冠状动脉微血管疾病中西医结合诊疗专家共识

《冠状动脉微血管疾病中西医结合诊疗专家共识》项目组

冠状动脉微血管疾病(coronary microvascular disease，CMVD)是在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉(内径0.1～0.5 mm)和小动脉(内径<0.1 mm)的结构和(或)功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征[1]，造成冠状动脉血流储备(coronary flow reserve，CFR)下降，以心绞痛发作时心肌缺血的客观证据为主要临床表现。根据CMVD的不同病因，可以分为不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD、合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD以及其他类型的CMVD三大类[1]。

未合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD包含微血管性心绞痛(心脏X综合征)和冠状动脉慢血流现象[1]。微血管性心绞痛是指存在心绞痛症状，并伴有心肌缺血客观证据，但冠状动脉造影或冠状动脉CT血管成像(computed tomographic angiography，CTA)显示无心外膜下阻塞性冠状动脉病变[1]；
而冠状动脉慢血流现象则是冠状动脉造影没有发现冠状动脉存在明显病变情况下远端血流灌注延迟的现象[2-3]。合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD临床常见有两种：一是冠心病稳定型心绞痛患者，心绞痛发作程度重于冠状动脉狭窄程度所预期的症状；
二是急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)术后，罪犯血管再通但心肌灌注未恢复，即无复流现象[1]。其他类型的CMVD则参与了应激性心肌病、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、Anderson-Fabry 病、主动脉瓣狭窄、心肌淀粉样变性等疾病的部分机制[1]。

目前尚无大样本人群的 CMVD 流行病学资料。2017年发表的一篇涵盖了54项研究约140万例受试者的系统综述显示，不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD在稳定型心绞痛患者中的患病率为67%，且女性患病率显著高于男性[4]。相对于健康人群，CMVD患者发生主要心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的风险显著增加[5-8]。此外，CMVD与心脏舒张功能障碍的恶化独立相关，合并CMVD的舒张功能障碍患者，因射血分数保留型心力衰竭导致住院的风险可升高5倍[5]。因此，CMVD的诊断与治疗具有十分重要的临床意义。现阶段CMVD治疗方面缺少大规模的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，现有的小型研究之间也存在显著的临床异质性[9]，故亟需更多大规模的临床试验提供高质量证据。由于CMVD以心绞痛症状为主要临床表现，中医以“胸痹”“心痛”等病证论治，临床实践中以中医药为主的治疗效果令人满意，2019年发布的《心脏X综合征(微血管性心绞痛)中医临床诊疗专家共识》，按照中医辨证论治方法推荐了治疗方案，但目前仍缺乏基于循证证据的CMVD中西医结合诊治建议。

本专家共识由中国中药协会心血管专业委员会、北京中医药学会络病专业委员会、北京中医药大学东直门医院共同牵头，组织全国中医、西医心血管专业临床专家及方法学专家，基于临床证据和专家意见制定形成，旨在为中医、西医专科医师及全科医师、基层医师使用口服中成药以及中医外治法治疗CMVD患者提供指导和参考，对合理使用中西医结合诊治方法提高CMVD疗效具有重要意义。

2.1 临床问题构建 采用线上问卷方式对全国16个省份共149名临床医师进行预调查，收集CMVD的临床问题、关注的结局指标，以及治疗CMVD的中成药推荐。邀请中医、西医心血管病专家进行临床问题决议，将专家认同率≥70%的临床问题纳入共识，并以1～9分制评价各结局指标，将结局指标的重要性区分为关键(7～9分)、重要(4～6分)、一般(1～3分)并进行排序。综上形成本专家共识拟解决的临床问题：①CMVD的中医病名；
②CMVD常见的中医证候；
③CMVD的西医诊断标准；
④CMVD临床实用的无创诊断方法；
⑤不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD(微血管性心绞痛)患者，在西医常规治疗的基础上联合中药干预，是否能进一步改善患者临床结局？⑥微血管性心绞痛患者，在西医常规治疗的基础上联合针灸或其他中医外治法干预，是否能进一步改善患者临床结局？⑦微血管性心绞痛患者，单独应用中药、中成药、针灸或其他非药物疗法，是否能改善患者临床结局？⑧CMVD患者练习太极拳、八段锦、五禽戏等传统体育项目，是否能改善患者临床结局？⑨无法进行血运重建或不愿意进行血运重建的CMVD患者，在西医常规治疗的基础上联合中药干预，是否能改善患者临床结局？⑩需要进行血运重建的患者，术前西医常规治疗的基础上应用中药干预是否可以降低患者PCI术后无复流率？患者PCI术后出现无复流时，在西医常规治疗的基础上联合中药干预，是否能进一步降低患者无复流率？CMVD患者采用中西医结合治疗，是否会增加不良反应？结局指标：①关键结局指标包括MACE、微循环阻力指数(index of microvascular resistance，IMR)、心肌灌注显像、活动耐量(平板运动持续时间、6 min步行距离)、心绞痛发作频率、心绞痛疼痛程度、西雅图心绞痛量表、中医证候积分；
②重要结局指标包括冠状动脉微血管阻力(coronary microvascular resistance，CMR)、心绞痛平均持续时间、硝酸甘油用量、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

2.2 检索及筛选 通过检索目前已发表的中成药治疗CMVD的RCT或系统评价，构建本共识的临床证据。

2.2.1 中成药遴选 项目组参考国家目录，经过广泛调研后及文献检索后，筛选出57种中成药，包含丹蒌片、心元胶囊、心可舒胶囊、心血宁胶囊、心脉通胶囊、心脑宁胶囊、心悦胶囊、乐脉丸、地奥心血康胶囊、延丹胶囊、血府逐瘀胶囊、血脂康胶囊、血滞通胶囊、灯盏生脉胶囊、灯盏花素片、灯盏细辛颗粒、芪苈强心胶囊、芪参胶囊、芪参益气滴丸、灵宝护心丹、复方丹参片、复方丹参滴丸、复方血栓通胶囊、脉平片、养心氏片、活血通脉片、冠心丹参滴丸、冠心宁片、冠心舒通胶囊、冠脉宁片、神香苏合丸、速效救心丸、脑心通胶囊、脑心清胶囊、益心舒胶囊、宽胸气雾剂、通心络胶囊、通脉养心丸、理气活血滴丸、银丹心脑通软胶囊、银杏叶片、葛兰心宁软胶囊、愈风宁心滴丸、愈心痛胶囊、麝香保心丸、麝香通心滴丸、大株红景天注射液、丹参注射液、瓜蒌皮注射液、血栓通注射液、血塞通注射液、红花注射液、苦碟子注射液、刺五加注射液、注射用益气复脉、冠心宁注射液、舒血宁注射液。目前，CMVD的长期治疗以门诊结合居家用药为主，故本共识仅纳入46种口服中成药进行文献检索。

2.2.2 文献纳入及排除标准

2.2.2.1 纳入标准 研究对象：CMVD患者，包含冠状动脉微循环障碍、微血管性心绞痛(心脏X综合征)、冠状动脉慢血流现象、PCI后无复流。干预与对照措施：①试验组采用一种中成药或中医外治法联合西医常规治疗，对照组为西医常规治疗；
②试验组采用一种中成药或中医外治法治疗，对照组为安慰剂或常规护理措施；
③试验组采用传统体育项目(包含八段锦、太极拳、易筋经、五禽戏)联合西医常规治疗，对照组为西医常规治疗。结局指标：经专家共识会议确立的临床问题及12个结局指标。研究类型：RCT或系统评价。

2.2.2.2 排除标准 ①样本量、结局指标等重要数据缺失的研究；
②组间基线资料无可比性的研究；
③重复发表的研究；
④无法取得报告全文的研究；
⑤明显违反诊疗常规的研究。

2.2.3 检索策略 按照纳入标准检索中国知网(CNKI)、万方数据库、维普期刊数据库、PubMed、the Cochrane Library、EMbase等数据库自建库起至2022年5月的文献，并参考已纳入系统综述的文献进行补充检索。定义疾病的检索词包括：冠状动脉微血管疾病(coronary microvascular disease)、冠状动脉微循环障碍(coronary microvascular dysfunction)、微血管性心绞痛(microvascular angina)、微血管心绞痛、心脏X综合征(cardiac syndrome X)、冠状动脉慢血流(coronary slow flow phenomenon)、冠脉慢血流、无复流(no-reflow)。定义干预措施的检索词：临床医师推荐的46种口服中成药中文、英文名称，以及针刺(acupuncture)、艾灸(moxibustion)、针灸、贴敷(acupoint application)、拔罐(cupping)、按摩(massage)、推拿、耳穴(auricular point)、八段锦(eight trigrams boxing、Baduan Jin或Baduanjin exercise)、太极拳(Tai Chi或Tai Ji)、易筋经(Yi Jin Jing、Yijin Jing或Yijinjing)、五禽戏(Wuqinxi或five-animal exercises)。限定研究类型：“随机(randomized)”。

2.2.4 资料提取 将检索到的文献汇入Zotero文献管理软件，剔除重复文献后，由工作组成员双人独立阅读文献的题目及摘要进行初筛，剔除两成员皆同意排除的文献。阅读初筛纳入文献的全文后，仅纳入两成员皆同意纳入的文献，若存在分歧，则共同讨论解决或咨询第三方。录入纳入文献的研究类型、研究对象、诊断标准、干预措施、对照措施、疗程、样本量、受试者男女比例、受试者年龄分布及结局指标。

2.2.5 纳入文献的方法学质量评价 利用质量评价工具AMSTAR 2[10]对纳入的系统综述进行评价，当AMSTAR 2评价结果显示该系统综述为中或高质量证据，且发表年份为2年内时，采用该系统综述的结果，否则对该系统综述进行更新。使用Cochrane RCT试验的偏倚风险评价工具对RCT进行质量评价，将每个领域的偏倚风险区分为低风险、高风险或偏倚风险不确定。每篇文献皆由2名工作组成员独立完成，评价意见不一致的文献经由详细讨论后取得统一意见。

2.2.6 证据综合分析 参考Cochrane手册[11]，利用Review Manager 5.4软件对人群、干预措施、对照措施、结局指标(participants，intervention，comparison and outcomes，PICO)相同的RCT进行Meta分析。当临床PICO基本一致，且异质性检验I2<50%时，使用固定效应模型进行数据合并，否则使用随机效应模型进行数据合并。当异质性检验I2 >50%时，尝试采取亚组分析或Meta回归探讨异质性来源。对于合并结果的呈现，定性资料采用相对危险度(relative risk，RR)表示，定量资料采用均方差(mean difference，MD)表示。

2.3 证据体质量评价与推荐标准 参考GRADE手册[12]，对综合分析后的证据进行质量评价，分为高、中、低、极低4个等级。本共识对证据等级及推荐级别的表述详见表1、表2。

表1 证据等级

表2 推荐级别

2.4 达成共识的方法 采用共识会议形式，咨询涵盖11个省份的中医、西医心血管专家。共识性意见投票采取建议、中立或不建议3项，当汇总后“建议”或“不建议”票数超过50%则视为达成共识。推荐意见投票单是基于GRADE网格[13]，分为强推荐、弱推荐、不明确、不推荐和强不推荐5项，汇总后除了“不明确”格以外的任何格票数超过50%，则视为达成共识，可以直接确定推荐意见方向及强度；
若推荐或不推荐某一侧两格总票数超过70%，亦视为达成共识，可以确定推荐方向，推荐强度定位为“弱”。未达成共识的条目，进行充分讨论后进入下一轮投票[14]。

3.1 西医检测技术与诊断标准

3.1.1 检测技术 目前CMVD的诊断以测量CFR和IMR为主。参照《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》，冠状动脉内多普勒血流导丝是测量CFR的创伤性技术金标准，正电子发射型计算机断层显像(positron emission computed tomography，PET)是测量CFR的无创性技术金标准[1]。但是由于CFR容易受到冠状动脉静息血流、单位体积心肌内阻力血管的横截面积、冠状动脉血管外的压力和冠状动脉灌注压等4个因素的影响[15]，临床应用时可重复性稍差。IMR是冠状动脉最大充血时，远端冠状动脉压力乘以充血平均通过时间的乘积。患者不存在明显心外膜冠状动脉狭窄的情况下，IMR具有比CFR更高的可重复性[16-18]。故参考《2020欧洲经皮心血管介入协会(European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions，EAPCI)非阻塞性冠状动脉缺血性疾病专家共识》[9]，以CFR<2.0和/或IMR≥25作为诊断微血管功能障碍的界值。

由于侵入性诊断方式和PET通常只能在大型医疗机构开展，临床应用耗时费力，参照《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》[1]，可以采用经胸超声冠状动脉血流显像作为CFR的替代测量方法，其具有无创、省时、花费较低、可床旁检查和较好的可重复性等优点。

3.1.2 诊断标准 CMVD可以按照是否合并心外膜冠状动脉阻塞(即是否可以确诊冠心病)区分为不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD和合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD[1]。

3.1.2.1 不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD 参考《2020 EAPCI非阻塞性冠状动脉缺血性疾病专家共识》[9]，需满足存在心绞痛症状，并伴有心肌缺血客观证据，但冠状动脉造影或冠状动脉CTA显示无心外膜下阻塞性冠状动脉病变。详见表3。

表3 不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD诊断标准

3.1.2.2 合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD 参考《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》[1]，冠心病患者进行血运重建解除心外膜冠状动脉狭窄病变后，若出现以下5种情况之一，即可诊断为合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD：①冠状动脉内注射腺苷或双嘧达莫后测量的 CFR<2.0；
②冠状动脉内注射乙酰胆碱后心外膜下冠状动脉无痉挛但出现典型心绞痛和心电图缺血性 ST-T 改变；
③冠状动脉造影罪犯血管心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分级0～2级；
④出院前SPECT现象显示心肌局部无灌注区；
⑤CMR显像显示心肌灌注缺损或钆延迟显像增强。

3.2 中医证候诊断 CMVD属于中医“胸痹”“心痛”的范畴，可参照中医“胸痹”“心痛”进行辨证论治。CMVD常见的中医证候要素为血瘀、痰浊、气虚、气滞、阴虚、阳虚；
常见的复合证型为气虚血瘀证，其次为痰瘀互结证、阳虚血瘀证、气滞血瘀证[19-23]。

CMVD的主要临床症状为发作性胸闷或胸痛，在此基础上可区分为6种证候。①血瘀证：患者可见胸痛，痛引胸背、臂内，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，舌苔薄白，脉细涩或结代，伴见心悸、怔忡等。临床以胸痛/胸闷、口唇和/或舌质紫暗为主要特征。②气虚证：患者可见神思恍惚、心悸、自汗、神疲乏力、胸闷气短、动辄尤甚等，舌质淡，脉虚弱或结代。临床以乏力、气短、劳则加重为主要特征。③气滞证：患者可见胸胁胀痛，时作时止，舌苔白，脉弦或结代，与情志相关等。临床以胸胁胀痛、与情志相关为主要特征。④阴虚证：患者可见心烦不宁、口咽干燥、舌质红、舌苔少、脉细数或结代，伴见盗汗、五心烦热。临床以轰热汗出、盗汗、舌红少苔为主要特征。⑤阳虚证：患者可见胸闷，面白、肢冷，脉弱或结代等。临床以畏寒肢冷、舌淡胖为主要特征。⑥痰浊证：患者可见舌苔厚腻，脉弦滑或涩，可伴见胸胁胀闷、月经不调、痛经、体型肥胖等。临床以肥胖、舌苔厚腻为主要特征。

本共识为基层医师、全科医师以及心血管专业的西医师提供了更简便易行的辨证分型方法，建议参照表4对确诊CMVD患者进行简易中医辨证。

表4 CMVD的简易中医辨证

3.3 临床问题：不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD患者，在西医常规治疗的基础上联合中药干预，是否能进一步改善患者临床结局 文献研究提示中成药可以改善CMVD患者的IMR、LVEF、活动耐量、心绞痛发作频率、心绞痛持续时间、硝酸甘油用量及生存质量。其中包含益气活血类4种、行气活血类6种、益气养阴类1种、活血化瘀类1种。目前尚无中成药改善CMVD患者的MACE、CMR、心肌灌注显像、心绞痛发作程度等结局指标的RCT。

3.3.1 中医辨证属于气虚血瘀证者 微血管性心绞痛患者临床除了典型心绞痛症状外，兼见乏力、气短，活动时症状明显加重者，可以应用益气活血、通络止痛类中成药治疗。

3.3.1.1 推荐意见：微血管性心绞痛辨证属气虚血瘀证患者可在西医常规治疗的基础上应用通心络胶囊、芪参益气滴丸或脑心通胶囊(强推荐)

通心络胶囊联合西医常规治疗微血管性心绞痛患者，相对于西医常规治疗，其平板运动持续时间可延长1.35 min[95%CI(1.05，1.95)，B级证据][24-28]，心绞痛发作频率可减少4.37次/周[95%CI(-6.26，-2.49)，D级证据][28-30]，每次心绞痛持续时间可缩短2.20 min[95%CI (-2.81，-1.59)，D级证据][31]。

芪参益气滴丸联合西医常规治疗微血管性心绞痛患者，相对于西医常规治疗，其IMR可减少3.50[95%CI(-3.85，-3.15)，B级证据][32]。此外，对于合并心力衰竭患者，LVEF可增加3.30%[95%CI(2.21%，4.39%)，C级证据][32]。

脑心通胶囊联合西医常规治疗微血管性心绞痛患者，相对于西医常规治疗，其心绞痛发作频率可减少2.80次/周[95%CI(-4.38，-1.22)，D级证据][33]，每次心绞痛持续时间可缩短5.20 min[95%CI (-6.00，-4.40)，D级证据][33]，硝酸甘油用量可减少2.10片/周[95%CI(-2.88，-1.32)，D级证据][33]。

3.3.1.2 推荐意见：微血管性心绞痛辨证属气虚血瘀证患者可在西医常规治疗的基础上应用麝香通心滴丸(弱推荐)

麝香通心滴丸联合西医常规治疗微血管性心绞痛患者，相对于西医常规治疗，其平板运动持续时间可延长0.81 min[95%CI(0.04，1.58)，D级证据][34-35]，心绞痛发作频率可减少0.81次/周[95%CI(-1.22，-0.40)，D级证据][35-37]。

3.3.2 中医辨证属于气滞血瘀证者 微血管性心绞痛患者临床除典型心绞痛症状外，兼见胸胁胀痛、病情随着情绪变化而加重者，可以应用行气活血、通络止痛类中成药治疗。

3.3.2.1 推荐意见：微血管性心绞痛辨证属气滞血瘀证患者可在西医常规治疗的基础上应用麝香保心丸、复方丹参滴丸、宽胸气雾剂、速效救心丸、血府逐瘀胶囊(强推荐)

麝香保心丸联合西医常规治疗微血管性心绞痛患者，相对于西医常规治疗，其IMR可减少7.40[95%CI (-10.86，-3.93)，C级证据][38-40]，平板运动持续时间可延长1.37 min[95%CI (0.78，1.96)，C级证据][41-43]，心绞痛发作频率可减少2.31次/周[95%CI(-3.24，-1.38)，D级证据][42-46]。

复方丹参滴丸联合西医常规治疗微血管性心绞痛患者，相对于西医常规治疗，其心绞痛发作频率可减少6.00次/周[95%CI(-7.63，-4.37)，D级证据][47]。

微血管性心绞痛患者在冠状动脉造影期间喷服宽胸气雾剂，5 min后校正TIMI帧数(corrected TIMI frame count，CTFC)可减少17.39帧[95%CI(-25.72，-9.06)，C级证据][48]。

速效救心丸联合西医常规治疗微血管性心绞痛患者，相对于西医常规治疗，其心绞痛发作频率可减少3.00次/周[95%CI(-3.61，-2.39)，D级证据][49]。

血府逐瘀胶囊联合西医常规治疗微血管性心绞痛患者，相对于西医常规治疗，其平板运动持续时间可延长1.11 min[95%CI (0.59，1.63)，C级证据][50]。

3.3.2.2 推荐意见：微血管性心绞痛辨证属气滞血瘀证患者可在西医常规治疗的基础上应用银丹心脑通软胶囊(弱推荐)

银丹心脑通软胶囊联合西医常规治疗微血管性心绞痛患者，相对于西医常规治疗，其IMR可减少5.10[95%CI(-6.74，-3.46)，C级证据][51]，心绞痛发作频率可减少3.00次/周[95%CI(-4.04，-1.96)，D级证据][52]。

3.3.3 中医辨证属于气阴两虚证者 微血管性心绞痛患者临床除典型心绞痛症状外，兼见乏力、气短、劳则加重等气虚症状，且具有轰热汗出、盗汗、舌红少苔等阴虚表现者，可以应用益气养阴、通络止痛类中成药治疗。

推荐意见：微血管性心绞痛辨证属气阴两虚证患者可在西医常规治疗的基础上应用通脉养心丸(强推荐)。通脉养心丸联合西医常规治疗微血管性心绞痛患者，相对于西医常规治疗，其平板运动阳性率可降低22%[RR=0.78，95%CI(0.62，0.97)，B级证据][53]。

3.3.4 中医辨证属于心血瘀阻证者 微血管性心绞痛患者临床表现胸痛、胸闷、口唇和(或)舌质紫暗者，可以应用活血化瘀、通络止痛类中成药治疗。

推荐意见：微血管性心绞痛辨证属心血瘀阻证患者可在西医常规治疗的基础上应用丹参片(弱推荐)。丹参片联合西医常规治疗微血管性心绞痛患者，相对于西医常规治疗，其平板运动持续时间可延长2.80 min[95%CI(1.92，3.68)，C级证据][54]，心绞痛发作频率可减少3.60次/周[95%CI(-4.85，-2.35)，D级证据][54]，硝酸甘油用量可减少2.68片/周[95%CI(-5.02，-0.34)，D级证据][54]。

3.4 临床问题：不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD(微血管性心绞痛)患者，单独应用中药、中成药、针灸或其他非药物疗法，是否能改善患者临床结局 文献研究提示麝香通心滴丸可以改善CMVD患者的IMR。目前尚无中成药改善MACE、CMR、心肌灌注显像、LVEF、活动耐量、心绞痛发作频率、心绞痛持续时间、硝酸甘油用量、心绞痛程度和生存质量等结局指标的RCT。

推荐意见：微血管性心绞痛辨证属气虚血瘀证患者可单独应用麝香通心滴丸(强推荐)。

单独应用麝香通心滴丸治疗微血管性心绞痛，相比于未用药干预者，IMR可减少4.30[95%CI(-6.79，-1.81)，C级证据][55]。

3.5 临床问题：不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD(微血管性心绞痛)患者，在西医常规治疗的基础上联合针灸或其他中医外治法干预，是否能进一步改善患者临床结局 文献研究提示温针灸可以改善CMVD患者的活动耐量以及心绞痛发作频率。目前尚无针灸或其他中医外治法改善CMVD患者的MACE、CMR、IMR、心肌灌注显像、LVEF、活动耐量、心绞痛持续时间、硝酸甘油用量、心绞痛程度和生存质量等结局指标的RCT。

推荐意见：温针灸联合常规西药可用于治疗微血管性心绞痛的患者(弱推荐)。

温针灸联合西医常规治疗微血管性心绞痛患者，相对于西医常规治疗，其心绞痛发作频率可减少1.20次/周[95%CI(-1.73，-0.67)，D级证据][56]。主穴取心俞、内关、膻中，并依照证型配穴：心血瘀阻证加血海及膈俞；
寒凝心脉证加关元及足三里；
痰瘀阻络证加丰隆及阴陵泉；
气虚血瘀证加气海及关元；
气阴两虚证加肾俞及巨阙；
阳虚血瘀证加阳陵泉。

3.6 临床问题：CMVD患者，练习太极拳、八段锦、五禽戏等传统体育项目，是否能改善患者临床结局？

无相关临床证据。

3.7 临床问题：无法进行血运重建或不愿意进行血运重建的CMVD患者，在西医常规治疗的基础上联合中药干预，是否能改善患者临床结局？

无相应临床证据。

3.8 临床问题：需要进行血运重建的患者，术前西医常规治疗的基础上应用中药干预是否可以降低患者PCI术后无复流的发生率？

推荐意见：通心络胶囊联合常规西药可用于治疗急性心肌梗死患者并降低无复流率(强推荐)。对于ST段抬高型急性心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)患者，急诊PCI术前在西医常规治疗的基础上联合应用通心络胶囊1.04 g，相对于西医常规治疗，可进一步降低24 h内无复流率37%[RR=0.63，95%CI(0.46，0.87)，A级证据][57]。

3.9 临床问题：患者PCI术后出现无复流时，在西医常规治疗的基础上联合中药干预，是否能进一步降低患者无复流率？

推荐意见：复方丹参滴丸联合常规西药可用于改善PCI术后冠状动脉无复流患者的冠状动脉血流(强推荐)。

对于PCI术后冠状动脉无复流的患者，相对于西医常规治疗，术后在西医常规治疗的基础上联合应用复方丹参滴丸270 mg，每日3次，3个月后可以降低39%无复流发生率[RR=0.61，95%CI(0.49，0.79)，B级证据][58]。

3.10 临床问题：CMVD患者，采用中西医结合治疗，是否会增加不良反应？

推荐意见：中药联合常规西药治疗冠状动脉微循环疾病未明显增加不良反应率。8项研究[27，34，37，59-63]共纳入664例受试者，Meta分析结果提示，中药联合西医常规治疗微血管性心绞痛，与西医常规治疗相比，不良反应发生率差异无统计学意义[RR=0.81，95%CI(0.47，1.38)，C级证据]。此外，没有研究报告本专家共识纳入的中成药是否增加患者的出血风险。

3.11 其他用于胸痹心痛的中成药 由于目前CMVD的中成药临床证据有限，部分证型无相应的中成药推荐，临床诊疗中医师可参照“胸痹心痛”辨证论治。

3.11.1 推荐意见：养心氏片、灵宝护心丹可应用于胸痹心痛辨证属气虚血瘀证患者(弱推荐)

养心氏片联合西医常规治疗胸痹心痛患者，相对于西医常规治疗，其心绞痛发作频率可减少2.58次/周[95%CI(-4.11，-1.04)，D级证据][64-67]，每次心绞痛持续时间可缩短2.01 min[95%CI(-2.72，-1.29)，D级证据][65-67]，6 min步行距离可增加35.57 m[95%CI(12.92，58.22)，D级证据][64]，硝酸甘油停减率可提高129%[RR=2.29，95%CI(1.37，3.85)，D级证据][68]。

灵宝护心丹联合西医常规治疗胸痹心痛患者，相对于西医常规治疗，其心绞痛疗效可提高24%[RR=1.24，95%CI(1.09，1.40)，D级证据][69]。

3.11.2 推荐意见：冠心丹参滴丸、复方丹参片、延丹胶囊可应用于胸痹心痛辨证属气滞血瘀证患者(弱推荐)

冠心丹参滴丸联合西医常规治疗胸痹心痛患者，相对于西医常规治疗，其心绞痛发作频率可减少0.83次/周[95%CI(-1.24，-0.42)，D级证据][70-71]，每次心绞痛持续时间可缩短0.79 min[95%CI(-1.28，-0.30)，D级证据][70]，硝酸甘油用量可减少0.62片/周[95%CI (-1.10，-0.15)，D级证据][70-71]。

复方丹参片联合西医常规治疗胸痹心痛患者，相对于西医常规治疗，其心绞痛发作频率可减少1.90次/周[95%CI(-2.62，-1.18)，D级证据][72-74]，每次心绞痛持续时间可缩短2.04 min[95%CI(-2.82，-1.26)，D级证据][72-73]，硝酸甘油用量可减少1.70片/周[95%CI(-2.20，-1.20)，D级证据][74]。

延丹胶囊联合西医常规治疗胸痹心痛患者，相对于西医常规治疗，其心绞痛发作频率可减少2.63次/周[95%CI(-3.15，-2.10)，D级证据][75-76]，每次心绞痛持续时间可缩短1.88 min[95%CI(-2.18，-1.58)，D级证据][75]。

3.11.3 推荐意见：复方血栓通软胶囊可应用于胸痹心痛辨证属气阴两虚证患者(弱推荐)

复方血栓通软胶囊联合西医常规治疗胸痹心痛患者，相对于西医常规治疗，其心绞痛发作频率可减少3.10次/周[95%CI(-3.86，-2.34)，D级证据][77]，心绞痛持续时间可缩短3.96 min[95%CI(-5.33，-2.59)，D级证据][77]，硝酸甘油停减率可提高171%[RR=2.71，95%CI(1.34，5.48)，D级证据][77]。

3.11.4 推荐意见：葛兰心宁软胶囊、冠心舒通胶囊、冠心宁片可应用于胸痹心痛辨证属心血瘀阻证患者(弱推荐)

葛兰心宁软胶囊联合西医常规治疗胸痹心痛患者，相对于西医常规治疗，其心绞痛发作频率可减少1.90次/周[95%CI(-2.31，-1.49)，D级证据][78]，每次心绞痛持续时间可缩短2.30 min[95%CI(-2.63，-1.97)，D级证据][78]，硝酸甘油用量可减少1.80片/周[95%CI(-2.07，-1.53)，D级证据][78]。

冠心舒通胶囊联合西医常规治疗胸痹心痛患者，相对于西医常规治疗，其心绞痛发作频率可减少3.77次/周[95%CI(-5.58，-1.95)，D级证据][79-85]，每次心绞痛持续时间可缩短2.11 min[95%CI(-2.66，-1.55)，D级证据][80-85]，心绞痛程度[视觉模拟评分法(VAS)]可减少2.00分[95%CI(-2.28，-1.72)，D级证据][80]，硝酸甘油用量可减少0.80片/周[95%CI(-1.48，-0.11)，D级证据][79，82]。

冠心宁片联合西医常规治疗胸痹心痛患者，相对于西医常规治疗，其平板运动持续时间可延长1.40 min[95%CI(1.11，1.69)，D级证据][86]，心绞痛发作频率可减少2.01次/周[95%CI(-3.29，-0.74)，D级证据][87-88]，心绞痛持续时间可缩短1.17 min[95%CI(-2.12，-0.22)，D级证据][87-88]，硝酸甘油用量可减少3.24片/周[95%CI(-3.56，-2.92)，D级证据][88]。

3.11.5 推荐意见：神香苏合丸可应用于胸痹心痛辨证属寒凝血瘀证患者(弱推荐)

神香苏合丸联合西医常规治疗胸痹心痛患者，相对于西医常规治疗，其心绞痛发作频率可减少8.96次/周[95%CI(-12.23，-5.69)，D级证据][89]，心绞痛持续时间可缩短1.68 min[95%CI(-2.37，-0.99)，D级证据][89]，6 min步行距离可增加51.80 m[95%CI(33.27，70.33)，D级证据][89]。

3.11.6 推荐意见：血滞通胶囊可应用于胸痹心痛辨证属痰瘀互结证患者(弱推荐)

血滞通胶囊联合西医常规治疗胸痹心痛患者，相对于西医常规治疗，可改善血瘀痰阻所致的胸闷、乏力等症状，干预3个月后还可以使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降低0.58 mmol/L[95%CI(-0.73，-0.43)，B级证据][90]。

本专家共识项目组通过专家问卷广泛地征询了临床中、西医医师的意见，并通过专家共识会议确立临床问题及结局指标。中医药治疗CMVD患者可以较好地改善心绞痛症状，但目前高质量临床研究较少，部分结局指标尚未得到充分的循证证据支持，纳入的部分研究对样本量估算、随机分配隐藏方案、盲法设计及脱落率的描述不清楚，影响了最终的证据级别以及推荐强度。

项目组经过文献检索及广泛调研后，收集了临床医师推荐的中成药共57种。考虑到目前CMVD的长期治疗以门诊结合居家用药为主，仅纳入口服中成药，并剔除适应证非“冠心病”“心绞痛”的中成药。项目组在对证据进行分析后，剔除结局指标之间存在矛盾的中成药，以及结局指标的改善程度不显著的中成药，最后纳入12种治疗CMVD的中成药进入共识推荐。其中以治疗气虚血瘀证及气滞血瘀证的中成药占大多数，对CMVD其他证型的治疗有所不足。为了方便临床用药，项目组基于“CMVD可以参照胸痹心痛进行辨证论治”的前提下，推荐了其他11种中成药以供临床医师选择。详见表5。

本专家共识严格按照说明书进行分类，由于部分中成药的说明书存在不规范的情况，故对于推荐意见有一定的限制。由于CMVD概念较新，纳入的部分中成药仅含有“冠心病”适应证或未有详细的治法、主治证候说明，今后会在更新中详加讨论，并希望本专家共识能对相应药品说明书的更新提供一定的依据。

表5 中成药治疗CMVD推荐意见简表

利益冲突：为防止在专家共识编制过程中出现其他利益冲突，凡参与专家共识制定工作的所有成员均于相关工作前签署利益冲突声明，申明无所有与本专家共识相关的任何商业的、专业的或其他方面的利益，和所有可能被本专家共识成果影响的利益。

专家共识项目成员

组长(按姓氏笔画排序)：林谦(北京中医药大学东直门医院)、吴宗贵(上海长征医院)、张立晶(北京中医药大学东直门医院)、霍勇(北京大学第一医院)。

临床专家(按姓氏笔画排序)：马晓昌(中国中医科学院西苑医院)、王肖龙(上海中医药大学附属曙光医院)、王国宏(首都医科大学附属北京同仁医院)、毛威(浙江省中医院)、毛静远(天津中医药大学附属第一医院)、邓悦(长春中医药大学附属医院)、卢健棋(广西中医药大学第一临床医学院)、史大卓(中国中医科学院西苑医院)、邢文龙(首都医科大学附属北京中医医院)、朱明军(河南中医药大学第一附属医院)、刘中勇(江西中医药大学附属医院)、刘红旭(首都医科大学附属北京中医医院)、安冬青(新疆医科大学附属中医医院)、李应东(甘肃中医药大学附属医院)、吴永健(中国医学科学院阜外医院)、吴旸(北京中医药大学东方医院)、张健(中国医学科学院阜外医院)、张敏州(广东省中医院)、陈红(北京大学人民医院)、胡元会(中国中医科学院广安门医院)、施海明(复旦大学附属华山医院)、徐凤芹(中国中医科学院西苑医院)、徐浩(中国中医科学院西苑医院)、梁春(第二军医大学附属长征医院)、彭建军(首都医科大学附属世纪坛医院)、韩晶岩(北京大学中西医结合研究院)、戴小华(安徽中医学院第一附属医院)。

方法学专家：陈薇(北京中医药大学)。

其他成员(按姓氏笔画排序)：毛天诗(北京中医药大学)、冯汝丽(北京中医药大学)、曲信彦(北京中医药大学)、庄锐(北京中医药大学东直门医院)、纪翔(北京中医药大学)、张若曈(北京中医药大学)、张蓉(北京中医药大学)、陈雅珺(北京中医药大学)、高群(北京中医药大学东直门医院)、湛楠楠(北京中医药大学)、蔡芸(北京中医药大学)、潘熠(北京中医药大学东直门医院)、魏大为(北京中医药大学)。

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