神经松动术对脑卒中患者运动功能影响的Meta分析
时间：2023-02-22 18:45:07 来源：千叶帆 本文已影响人
池艳红，李壮苗，余梦婷，李施恩，仇志琴，燕文娟
（福建中医药大学护理学院，福建 福州 350122）
研究发现，我国脑卒中总体终生发病风险为39.9%，每年新发病例超过200万［1-2］。脑卒中可导致患者发生多方面的功能障碍，其中运动障碍发生率高达70%［3］。如何恢复脑卒中后患者的运动功能是降低社会经济及家庭照顾者负担、提高患者生存质量的重大难题。近年来，神经松动术逐渐成为脑卒中的康复治疗手段，主要是通过多关节的摆放和活动，直接或间接影响神经结构或周围组织的治疗方法。目前，该技术广泛应用于颈椎病、腕管综合征、腰椎间盘突出、周围神经病变等领域［4-6］。神经松动术能有效改善肢体运动功能、平衡能力、步行能力、疼痛状态，提高日常生活活动能力。但现有的研究存在小样本报道、缺乏循证医学的支持，难以证实神经松动术相较于其他治疗手段更有利于脑卒中患者的运动功能康复。因此，本研究对其临床随机对照试验进行Meta分析，旨在为神经松动术对脑卒中患者运动功能的影响提供可靠的循证依据。
1.1 文献的纳入标准
1.1.1 研究设计类型神经松动术对脑卒中患者运动功能的随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT），无论是否采用盲法，文种仅限中、英文。
1.1.2 研究对象纳入脑卒中患者应符合脑卒中诊断标准，且经颅内CT/MRI证实；
脑卒中类型、年龄、性别、是否首次发病、病变侧均不限。
1.1.3 干预措施对照组采用常规康复治疗（如良肢位摆放、肌力训练、物理因子疗法、主被动训练、针灸等）、常规治疗（如药物治疗等）或其他疗法；
试验组单纯实施神经松动术或在对照组基础上联合神经松动术，且干预时间≥4周。
1.1.4 结局指标（1）上肢运动功能：采用Fugl-Meyer运动功能评分量表上肢部分（Fugl-Meyer assessment of upper extremity，FMA-UE）。（2）下肢运动功能：采用Fugl-Meyer运动功能评分量表下肢部分（Fugl-Meyer assessment of lower limb，FMA-L）。（3）疼痛：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）和数字模拟评分（number analogue scale，NAS）。（4）平衡功能：采用Berg平衡功能量表（Berg balance scale，BBS）和功能性伸展试验（functional reaching test，FRT）。（5）日常生活活动能力：采用改良Barthel指数（modified Barthel index，MBI）。
1.2 文献的排除标准（1）重复发表；
（2）原始数据错误或有缺失；
（3）未能获得全文；
（4）研究尚未完成；
（5）研究设计不合理；
（6）非RCT类文献（如自身前后对照、动物试验、横断面研究、综述等）。
1.3 检索策略计算机检索Cochrane Library、PubMed、CINAHL Complete、EMBASE、Web of Science、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库。检索时间为建库至2021年9月23日。以主题词加自由词进行检索，中文检索词包括神经松动术、神经松动、神经松动技术、卒中、中风、脑血管意外、脑梗死、偏瘫等，英文检索词包括neurodynamics、neural mobilization、nerve mobilization、stroke、cerebrovascular disorders等，同时追溯相关文献的参考文献。
1.4 文献筛选与资料提取由2名研究员严格按照既定的纳入和排除标准，遵循独立自主原则进行临床研究的鉴定和选择，分别经过NoteExpress排除重复文献、阅读标题与摘要进行初步筛选、精读全文后再次筛选、列出被排除的文献并给出排除理由等步骤。若遇分歧2名研究员可通过讨论或咨询第3名研究员建议。资料提取内容包括：文献基本特征、研究对象特征、干预措施、干预时间、神经松动术实施频率、持续时间、结局指标等。
1.5 文献质量评价纳入临床研究将根据Cochrane协作网提供的RevMan5.4偏倚风险评估表的要求进行制定。其中RCT系统评价纳入研究的偏倚风险评价包括：（1）随机分配方案；
（2）分组隐藏方案；
（3）对研究对象和受试者采用盲法；
（4）对研究结果评价者采用盲法；
（5）结果数据完整性；
（6）选择性报告研究成果；
（7）其他偏倚来源。针对以上内容分别作出判断，再对总的偏倚情况进行总结。质量评价分别由2名研究员交叉进行，若在评价文献质量过程中存在分歧时可通过讨论或第3名研究员仲裁来解决。
1.6 统计学方法采用Cochrane协作网提供的RevMan5.4软件进行数据提取分析。鉴于本研究数据资料均属计量资料，因此选择均数差（mean difference，MD）或标准化均数差（standardized mean difference，SMD）作为效应量，均取95%的可信区间（confidence interval，CI）。异质性检验用I2和P值来衡量，若I2＜50%且P＞0.1，认为多个研究具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析。反之，认为多个研究间具有异质性，进行亚组分析和敏感性分析确定临床异质性的潜在来源，并采用随机效应模型进行Meta分析。
2.1 文献检索结果初步检索获取258篇相关文献，其中中文171篇，外文87篇，剔除重复文献120篇；
阅读标题及摘要后，剔除明显不相关文献87篇，剩余51篇；
通过精读全文，排除研究设计不符合28篇、原始错误1篇、数据缺失1篇、正在研究阶段1篇、无法获取全文4篇、分组方法为半随机3篇，最终纳入13篇。文献纳入流程见图1。
图1 文献筛选流程图
2.2 纳入文献基本特征最终纳入文献13篇，包含12篇中文文献，1篇英文文献，共655例患者，其中，试验组328例，对照组327例。纳入文献基本特征见表1。
表1 纳入文献基本特征
2.3 纳入文献质量评价纳入13篇文献中，有8项［7，9-12，15，17-18］研究报告使用随机数字表分配，其余5项［8，13-14，16，19］研究均未告知随机分配方法；
所有研究均未报告分配隐匿方案；
所有研究均未对研究对象和研究人员实施盲法；
2项［7，15］研究对研究结果评估者实施盲法，余下11项［8-14，16-19］研究均未说明对结果测量者实施盲法；
所有研究报告结果数据的完整性；
所有研究均未发现选择性报告情况；
所有研究对其他偏倚来源均未发现。偏倚风险评价结果见图2。
图2 偏倚风险比例图
2.4 Meta分析结果
2.4.1 上肢运动功能共8项［7，9-12，15-16，18］研究对上肢功能进行比较，均选择FMA-UE对上肢功能进行评价。固定效应模型Meta分析结果显示，神经松动术对脑卒中后上肢运动功能的改善程度优于对照组，差异有统计学意义（MD=3.94，95%CI：2.93～4.95，P＜0.01）。见图3。
图3 神经松动术对脑卒中患者上肢运动功能影响的Meta分析
2.4.2 下肢运动功能共3项［13-14，17］研究采用FMA-L评分对下肢功能进行评价。随机效应模型Meta分析结果显示，神经松动术组改善脑卒中患者下肢功能的效果优于对照组，差异有统计学意义（MD=5.64，95%CI：0.65～10.62，P=0.03）。见图4。
图4 神经松动术对脑卒中患者下肢运动功能影响的Meta分析
2.4.3 疼痛共4项［10-11，16，18］研究对疼痛进行报道，2项［10，18］研究使用VAS对疼痛进行评价，2项［11，16］研究选择NAS对疼痛进行评估。固定效应模型Meta分析结果显示：神经松动术治疗后，试验组与对照组相比，其肢体疼痛得到有效缓解，差异有统计学意义（SMD=-0.86，95%CI：-1.15～-0.57，P＜0.01）。见图5。
图5 神经松动术对脑卒中患者肢体疼痛影响的Meta分析
2.4.4 平衡能力共3项［8，13，19］研究对平衡能力进行报道，2项［8，13］研究选择BBS对平衡能力进行评价，1项［19］研究使用FRT对平衡能力进行评估。固定效应模型Meta分析结果显示：试验组与对照组相比，平衡能力得到有效提高，差异有统计 学意 义（SMD=0.89，95%CI：0.49～1.28，P＜0.01）。见图6。
图6 神经松动术对脑卒中患者平衡能力影响的Meta分析
2.4.5 日常生活活动能力共9项［9-13，15-18］研究报道MBI得分情况，随机效应模型Meta分析结果显示：与对照组相比，试验组患者的日常生活活动能力得到更有效的提高，2组差异有统计学意义（MD=7.04，95%CI：5.12～8.95，P＜0.01）。按干预时间“=4周”和“＞4周”分为2组进行亚组分析。结果显示亚组间差异无统计学意义（P=0.70，I2=0%）。见图7。
图7 神经松动术对脑卒中患者日常生活活动能力的Meta分析
2.4.6 敏感性分析对下肢运动功能进行敏感性分析，剔除李程鹏等［17］研究，I2从98%降至19%。对日常生活活动能力进行敏感性分析，干预时间为4周时剔除于庆等［16］研究，I2从50%降至19%；
干预时间＞4周时剔除陈焕洲［10］的研究，I2从68%降至0%。Meta分析结果均未发生逆转，试验组与对照组之间差异仍有统计学意义（P＜0.01）。
神经松动术是一种非侵入性治疗手法，通过神经系统本身或神经系统周围结构的活动以缓解神经张力，降低神经周围组织粘连，促进神经轴突再生和局部神经血液循环，增加相应神经组织的血氧和营养供应，逐步恢复周围神经的生理功能，促进与运动功能有关的神经结构恢复、重建，获得对姿势和运动的控制，改善了患者运动功能、疼痛状态和平衡能力，进而提高了患者的日常生活活动能力［20-21］。
本研究共纳入了13篇文献，共655例患者，Meta分析结果显示，神经松动术能明显改善脑卒中患者肢体运动功能和平衡能力，减轻疼痛，并提高日常生活活动能力，可作为脑卒中患者康复治疗有效手段。王艳等［20］研究发现接受上肢神经松动的治疗组临床疗效、神经传导速度和振幅明显优于对照组（P＜0.05），说明神经松动能提高臂丛神经受损患者的上肢功能和神经再生速度，本研究结论与其一致。敏感性分析发现，神经松动术对下肢运动功能的异质性来源主要为李鹏程等［17］研究，分析原因可能与纳入对象的病程时间短（＜1个月），而刘仲书等［13］、施加加等［14］纳入研究对象病程时间则相对较长（＞4个月），病程时间可能是造成FMA-L评分异质性较大的原因。早期发生偏瘫肩痛会阻碍受累上肢的运动恢复、影响患者日常活动能力，Lindgren等［21］研究发现，与非偏瘫肩痛组相比，偏瘫肩痛组的被动肩外展和上肢运动功能显著降低，说明偏瘫肩痛与上肢运动功能存在关联。Basson等［5］Meta分析结果表明，神经松动术可以缓解背部和颈部疼痛，Neto等［6］Meta分析结果也显示，神经松动术可以减轻下腰痛患者的疼痛状态及改善残疾程度，表明神经松动对不同疾病产生的疼痛均有改善作用。
日常生活活动能力是个体为满足衣食住行进行的独立活动能力，是评价脑卒中患者康复效果的重要标志之一。本研究Meta分析结果显示，不论干预时间长短（=4周、＞4周）试验组患者的日常生活活动能力改善程度均优于对照组，但干预时间的研究结果异质性较大，经敏感性分析后，发现于庆等［16］、陈焕洲［10］的研究是异质性高的主要来源，这可能与纳入研究对象病情较重、入组前MBI得分较低有关，且两者纳入对象皆属于上肢运动功能障碍患者。研究发现，上肢参与各种复杂精细活动，占据全身功能的60%，且MBI量表评分内含10项内容，其中有8项内容与上肢联系紧密，因此上肢比下肢恢复过程要慢［22］。
本研究的局限性：（1）受条件限制，本研究仅纳入中、英文两种文献，且存在未能获得及尚未发表文献；
（2）部分纳入文献在方法学上不够严谨，纳入研究可能存在实施、测量的偏倚；
（3）部分纳入文献中未详细报告患者的基线资料、神经松动的干预频率、干预手法、干预部位；
（4）未能获取未公开发表的阴性结果研究；
（5）下肢运动功能、疼痛和平衡能力等重要指标纳入文献较少，样本量不足，本文尚不能得出相应的结论。对未来的启示：（1）完善研究设计方案，明确随机分配方法，合理进行分组隐藏，对测量者实施盲法；
（2）对样本量进行合理估算，扩大样本含量，避免样本量过小带来的结果误差；
（3）详细报告研究的设计方案，规范干预方法、结局指标及康复评定；
（4）对于下肢运动功能、疼痛和平衡能力等指标，今后可做累加Meta分析与跟踪，以进一步验证神经松动术的疗效。
综上所述，可初步认为神经松动术在提高脑卒中患者肢体运动功能、平衡能力、减轻疼痛和增强日常生活活动能力中发挥积极作用。由于本研究存在样本量小、纳入研究数量有限和方法学上的差异，今后研究仍需更多大样本、高质量的RCT试验加以验证，以获得更加可靠的循证支持。
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