直肠癌根治术后早期应用不同制剂型肠内营养对患者营养、胃肠道功能、康复进程和炎症介质的影响Δ
时间：2023-02-24 21:50:04 来源：千叶帆 本文已影响人
杨绪兰，余友敏，李佳雯，赵小晶
(中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院营养科，昆明 650032)
目前普遍认为，肠内营养支持是直肠癌根治术营养不良或存在营养风险人群的首选营养途径，但选用何种肠内营养制剂尚未形成统一意见[1-3]。传统的术后早期肠内营养多采用单一制剂，虽能使患者在营养、术后恢复等方面有不同程度的获益，但未充分考虑术后不同时期患者胃肠道恢复情况以及营养需求的差异。鲜跃辉等[4]报道，与单一制剂肠内营养比较，肝癌患者术后不同时期序贯应用多种肠内营养制剂，能缩短肛门排气时间，提高相关营养指标水平，提示术后早期不同制剂型肠内营养序贯应用具有可行性。但对手术部位在肠道的直肠癌患者是否同样适用，尚缺乏临床研究的论证。基于此，本研究尝试探讨早期不同制剂型肠内营养序贯应用对直肠癌根治术患者营养、胃肠道功能、康复进程和炎症介质的影响，期待为结直肠癌根治术后早期肠内营养干预方法提供循证参考。
1.1 资料来源
选取2020年1月至2022年1月我院收治的拟行结直肠癌根治术的患者88例。纳入标准：拟行直肠癌根治术；
Dukes分期为A—C期；
无交流障碍；
无感染类疾病；
入院时营养风险筛查评分简表≥3分；
自愿签署知情同意书。排除标准：存在自身免疫疾病者；
心肺肾功能严重不全者；
合并危及生命体征平稳及生命安全的疾病者；
既往有胃肠道手术史者；
近1个月接受过营养干预者；
肠衰竭、完全性肠梗阻和严重吻合口漏患者。全组患者自愿加入，且本研究经医院伦理委员会审核通过[院科伦审：(2019)伦审第(102)号]。按照随机信封法和1∶ 1研究设计原则，将患者均分为对照组(44例)、序贯组(44例)。两组患者的一般资料均衡可比，见表1。
表1 两组患者一般资料比较Tab 1 Comparison of general data between two groups
1.2 方法
对照组患者给予整蛋白型肠内营养，术后12 h经鼻肠导管，按照20 mL/h泵入5%葡萄糖氯化钠注射液250 mL；
患者耐受良好则于术后24 h按照20 mL/h泵入肠内营养混悬液(TP)(规格：500 mL)，逐步补充至目标量104.5 kJ/(kg·d)。
序贯组患者序贯应用氨基酸型、短肽型和整蛋白型肠内营养，术后12 h经鼻肠导管，按照20 mL/h泵入5%葡萄糖氯化钠注射液250 mL；
患者耐受良好则于术后24 h按照20 mL/h泵入肠内营养粉剂(AA)(规格：400 mL)；
24 h内可耐受600 mL时，则更换为肠内营养混悬液(SP)(规格：500 mL)4.18 kJ/mL；
24 h可耐受1 000 mL时，更换为肠内营养混悬液(TP)(规格：500 mL)，逐步补充至目标量104.5 kJ/(kg·d)。
营养干预过程中，两组均根据患者耐受情况，酌情调整营养制剂泵入量，达到半量肠内营养后，尝试经口少量饮水、少量流质饮食，达到全量肠内营养后尝试半流质饮食，并逐步增加经口进食量，减少肠内制剂用量，直至停止肠内营养，若肠内营养>7 d仍未达到患者目标量，则加用肠外营养补充。
1.3 观察指标
(1)检测体重，通过血常规检测营养指标[前白蛋白(PA)、总蛋白(TP)和血清白蛋白(ALB)]水平。(2)采用双抗体夹心酶联免疫法检测血清生长抑素(SS)、胃泌素(GAS)、血管活性肠肽(VIP)和胃动素(MTL)水平。(3)记录肛门排气时间、进食时间、首次排便时间、首次下床时间和住院时间。(4)采用双抗体夹心酶联免疫法检测肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素(IL)6、IL-1、C反应蛋白(CRP)和IL-8水平。(5)记录并发症。
1.4 统计学方法
2.1 体重、营养指标水平比较
两组患者术前体重、PA、TP和ALB水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；
两组患者术后7 d体重、PA、TP和ALB水平均较术前降低，但序贯组患者高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 两组患者手术前后体重和营养指标比较Tab 2 Comparison of nutritional indicators between two groups before and after surgery
2.2 胃肠道功能指标水平比较
两组患者术前SS、GAS、VIP和MTL水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；
两组患者术后7 d的SS水平高于术前，GAS、VIP和MTL水平均低于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；
序贯组患者术后7 d的SS水平低于对照组，GAS、VIP和MTL水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 两组患者手术前后胃肠道功能指标比较Tab 3 Comparison of gastrointestinal function indicators between two groups before and after surgery
2.3 康复进程比较
序贯组患者肛门排气时间、进食时间、首次排便时间、首次下床时间和住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 两组患者康复进程比较Tab 4 Comparison of rehabilitation progress between
2.4 炎症介质水平比较
两组患者术前TNF-α、IL-6、IL-1、CRP和IL-8水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；
两组患者术后7 d的TNF-α、IL-6、IL-1、CRP和IL-8水平较术前升高，但序贯组患者上述指标低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。
组别时间TNF-α/(ng/L)IL-6/(ng/L)IL-1/(ng/L)CRP/(mg/L)IL-8/(pg/mL)序贯组(n=44)术前124.59±37.80216.73±28.55175.83±19.647.67±2.2633.49±8.25术后7 d183.26±41.54a253.29±34.70a206.04±21.39a9.25±2.77a41.86±9.07at6.9295.3976.9002.9324.528P0.0000.0000.0000.0040.000对照组(n=44)术前119.86±33.29207.65±31.48180.25±24.767.80±2.1534.51±8.63术后7 d240.72±35.64338.92±43.56249.13±28.5411.95±2.8452.79±10.44t16.43916.20212.0937.7288.952P0.0000.0000.0000.0000.000
2.5 并发症发生情况比较
序贯组患者的并发症总发生率为4.55%(2/44)，与对照组(11.36%，5/44)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。
表6 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]Tab 6 Comparison of complications between two groups [cases (%)]
直肠癌患者营养不良的发生与恶性肿瘤消耗、营养摄入减少等多种因素有关[5]。营养不良会影响直肠癌患者放化疗、手术等综合治疗疗效及并发症发生率，对患者整体康复、预后至关重要[6]。
本研究结果显示，两组患者术后7 d的体重、PA、TP和ALB水平均较术前降低，其原因与直肠癌根治术围手术期肠道管理、术后进食减少和辅助化疗等有关；
但序贯组患者体重、PA、TP和ALB水平高于对照组，提示早期不同制剂型肠内营养序贯应用能改善直肠癌根治术患者的营养状态。Ibrahim等[7]将180例重症患儿分为两组，分别给予短肽型肠内营养和整蛋白型肠内营养，发现前者体重增加明显，进食中断、腹胀明显减少，提示短肽型肠内营养易于吸收，耐受性更好，本研究结果与其存在相似之处。整蛋白型肠内营养制剂含有未消化态蛋白，要求患者具有一定的胃肠功能。而直肠癌根治术后早期，受手术创伤、麻醉等因素影响，患者的胃肠功能较弱，影响对整蛋白型肠内营养制剂的吸收[8-10]。氨基酸型肠内营养制剂的氮源为氨基酸，经肠黏膜可直接吸收，能解决术后早期患者胃肠道功能较弱的问题，减少患者吸收负担[11-12]。短肽型肠内营养制剂的主要成分为维生素、矿物质和水解乳清蛋白等，经简单消化作用即可被吸收[13-15]。序贯应用氨基酸型、短肽型和整蛋白型肠内营养，不仅符合直肠癌根治术后胃肠功能恢复的自然过程，保证了患者对营养的有效吸收，还能为患者提供充足的营养。
本研究结果发现，序贯组患者术后7 d的SS水平低于对照组，GAS、VIP和MTL水平高于对照组，提示早期不同制剂型肠内营养序贯应用可改善患者胃肠动力，有利于促进胃肠功能的恢复。且与对照组比较，序贯组患者肛门排气时间、进食时间、首次排便时间、首次下床时间和住院时间缩短，术后康复进程加快。冯二艳等[16]对重型颅脑损伤患者应用肠内序贯营养支持，发现患者首次排便时间、达到肠内营养目标量时间明显提前，与本研究结果一致。氨基酸型、短肽型和整蛋白型制剂肠内营养序贯使用，更符合直肠癌根治术后肠道恢复的自然规律，保证了患者的有效吸收，对胃肠道激素产生良性刺激，能避免肠内营养干预过程中减速、停用等，从而加速肠道功能的恢复。
直肠癌患者常存在慢性全身炎症反应，并对碳水化合物、蛋白质和脂质代谢产生不同程度的影响[17]。且直肠癌根治术无论采用开放手术还是腹腔镜手术，均存在较大创伤，不可避免产生炎症应激[18]。根据既往研究结果，直肠癌根治术后患者TNF-α、IL-6、IL-1、CRP和IL-8等炎症指标水平升高，不仅会影响患者的免疫功能，还会影响患者的肠道菌群，并进一步影响患者的营养吸收、术后恢复等[19]。本研究结果发现，与单一整蛋白型肠内营养相比，直肠癌根治术患者早期序贯应用不同制剂型肠内营养，能有效降低TNF-α、IL-6、IL-1、CRP和IL-8水平，缓解炎症应激状态，有利于促进患者的营养吸收、术后恢复等。另外，从理论上讲，氨基酸型、短肽型和整蛋白型肠内营养序贯使用，患者耐受度增加，腹胀、腹泻等并发症发生率亦降低。本研究结果发现，序贯组患者并发症发生率低于对照组，但两组间的差异无统计学意义(P>0.05)，可能是样本量较小所致，这也是本研究的不足所在，后续仍需累积病例，增加样本量，进一步观察比较。
综上所述，早期不同制剂型肠内营养序贯应用，可改善直肠癌根治术患者的营养状态、胃肠道动力和炎症反应，促进胃肠道功能恢复，加快康复进程，安全可靠。
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