我院口腔正畸投诉病例分析与关键环节质控体系构建初探
时间：2023-02-23 20:10:07 来源：千叶帆 本文已影响人
郝静 邵倩 邓润智 邵辰杰 孔祥鑫 朱锋 闫翔
口腔专科以“大门诊、小病房”为特点，门诊诊疗行为的独立性使得口腔专科医院的质控体系与综合性医院存在较大差异。口腔正畸与其他口腔专业的诊疗特点也不尽相同，最显著的是诊疗周期较长，时间跨度往往达到两年甚至更久，复诊次数可达数十次，这给传统质控模式带来难题。本研究拟通过梳理我院口腔正畸投诉病例中医疗安全的共性问题，归纳关键风险与隐患点，构建关键环节质控体系，以提升院内监管效率。
1.1 资料来源本研究以我院口腔正畸科2015～2021年医患沟通办登记备案的62例口腔正畸专业相关的医疗投诉为研究对象，该科室是省级临床重点专科建设单位，患者特点以及收治病种的覆盖面较为全面，是合适的研究对象。通过我院门诊电子病历系统调取上述投诉病例的电子病案，结合归档纸质病案以及医患沟通办投诉登记本，对患者年龄、性别、主诉、诊断、接诊医师职称及投诉发生阶段等信息进行提取与汇总。通过查阅我院2015～2021年各年度《医疗质量与效率运行分析报告》，提取全院门急诊总量、医疗纠纷总数等相关数据。
1.2 研究方法将收集到的我院2015～2021年各年度整体医疗质量与效率以及口腔正畸专业投诉病例的相关数据，通过我院口腔正畸专业各年度每万诊疗人次纠纷数与全院整体投诉数据的对比，分析构建口腔正畸专业关键环节质控的必要性；
通过对我院口腔正畸专业投诉患者的性别和年龄构成、初诊诊断分类、投诉发生环节、被投诉医师的职称等4个维度进行汇总，其中主要的疾病诊断名称主要参照ICD-10，并结合2016年版《临床诊疗指南-口腔医学分册》进行分类，医师职称为纠纷发生年度医院聘任的职称。
1.3 统计学方法使用SPSS 20.0软件对收集到的我院医疗质量与效率、投诉相关数据进行描述及统计分析，对投诉相关数据采用等级医院评审通用的“万诊疗人次纠纷数”评价指标，投诉患者基本情况采用频数（%）描述。
2.1 投诉病例年度分布及相关情况2015～2021年各年度口腔正畸专业的科室万诊疗人次纠纷例次均低于医院万诊疗人次纠纷例次。我院口腔正畸专业万诊疗人次纠纷例次的平均水平为1.04例次，同期全院万诊疗人次纠纷例次的平均水平为2.01例次，从诊疗人次角度看，口腔正畸专业纠纷发生率显著低于医院整体水平。见表1。
表1 2015～2021年我院正畸科室投诉病例情况
2.2 投诉患者基本情况62例口腔正畸专业投诉病例中，患者年龄3～42岁，各年龄段排在前三位的是：20～29岁、10～19岁和30～39岁，所占比例分为45.16%、33.87%、14.51%。投诉患者中女性占比显著高于男性，其中女性45人次，占总人次的72.58%。20～29岁、30～39岁，40岁及以上年龄段女性投诉患者的比例显著高于男性。见表2。
表2 各年龄段正畸投诉患者及性别比例情况
2.3 投诉发生阶段与投诉原因发生在复诊阶段的投诉达32例次（51.61%），显著高于初诊阶段的11例/次（17.74%）和结束阶段19例/次（30.65%）。
初诊阶段发生投诉的原因是：沟通交流（医生服务态度）、过失损害（减数拔牙牙位标记错误）和医疗费用；
复诊阶段发生投诉的原因是：科内应急处置不当（托槽、钢丝等脱落，未及时处置）、并发症控制（正畸过程中出现颞颌关节不适、牙根吸收等情况）、沟通交流和其他问题（医疗费用、过失伤害等）；
结束阶段（含结束治疗1年内）发生投诉的原因是：诊疗效果不满意、并发症控制、沟通交流和诊疗过程超过原定计划。见表3。
表3 投诉发生阶段及原因
2.4 医务人员职称分布与投诉原因主治医师的投诉占比最高，达到48.39%；
其次为主任医师，为24.19%；
中、初级职称医师（含获得医师资格的研究生和规培、进修医师）投诉占比为14.52%，副主任医师的投诉占比为12.90%。各职称医师主要投诉原因及占比见表4。
表4 被投诉医务人员职称分布情况
3.1 口腔正畸专业投诉病例特点分析
3.1.1 整体投诉分析 我院登记备案的口腔正畸专业投诉例次在2018年以后增加趋势明显，可能与国务院《医疗纠纷预防和处理条例》（2018年10月）和《医疗机构投诉管理办法》（2019年3月）的颁布有一定关系，上述行政法规、部门规章的出台提升了患方的维权意识，同时2020年以来因新冠疫情影响，口腔诊疗行为被定位为高风险操作，口腔医疗机构的实际工作天数不同程度缩减，因此用万诊疗人次纠纷例次较为客观。
我院口腔正畸专业的各年度万诊疗人次纠纷例次显著低于医院整体水平。考虑到口腔正畸诊疗过程往往需要两年甚至更久，期间需经历数十次复诊，因此我院口腔正畸专业在医疗纠纷的控制方面仍有一定的提升空间。
3.1.2 投诉患者基本情况分析 我院登记备案的口腔正畸投诉患者的年龄主要集中在20～29岁（45.16%）、10～19岁（33.87%）两个年龄段。一方面，这与口腔正畸专业诊疗人群的年龄分布基本一致；
另一方面也可以看出，成年人在主观上对正畸治疗的效果有更明确的目的，对正畸治疗的过程有更高的要求。投诉病例中女性比例（72.58%）显著高于男性（27.42%）。值得注意的是，0～9岁、10～19岁年龄段投诉患者中男女比例基本持平，差异不明显，可能是上述年龄段治疗更加偏重于功能性矫治，医患矛盾主要集中于对就诊过程的体验不满意。而20岁及以上投诉病例中女性比例较男性差异明显，可能是该年龄段治疗会偏重于美观，女性患者对治疗效果的期望值较男性更高，上述结果与前期其他学者的研究结果基本一致[1～3]。
3.1.3 投诉原因分析 我院登记备案的投诉病例中超过半数发生在复诊阶段（51.61%），这与口腔正畸专业周期长、复诊次数多的特点相一致。进一步分析可以发现：托槽脱落、弓丝断裂后因各种原因未能第一时间给予处置，治疗过程中关节紊乱、牙根吸收等并发症未能尽早识别并干预，以及周末节假日等时段患者集中、等待时间较长，未能给予有效沟通是投诉发生的主要原因。诊疗结束阶段的投诉病例占30.65%，该阶段投诉的原因是：最终效果不满意、并发症的出现以及诊疗时间显著延长（超过3年）。初诊阶段的投诉病例占17.74%，投诉的主要原因为：接诊医师首次接诊沟通时间较短、减数拔牙牙位标注错误以及对相关诊疗费用提出异议。
结合被投诉医师的职称分布，主治医师职称所占的比例最高（48.39%），这也与科室人员职称分布结构有关。投诉发生的主要原因是：并发症控制。并发症的及时识别与控制需要丰富的临床经验为基础，主治医师独立接诊时间往往并不长，经验积累需要进一步强化。排在第二位的是主任医师，占24.19%，投诉的主要原因是：沟通交流、诊疗实际时间超过约定时间。口腔正畸专业具有“准消费属性”，但目前公立医疗机构定价机制无法遵循市场化状态下“价格-需求”曲线规律，各类患者集中于高年资专家中，专家接诊时间有限，一定程度引发了服务态度、告知不足等方面的投诉隐患。初级职称医师和副主任医师职称被投诉占比分别为14.52%、12.90%，显著低于其他两级职称医师。原因可能为初级医师很大程度上是在上级医师指导下开展相关诊疗工作，技术开展相对风险较低；
副主任医师临床经验已经比较丰富，同时疑难病例的诊疗压力相对主任医师有所降低，沟通时间也相对充裕。
值得注意的是，对于常见不良事件的应急处置、沟通交流是各层级职称医师被投诉的共性问题，上述问题的缓解需要在科室层面建立一个更加标准化的操作流程，例如托槽脱落而当事医师不在岗的情况下，应当明确科内应急处置医师，该情况下并不适用于首诊负责制。
3.2 口腔正畸专业关键环节质控体系构建相关建议
3.2.1 在科内质控组织构建中采用主诊医师负责制 主诊医师负责制是指由1名副主任医师及以上、数名主治医师及以上以及住院医师组成的医疗小组，全面负责患者的诊疗全过程。主诊医师负责制起源于美国，上世纪90年代引入我国后许多医疗机构相继进行了实践探索，但主要应用于住院患者[4]。主诊医师负责制的优点是整合发挥各个级别医师的作用，这对口腔门诊诊疗尤其是口腔正畸专业非常契合，最为重要的是建立了更为立体的科内质控组织：第一，填补院科二级质控的灰色地带。口腔正畸专业医师的独立性较强，在科室人员达到一定规模的情况下仅靠科室质控小组难以对每个医师的诊疗过程形成全面监管。构建科主任领导下的主诊医师负责制，将日常质控事项下放到主诊医疗组层面，同时每个医疗组的负责人（主诊医师）为科室质控小组成员。这样就构建了更为立体的质控组织结构，每个管理层级的管理幅度适中，能够对科内成员形成有效质控监督。第二，弥补诊疗周期长带来的应急处置盲点。口腔正畸专业诊疗过程往往需要两年甚至更长时间，期间托槽脱落、钢丝断裂等情况以及主观不适等症状的发生不可避免，诊疗医师不可能全年无休，而缺乏明确有效的应急机制容易引发投诉。主诊医师负责制将传统的个人负责变更为团队负责，明确团队所有成员对团队接诊患者都有应急处置的义务，解决了应急环节可能出现的隐患，也符合首诊医师负责制的要求。第三，落实三级医师检诊制度。三级医师诊疗制度是十八项核心制度之一，也是临床带教的重要途径，病房通过三级医师查房制度予以落实。门诊诊疗独立性较强，三级医师诊疗制度无法有效落实，年轻医师缺乏诊疗经验，往往无法预见或者及时发现可能出现的并发症。主诊医师负责制中各级医师各司其职，高级职称医师发挥经验优势，中级职称医师做好带教相关工作，年轻医师在上级医师的指导下不断提升诊疗能力，达到“1+1+1＞3”的效果，同时缓解了各个层级医师遇到质控难题。
但需要指出的是，主诊医师负责制对质控体系作用的发挥需要配套相应的绩效分配机制，重视高年资医师在疑难病例处置、临床带教以及其他诊疗经验发挥等方面的隐形付出[5]。
3.2.2 构建高风险患者全过程质控管理机制 口腔正畸专业具有“准消费属性”：一方面，大部分正畸诊疗项目未纳入医保统筹支出，患方自费比例较高；
另一方面，正畸矫正的方案、材料选择并不唯一，患方可以根据自身需求以及经济情况进行选择。通常成年患者的正畸需求往往偏向于医疗美容，这一点在接诊的女性患者中更为明显。医学信息的不对称可能让患者对正畸矫正的效果产生不切实际的想法，而且诊疗过程中经济、时间成本的付出可能增加其期望值。因此口腔正畸专业构建高风险患者全过程的质控管理机制对医疗安全的保障意义重大。建议从以下几个方面开展相关工作：第一，识别高风险患者。口腔正畸具有“准消费”和“准美容”属性，患者的诊疗目的是接诊医师方案确定的重要参考依据。鉴于此，口腔正畸专业的高风险患者并不局限于诊疗难度较大或者并发症严重情形，必要时应当将一些特殊职业（演员、主持人、教师等）或者对改善需求较高的就诊患者纳入全过程质控管理，尤其是诊疗过程中识别出的心理或者精神状态有改变的患者更应当在科室层面重点关注。对于患者不切实际预期应当明确提醒并告知，明确拒绝不合理要求，必要时让上级医师、医院相关部门尽早介入加以沟通。第二，充分履行告知义务。知情同意书并不是必然的免责条件，接诊医师仍应在患者签字页显要位置约定相对明确的诊疗效果、可能出现的并发症。诊疗过程中出现特殊情况需要变更诊疗方案的，应当另行签订知情同意书。第三，建立定期讨论制度。同行交流不仅是提升诊疗经验的途径，更是相互提醒与监督的有效方式。科室针对列入全过程管理的高风险患者应当定期组织讨论，上述制度可以与三级医师诊疗制度、疑难病例讨论制度相结合，范围可以分为：医疗小组、全科等形式，讨论意见可以在专科病历中记载[6]。
3.2.3 科内严重并发症的强制上报制度 医疗不良事件的及时上报能够预防损害后果的发生，或者防止损害结果的扩大。尽早识别与控制并发症对患者的预后效果意义重大。鉴于此，建议口腔正畸专业仿照医疗不良事件的上报机制，建立严重并发症的强制上报制度。根据口腔正畸相关权威文献的论述，口腔正畸治疗的风险主要有：牙釉质脱矿、牙根吸收、牙周组织损伤、颞下颌关节紊乱[7，8]。对于任何接诊医师发现存在或者可能发生上述并发症的患者应当立即上报，医疗小组或者科室评估后尽早采取干预措施。
3.2.4 运行病历信息化质控机制 口腔正畸病历一般由医方保存，相较其他专业医院承担更大的管理责任。口腔正畸病历书写时间长达数年，是一个不断补充与更新的过程，因此终末病案质控意义有限。同时对运行病历中不规范诊疗行为的识别，可以让院、科二级质控组织尽早干预诊疗过程，预防诊疗过失行为的发生，因此口腔正畸运行病历的质控是面向过程的实时管理。上述机制的实现需要信息化的强大支持，构建独特的门诊电子专科病历：一方面，既保证诊疗过程的延续性与开放性，又对阶段性病历书写时限加以限定或者提醒；
另一方面，三级医师与医院质控部门的分别授权，可对正畸病历形成过程进行实时监管与介入管理[9，10]。
