黏膜及黏膜下病变患者采用超声内镜结合内镜下黏膜剥离术治疗的效果
时间：2023-02-27 17:35:07 来源：千叶帆 本文已影响人
齐红敏 南 忱 李胜昔
（辽宁省人民医院，辽宁 沈阳 110000）
黏膜及黏膜下病变多为原位癌或早期癌的体现。临床上内镜技术多被用于消化道肿瘤的诊断与治疗。消化道肿瘤在目前的全部恶性肿瘤中占比极高，其中食管癌和胃癌这两大上消化道肿瘤最为常见。由于消化道恶性肿瘤多具有进展快、早期不易察觉、易发生转移、恶性度高的特点，且一旦发现多为晚期，治疗难度高，治疗效果不好，预后差，5年内生存率低。因此对于上消化道黏膜及黏膜下病变患者，早诊断，早治疗十分重要。那么发现病变后，对病变侵及胃壁层次及深度的判断就显得尤为重要，因为它关系到病变的下一步治疗方式的选择[1]。长期以来，消化道病变特别是消化道黏膜下肿瘤的治疗，多以外科手术为主，手术创伤大，并发症多，住院时间长，严重影响了患者的生活质量。近年来随着内镜技术的进步，内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）逐渐成为一种切除消化道癌前病变与早癌的一种微创的治疗方法，具有创伤小、术后脏器功能恢复迅速、疼痛轻微且可早期离床、避免开放性手术外源性因素的影响等优点。而超声内镜技术正是判断病变深度及浸润层次的很好方法，具有安全性高、无严重并发症等优点[2]。在内镜技术飞速发展的今天，很多胃肠道黏膜及黏膜下病变可以通过内镜介入技术来切除，其中ESD是在EMR的基础上发展而来的，既往研究中对这两种微创手术治疗方式在临床上应用的优越性进行了阐述。但是相关研究表明目前ESD在上消化道早期癌（如食管癌、胃癌的治疗）中多为首选治疗方式[3]。本文通过我院收治的70例上消化道黏膜及黏膜下病变患者，一组经超声内镜联合ESD治疗，另一组以胃镜联合ESD治疗，对两组一般手术情况（包括手术时间、术中出血情况、住院时间、病灶切除率）以及随访复发情况记录进行统计学分析，以此探讨黏膜及黏膜下病变患者采用超声内镜结合ESD治疗的方法和临床效果，为临床上消化道黏膜及黏膜下病变的微创治疗提供参考依据。
1.1 一般资料 经我院胃镜检查、实验室诊断、病理学诊断初诊为上消化道黏膜及黏膜下病变患者共70例，采用随机数字表法分为两组，试验组进行超声内镜联合ESD，对照组进行常规胃镜联合ESD。所有受试者均符合ESD手术适应证，排除了基础性疾病（糖尿病、高血压等）的影响。所有患者均知情同意并签署知情同意书，本研究已获得我院伦理委员会的批准。两组在年龄、性别、职业等因素方面的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 手术方法 按照两种微创手术方式的要求严格进行术前准备，包括凝血功能、血常规、心电图、肝肾功能等检查，进行术前禁食12 h，禁水8 h，按照手术要求做好麻醉工作。
试验组给予超声内镜联合ESD治疗。首先应用超声内镜确定病变位置和深度，在透明帽后附加超声内镜头端，使病灶呈现于视野中央；
其次，ESD流程按照ESD指南进行各项操作：于病变外0.5 cm标记病变范围，黏膜下注射靛胭脂、肾上腺素、玻璃酸钠、生理盐水混合液，病变抬举良好，勾刀逐层玻璃病变并注意止血，金属夹封闭创面。对照组给予胃镜联合ESD治疗，在常规胃镜头端安装透明玻璃帽，使病灶呈现于视野中央，ESD操作流程与试验组相同。
1.3 术后护理及随访 按照护理指南对经过微创治疗的患者进行护理，禁食水，上消化道病变术后予以抑酸及黏膜保护治疗，结直肠病变予以抗感染治疗，并进行为期1年的随访记录。
1.4 观察指标 包括术中出血量、手术时间、住院时间、病灶切除率在内的一般手术情况以及随访复发率。1.5 统计学分析 利用SPSS 20.0对数据进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 手术情况 与对照组各指标相比，试验组出血量（12.38±3.40）mL，手术时间（54.87±11.85）min，住院时间（7.64±1.80）d，病灶完整切除率为97.14%，治愈性切除率为88.57%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组一般手术情况比较
2.2 随访复发率 与对照组各指标相比，试验组经过治疗后3个月内复发率为2.86%，6个月复发率为8.57%，12个月复发率为11.43%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组随访复发率[n（%）]
我国是消化道肿瘤高发的国家之一，消化道肿瘤是恶性度极高的一种肿瘤，在恶性肿瘤中占比超过50.00%，其中以食管癌和胃癌两大上消化道癌变更为常见。早期癌变仅累及黏膜或黏膜下层，通常没有明显的临床症状，进行治疗效果好，可以完全根除病灶，5年内的生存率可以达到90.00%以上。但是食管癌和胃癌一旦出现临床症状，到医院就诊时多被发现为中晚期，治疗难度加大，治疗效果大幅下降，患者的预后程度差，病死率高[4]。因此，对于黏膜及黏膜下病变的早期诊断具有十分重要的临床意义，当前临床致力于研究提高早期诊断技术。
对于消化道癌变，最常见根治手术方式为外科手术对病灶联合淋巴结进行清除，但是由于外科手术创伤大，手术并发症发生率高，术后护理要求更高，并且手术治疗对机体造成的伤害较大，需要更长的时间恢复，还会影响患者的生活质量，术后复发的可能性也相对较高。此外，对于发生于黏膜或黏膜下等尚未造成淋巴结转移或转移程度较低的早期癌变者，手术治疗可能弊大于利。随着微创理念的不断深入和内镜技术的不断发展，内镜技术在上消化道早期癌上的临床治疗运用逐渐得到推广，其优越性在临床治疗上也得到了证明[5]。
EMR与ESD是内镜技术应用于治疗的两种形式[6]。ESD是以EMR为基础而发展起来的，对消化道黏膜以及黏膜下病变具有整块切除率高、便于病理学评估、复发率低、患者痛苦少、恢复快等优点，可达到与外科治疗相似的效果。但是随着EMR的临床实践数据越来越丰富，其局限性和不完整性也逐渐显现出来，如当病灶直径超过3 cm，EMR不足以将整个病灶切除等[7]。因此在ESD技术运应而生，这一技术为切除整个较大的病灶者提供了治疗的可能。
对于两种技术在临床治疗上是否具有差异性，也是学术界存在颇多争议的一个问题。部分研究认为二者在临床应用上没有明显的差异性，而另一部分认为ESD具有手术出血量更少，住院时间更短，术后复发率更低的优点，相较于EMR具有更好的临床效果[8]。但是关于二者在临床治疗上运用的差异性仍需要更多的研究进行探讨，在临床治疗上如何选择两种治疗方式也仍有待更多的临床数据分析进行指导。尽管ESD与传统外科手术治疗方式相比具有显著的优越性，但是仍然具有一些并发症，其中出血较为常见，穿孔最为严重，还可能造成管腔狭窄等，因此如何进一步提高ESD的手术效果也是完善这一技术的必然要求。在本研究中，选择ESD这一微创手术治疗作为研究方法，对超声内镜指导和常规胃镜指导的临床应用进行对比，探讨超声内镜在治疗上的应用及其指导作用对ESD的改善作用。
随着超声技术的发展，超声内镜技术这种新型技术逐渐在临床上得到广泛的应用。这是一种将超声技术和内镜技术相结合的技术，通过内镜技术观察病灶形态学上的改变包括形态、大小、深度，同时凭借超声扫描技术对病灶及其周围的组织在组影像特征上进行观察，判断病变的起源与性质[9]。据超声内镜的相关研究结果表明超声内镜在判断病变范围方面与病理学诊断这一“金标准”的相符率很高，在上消化道黏膜下隆起型病变的诊断准确率可以高达91.00%。目前临床上超声内镜在消化道病变的诊断检查上已具有较为广泛的应用。同时随着内镜技术的发展，超声内镜在治疗上的应用也开始进行探索，其中研究较为广泛的是超声内镜联合ESD。
在本研究中，选取了符合ESD适应证的70例经胃镜、实验室检查、病理学检查确诊为上消化道黏膜及黏膜下病变的患者，分别进行超声内镜联合ESD和常规胃镜指导下的ESD手术治疗，对手术一般情况和随访复发情况进行了对比，以探讨超声内镜联合ESD对黏膜及黏膜下病变患者临床治疗的优越性。本研究结果显示，试验组出血量较对照组更少，手术时间较对照组更短，住院时间较对照组更短，病灶完整切除率较对照组更高，治愈性切除率较对照组更高，差异显著。试验组经过治疗后3个月内复发率为2.86%，6个月复发率为8.57%，12个月复发率为11.43%，均与对照组具有显著差异。
超声内镜联合ESD在黏膜及黏膜下病变患者的治疗上效果优越，不仅体现了超声内镜技术在检查诊断上的准确性，还体现了可以显著改善ESD的手术情况和手术效果[10-11]。一方面，ESD可以较完整地切除整个病灶，但是其操作较为复杂，手术难度较大，因此进行常规ESD的对照组需要更长的手术时间、手术容易造成出血，且可能由于视野不够清晰或者形态学检查不够准确导致病灶切除率较低；
另一方面，由于超声内镜检查不仅可以从形态上进行检查，还可通过超声扫描在组织学结构上对管壁结构层次分层和区分正常组织，可以更加有效和准确地判断病变所处的位置和深度，从而提高手术中切除病灶的准确性，因此可以减少出血量、节省手术时间、提高病灶切除率[12]。此外，在超声内镜指导下进行ESD可以进一步降低手术风险，并且对病灶清除更为完全，因此该联合方案治疗的患者具有更好的预后效果，其住院时间更短，复发情况更少[13-14]。目前，ESD仍然处于研究、提高阶段，随着内镜器械及技术的发展，ESD作为一项微创内镜技术，其适应证将不断扩大，未来在治疗消化道黏膜及黏膜下病变领域会显现出更加广阔的前景。
综上所述，超声内镜联合ESD在黏膜及黏膜下病变患者中具有很好的治疗效果，可以节省手术时间、提高病灶切除率，有助于患者的恢复，降低并发症发生和复发率，是临床上治疗早期上消化道癌变的良好选择。
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