;④急诊造影显示血管再通;⑤术中血管刺破引起的颅内出血。
本研究通过笔者医院医学伦理学委员会审批。
2.资料收集：收集AIS 患者的年龄、性别、发病至血管介入手术时间、术前静脉溶栓史、手术操作时间、术中支架取栓次数、术后24h 血压值、术后24h 头颅CT 影像及相关实验室检查资料。
3.评价指标：①HT 影像学特征包括责任血管区点状、斑片状出血及伴有或不伴有占位效应的颅内团块状出血,HT 定义为取栓术后24h 内复查头颅CT提示颅内任何部位的出血[3];②血管内成型治疗定义为取栓术中对合并血管狭窄病变予以球囊扩张或支架置入治疗;③将血清白蛋白≤30g/L 定义为低白蛋白血症;④术后24h 血压变异性的测定：24h 心电监护下,每2h 自动测量1 次血压,计算机记录6 次,4 小时/次,并计算其血压的平均值及标准差,血压变异性公式=血压标准差/平均值;⑤手术成功标准：手术后患者血管再通情况达到改良脑梗死溶栓试验(mTICI)≥Ⅱb 级(前向血流超出50%向下游缺血区灌注)[7]。
4.统计学方法：应用SPSS 19.0 统计学软件对数据进行统计分析,计量资料采用t检验比较,以均数±标准差(±s)表示,计数资料采用χ2检验,颅内出血的危险因素采用多因素Logistic回归分析,并绘制各危险因素的受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线,根据约登指数(敏感度+特异性-1) 来确定危险因素的诊断截点。
采用Spearman相关分析探究影响患者NIHSS 评分的相关因素,以P＜0.05 为差异有统计学意义。
1.研究对象一般资料：共纳入212 例研究对象,其中术后颅内出血转化组50 例,未出血组162 例,研究人群中男性137 例,责任血管位于颈内动脉系统的患者146 例,后循环基底动脉脑卒中的患者66 例,术前接受静脉溶栓治疗的患者65 例,术中行血管内成型治疗的患者53 例。
2.组间患者临床资料比较：出血转化组发病年龄、发病至介入取栓时间、手术总时间、支架取栓操作次数均高于未出血组,差异有统计学意义(P＜0.05),详见表1。
表1 组间资料比较[n(%),±s]
表1 组间资料比较[n(%),±s]
项目未出血组(n =162)出血转化组(n =50)t/χ2P年龄(岁)62.36 ±12.42 70.18 ±8.06-5.21 0.001发病至手术时间(h)4.74 ±1.955.83±2.47-2.84 0.005 NIHSS 评分(分)15.67 ±6.7616.18±4.25-0.64 0.523手术总时间(min)131.83 ±65.55 161.96 ±71.21-2.78 0.006术后24h 收缩压变异性 12.48 ±7.1512.29±9.050.16 0.873术后24h 舒张压变异性9.76 ±4.5810.56±4.52-1.09 0.276 HDL(mmol/L)1.06 ±0.251.06±0.28-0.05 0.962 TC(mmol/L)4.12 ±0.903.85±1.101.76 0.081 LDL(mmol/L)2.25 ±0.592.22±0.662.36 0.019 Hcy(mmol/L)8.65 ±5.088.70±5.17-0.05 0.957糖化血红蛋白(%)6.35 ±1.606.16±1.010.81 0.420取栓次数(次)1.52 ±0.972.38±1.27-4.40 0.001血管成型治疗39(24.1)14(28.0)0.310 0.580全身麻醉126(77.8)44(88.0)2.513 0.113男性106(65.4)31(62.0)0.200 0.660颈内动脉栓塞109(67.3)37(74.0)0.804 0.370术前静脉溶栓48(29.6)27(54.0)9.920 0.001替罗非班使用81(50.0)19(38.0)2.208 0.137低白蛋白血症74(45.7)26(52.0)0.613 0.434
3.Logistic回归分析：结果显示,年龄(OR =1.075,95% CI：1.034 ～1.117,P=0.001)及取栓次数(OR =1.877,95% CI：1.309 ～2.692,P=0.001)是AIS 患者行Solumbra 技术介入治疗后发生颅内出血的危险因素,详见表2。
表2 多因素Logistic 回归分析
4.各危险因素预测取栓术后颅内出血的诊断价值：结果显示,年龄、取栓次数及二者联合预测取栓术后颅内出血的曲线下面积(AUC)分别是0.700(95% CI：0.630 ～0.777,P= 0.001)、0.690(95% CI：0.600 ～0.781,P=0.001)及0.850(95% CI：0.790 ～0.899,P= 0.001), 其敏感度分别为 68.0%、 50.0%、86.0%,其特异性分别为65.0%、86.0%、70.6%;年龄、取栓次数的截断值分别是67.5 岁、2.5 次,详见表3 及图1。
图1 年龄、取栓次数及二者联合预测Solumbra 技术取栓后颅内出血的ROC 曲线
表3 受试者工作特征曲线(±s)
表3 受试者工作特征曲线(±s)
项目曲线下面积95% CI截断值约登指数敏感度(%)特异性(%)年龄(岁)0.700.630 ～0.77767.500.3368.065.0取栓次数0.690.600 ～0.7812.500.3650.086.0联合指标0.850.790 ～0.899-0.5786.070.6
5.影响入院NIHSS 评分的相关因素：Spearman相关分析结果表明,责任血管位置、术前合并低白蛋白血症及高糖化血红蛋白水平与患者入院高NIHSS评分显著相关(P＜0.05,表4)。
表4 NIHSS 评分影响因素分析
本研究中,颅内出血转化组患者年龄更高、取栓次数更多、发病时间及手术时间更长,两组比较,差异均有统计学意义。
但两组患者在入院NIHSS 评分、术前静脉溶栓史、替罗非班使用方面比较,差异均无统计学意义。
本研究分析发现,椎-基底动脉系统闭塞、白蛋白≤30g/L、糖化血红蛋白水平＞6%的患者与入院高NIHSS 评分具有显著的相关性。
急性缺血性脑卒中血管内介入取栓颅内出血的发生率为8% ～48%,本研究颅内出血的发生率为23.6%,与既往研究结果保持一致[2]。
出血转化作为取栓术后的并发症,在CT 影像学可以表现为点状、斑片状以及伴有占位效应的灶状、团块状高密度的特点。
有研究表明,伴有占位效应的实质性脑出血能够明显影响AIS 患者的预后[3,5]。
值得关注的是术后血管通透性升高,造影剂外渗在CT 检查中同样表现为术区高密度,常用的鉴别方法是动态复查头颅CT或进行高密度区域CT 值的测量。
颅内局部高密度病灶CT 测量值＞90HU,24h 后复查提示高密度病灶未消失可排除造影剂外渗[9]。
血-脑脊液屏障(blood-brain barrier,BBB)的破坏被认为是取栓术后发生出血转化的重要原因。既往研究认为,氧化应激、内皮细胞功能障碍、动脉硬化等多种机制参与缺血后颅内血管内皮细胞功能的损伤[10,11]。
Soliataire 支架是一款自膨式支架,支架释放后与血栓紧密结合,支架在血管内的移动不排除对血管内皮细胞产生损伤,本研究中支架取栓操作＞2 次,被认为是术后颅内出血的高危因素,在其他研究中也得到验证[12,13]。
高龄人群由于动脉粥样硬化、糖尿病、高血压等共病的存在,急性缺血性脑卒中的发生率也逐渐升高,对高龄AIS 患者的治疗效果也在不断研究。
既往很多研究虽然证实了支架取栓在血管开通中的有效性,但针对术后安全性的研究缺乏统一的认识[14,15]。吕洋等[16]及陈燕等[17]研究了静脉溶栓后颅内出血的危险因素,认为高龄与颅内出血的发生存在相关。且陈燕等[17]研究指出,年龄＞69 岁(OR = 2.470,95% CI：1.438 ～5.291,P＜0.05)是颅内出血发生的危险因素。
李珊珊等[18]发表的关于动态动脉僵硬指数(AASI)与老年AIS 患者静脉溶栓后出血转化的相关性分析认为,年龄(OR =1.095,95% CI：1.031 ～1.163,P= 0.003)、入院NIHSS 评分(OR = 1.085,95% CI：1.018 ～1.156,P= 0.012)及AASI(OR =1.723,95% CI：1.166 ～2.544,P=0.006)是静脉溶栓后颅内出血的危险因素。
本研究中,入院NIHSS评分、静脉溶栓、术后24h 血压变异性及发病至手术时间比较,差异无统计学意义,多因素回归分析显示,年龄(OR = 1.075,95% CI：1.034 ～1.117,P=0.001)是术后出血转化的危险因素,与既往研究结果相符。
且ROC 曲线下面积为0.7,具有良好的预测价值(敏感度为68.0%,特异性为65.0%,截断值为67.5 岁,95% CI：0.630 ～0.777)。
可能与高龄患者拥有共病、虚弱、营养不良、动脉粥样硬化等特征相关[8]。
本研究显示,颅内血管栓塞位置在组间分布比较,差异无统计学意义。
既往研究表明,后循环脑卒中发生率较低,病死率较高,其出血转化的发生率更低[19]。
本研究以NIHSS 评分作为评价患者症状严重程度的标准,相关分析表明,NIHSS 评分在基底动脉闭塞的患者中得分更高,结论与既往研究一致,可能与基底动脉系统供应脑干及小脑,患者常伴有意识不清、凝视、失语等突发症状有关,因此会得到较高的NIHSS 分值。
综上所述,急性缺血性脑卒中作为缺血性疾病,在发生出血转化后,治疗上也存在一定的矛盾。针对AIS 患者治疗,若能辨别存在出血转化的高危风险患者,并有效地予以预防措施,则为AIS 患者的个性化治疗提供一定的参考。
本研究由于病例收集数量有限以及针对患者的生化检验指标未能做到动态观察,因此仍需开展进一步研究来探索术后颅内出血转化的危险因素。年龄及术中多次支架取栓是AIS 患者Solumbra 取栓术后颅内出血转化的高危因素。
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