从“络以辛为泄”论治冠心病心绞痛研究进展
时间：2023-02-27 21:10:06 来源：千叶帆 本文已影响人
汪思慧，沈 雁
(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437)
冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄、痉挛或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病[1]。心绞痛是冠心病最主要和最常见的类型，临床表现为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感，多由劳累或情绪激动等因素诱发。根据其临床表现，中医学将其归属为“胸痹”范畴，其基本病机为心脉痹阻，总属本虚标实之证，若气、血、阴、阳亏虚，则心脉失养，不荣则痛；
若寒凝、气滞、血瘀、痰浊阻滞，则心脉痹阻，不通则痛[2]。基于此病机，结合临床实践，本研究认为叶天士《临证指南医案》中“络以辛为泄”的络病治则，可为冠心病心绞痛的治疗提供新思路与方向。
1.1 络病理论溯源 《黄帝内经》初步构建了络病理论体系，首次系统论述了络脉的概念、循行、生理、病理，为络病学说奠定重要基础。东汉张仲景进一步阐释络病传变规律、病因病机及治法，奠定了络病临床证治基础。至清代，叶天士提出“久病入络”“痛久入血络”等发病观点，指出“络以通为用”的治疗原则，并创立“络以辛为泄”的治疗大法，形成较为系统的络病理论。基于现代生物医学研究，络病学说得到发展与创新，吴以岭教授提出“三维立体网络系统”及“脉络-血管系统病”概念，推动“络病证治”进入“脉络学说”研究的新阶段，成为现代络病学的理论基础[3]。
1.2 心络生理构成及功能特点 络脉由经脉支横别出，具有贯通营卫、环流经气、渗透气血、互化津血的生理功能，是气血汇聚之处，留邪、传病之所[4]。心络作为经络系统的一部分，由十二经络汇聚而成。心络是指心脏本身的络脉系统，包含脉络之络(血络)和经络之络(气络)，气络运行元气、卫气，血络通行营气、宗气和血液，二者生理上相互为用，病理上互为因果[5-6]。故心络病的病理表现多为心气虚乏，心血运行不畅，瘀血痹阻心络，或阴寒痰浊阻滞心络，导致气血凝滞，心络失于濡养，病机则以本虚标实为特点。
《沈氏尊生方》指出：“若心经络病者，动则嗌干，心痛”，心络痹阻是冠心病心绞痛的主要病机。现代研究显示，络脉自稳状态功能异常与血管内皮功能障碍具有内在一致性，心络瘀阻在病理机制、临床表现方面与现代医学冠脉循环障碍发生发展具有高度相关性[7]。此外，临床络病理论方药相关研究亦证明基于络病理论指导下所开立方药可保护微血管内皮细胞，改善内皮舒缩功能障碍[8]。从发病病程而言，冠心病起病隐匿，在多种因素的影响下，出现冠状动脉粥样硬化并逐渐狭窄，最终影响心脏供血，其病程日久，反复发作，符合络病学说“久病入络”的特点。基于络病理论，多数医家将冠心病分为“络虚”“络滞”两端，然究其实质均为心络不通，治疗上应以通络止痛为基本治疗原则，辛味通络法为主要治法。
《灵枢·经脉》指出通调经脉是治疗络病的重要治法，认为“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”。叶天士在《临证指南医案》中亦提出“络以通为用”“凡病宜通”等络病治疗原则，并创立辛味通络治疗大法，盖“五味之中，惟辛通四气，复兼五味”，因此笔者从辛润通络、辛温通络、辛香通络、虫蚁通络对辛味通络法进行阐述。
3.1 辛润通络法 润法作为中医治疗大法之一，与汗、吐、下、和、温、清、消、补及后人补入的通、开、涩等法位居同一层次[9]。《素问·脏气法时论》曰：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”。辛味药虽整体不具备润养功效，但是赖其辛味行散之功，能疏通腠理，宣通阳气，水液得以蒸化布散，从而起到辛以润燥之效。因此，后世医家注经释义，提出辛润之法。叶氏受张仲景及刘完素的影响，认为络病久瘀易致血枯津少，治疗应“用辛理气而不破气，用滑润燥而不滋腻气机，用宣通而不拔苗助长”，提出辛润通络之法缓攻通补。方剂配伍中多用味辛而质地滋养濡润之品，或者以辛味药为主，配合润剂、润药治疗久病入络而致胁痛、积聚等病。
心主血脉，血脉通畅必须依赖心阴滋养和心血充盈。胸痹心络不通，郁久势必化燥伤阴。当代学者发现，心阴虚可以直接导致心肌缺血，为诸多致病因素的枢纽和主要病理基础，也是导致冠心病发病的主要证素之一[10]。患者或因思虑过度，或因久病体衰，或因热病伤阴，导致心阴亏虚，阴损及阳，心络痹阻，血脉失养。针对冠心病心络阴虚的病机，若一派苦辛燥，势必劫伤营络，故针对心络瘀阻、阴伤络痛，应以辛润通络法治疗，药选润血通络之品，可通达络脉而不滞，濡润血络而不凝。临床可选用天王补心丹、左归饮、归脾汤、滋潜通脉汤等方药，酌情配伍通络之品，药物宜选用当归、柏子仁、香附、桃仁等。
3.2 辛温通络 辛味药大多温热燥烈，且温性药基本药味即为“辛”[11]。辛温之药有散瘀血、达郁气、开坚结、祛寒邪之效，可助阳行阴、宣通经络。《素问·调经论》谓：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”，人体血脉可因寒温而变化，温以散寒，寒消脉通，辛温通络不仅与人体血脉之生理病理相一致，又切中血脉痹阻的发病机制[12]。
《素问·举痛论篇》言：“寒气客于背俞之脉，则脉泣，脉泣则血虚，其俞注入心，故相引而痛。”《医学法律》云：“胸痹总因阳虚，故阴得乘之。”患者或因触冒寒冷刺激，或素体阳气亏虚、心阳不振而生内寒，导致寒邪袭脉，阴邪乘心，脉道拘急，致血凝气滞，不通而痛，发为本病。《金匮要略心典》所云：“胸中，心阳……阻痹之处，必有痰浊阻其间。”大凡膏粱厚味，饮食不节，脾胃纳运不及，聚湿生痰，痰浊痹阻心脉可致胸痹。叶氏谓此为“中阳困顿，浊阴凝凛”，指出：“温通阳气在所必施”。宗仲景之法，以瓜蒌薤白桂枝汤、瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等“辛滑微通其阳”，并加干姜温中助阳，茯苓甘草补中化痰，生姜散寒饮、化痰浊。临床治疗阴寒内盛、痰浊痹阻者，用药常选用桂枝、细辛、肉桂、羌活、独活、延胡索、橘核、威灵仙等辛温药物，以辛散温通之性达到温散络脉阴邪、宣通经络的作用。
此外，根据“痰瘀相关”理论，冠心病患者治疗多以化痰通络、活血化瘀为主。然活血化瘀药多为苦寒破气之品，过用难免有耗气伤正之虞，因此于活血化瘀方中佐辛温通络药，不仅辛温助通，荡涤经络，还可调和阴阳、纠偏治弊。若见气虚阳虚而致血瘀的络病，单独使用辛温药伤及气、阳反而加重病情，则当药用人参、桂枝、肉桂、附子等，佐以当归、桃仁、木香等柔润之药。
3.3 辛香通络 芳香药是指具有芳香气味的中药,属于五臭的范畴。该类药物多味辛，芳香透散之效突出，具有解除表邪、化湿除秽、温中醒脾、理气行滞、活血通经、开窍醒神的功效[13]。芳香温通法以芳香开窍药合辛温行气药温阳逐寒，化痰开窍，治疗寒湿痰浊或秽浊之气闭塞气机、蒙蔽清窍之证，是治疗胸痹心痛的重要治则之一。对于芳香温通法治疗胸痹，叶氏提出辛香通络法，认为“病在络脉，例以辛香”，概“辛香走窜”“非辛香无以入络”。辛香之品味，辛能行，芳香走窜，合“结者散之，木郁达之”之意，可深入络脉以调畅气机，通滞畅络。现代医学发现，70%心绞痛患者冠状动脉造影提示存在冠脉微循环问题。心肌微循环由微动脉、毛细血管和微静脉构成，是调节心脏血流的主要存在[14]。而络脉是由经脉支横别出后逐层细分形成三维立体网络，分为大络、支络、细络、孙络、毛脉等，孙络是络脉中最为细小的部分，具有灌渗气血的作用[15]。生理结构上，冠脉微循环相当于心脏的孙络，二者具有密切相关性。目前，西医治疗微血管心绞痛尚无系统的治疗方案，但中医络病理论对于微血管病变的治疗，在同西药横向对比实验中疗效较好[16]。
针对“久病在络，气血皆窒”，叶氏指出治法“当辛香缓通”，且“酸苦甘腻不能入络”。临床选用辛香药物有桂枝、丁香、檀香、沉香、木香、薤白、细辛、降香、小茴香、白芥子等。现代药理学研究表明，以辛香药物为主的方药，具有改善微循环，增加冠状动脉血流量，减慢心率，提高心肌耐缺氧能力等作用[17]。辛香通络治疗胸痹，须注意虚实有别。“虚质不可专以辛香”，因“香燥泄气”，治疗络虚则痛者，当辨证阴虚阳虚。阴血虚者，治宜“辛甘润温之补”，配柏子仁、当归等，制辛香燥烈之性。阳气虚者，“忌辛散苦寒”“辛香破气忌进”。
3.4 虫蚁通络 虫类药为血肉有情之品，药味多辛咸，有破积消滞、搜风剔络、活血祛瘀、通阳散结等功效[18]。因其“飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪”，搜剔疏利、效专力宏，因此被广泛应用于久病血络郁滞者。现代药理研究证实，虫类药物具有稳定斑块、改善凝血、抑制血栓形成、减少血管内皮损伤等作用[19]。对于久病重病，或经年累月邪气留着，滞于经络者，叶天士指出“久病必治络，谓病久气血推行不利，血络之中必有瘀凝”，治疗推崇仲景虫蚁搜剔之法，认为“病久则邪风混处其间，草木不能见其效，当以虫蚁疏络逐邪”。临证常用虻虫、水蛭、蜈蚣、全蝎、虫、地龙、蜂房、桑螵蛸、制僵蚕、蝉蜕等虫类药。冠心病络病日久，脉痹络阻，宜用虫类药治疗以通经达络，行走攻窜[20]。
对于久病络虚证，不可一派攻伐，叶氏指出“大凡络虚，通补最宜”，此类患者应注重元气亏耗，宜益气活血、通补兼施。虫类药有一定毒性，尤其对于某些毒性较大的虫类药，更应严格规范使用，趋利避害，以“祛邪而不伤正，效捷而不猛悍”为原则，充分发挥方药效能。
现代中医药治疗冠心病的研究鲜见“络以辛为泄”立论者，但不乏其在理法方药上体现从辛味通络角度治疗冠心病，并取得较好的治疗效果。基于络病理论而研制通心络胶囊是目前冠心病心绞痛临床治疗常用制剂，其主要成分以人参扶正固本，水蛭、全蝎、虫、蜈蚣、蝉蜕通达心络，深入病处，赤芍、冰片辛散化瘀。多项临床试验证明，通心络胶囊可改善冠心病心绞痛临床症状，基础研究显示该药对血管内皮功能障碍具有改善及保护作用，可增加冠脉血流量，改善心肌供血[21-22]。
范国萍等[23]用通络养心汤治疗冠心病，药以人参补益心气，调营养卫；
水蛭、全蝎、蜈蚣调畅心络；
赤芍、没药活血祛瘀；
酸枣仁、柏子仁润养心血；
檀香、降香辛香通络；
麦冬滋养心阴；
冰片辛凉气窜；
全方共奏辛散通补之效。研究提示通络养心汤可有效改善患者血脂水平，降低冠心病术后出血等不良事件的发生风险。李向辉[24]采用降粘逐瘀汤治疗冠心病40例，结果显示其临床症状总有效率为87.5%，心电图总有效率为75%，治疗前后血液流变学指标变化差异有统计学意义，提示降粘逐瘀汤可有效改善冠心病患者高粘滞血症状态。史小青等[25]运用宣痹通络胶囊治疗冠心病患者337例，观察心绞痛症状疗效、心电图等指标，结果显示治疗组211例采用中药联合西药治疗，其总有效率93.67%；
对照组116例采用复方丹参片治疗，总有效率为54.31%；
中药组方以乳香、没药为君药辛香散瘀，川芎、丹参、赤芍活血化瘀、行气止痛，充分体现辛香通络的治疗思路。
心绞痛患者或为气虚，或为血瘀，或为气虚血瘀共存，或为痰湿，或为阴寒凝滞，常表现为胸闷、气短、乏力，遇冷加重，舌质紫暗，脉涩[26-28]。本病病机为本虚标实、虚实夹杂，标实多见于发作期，本虚多见于缓解期，标实当泻，本虚宜补，权衡心脏阴阳、气血[29-31]。方从法出，法随证立，心络痹阻是冠心病心绞痛核心病机，依据“络以辛为泄”立法处方，采用辛以通络法治疗冠心病心绞痛取得较好疗效。
《素问·痹论篇》曰：“心痹者，脉不通”，心络痹阻是冠心病病因病机的关键。以“络以辛为泄”立法，阴伤者辛润通络，阴盛者辛温通络，络深者辛香通络，病顽者虫蚁通络，可使心络通畅，气血调和。但临床治疗冠心病心绞痛，需全面考虑，严察病情，对于间夹虚证者，不可一味辛散耗气伤阴，在使用虫类药时，亦当严格规范，辨证精准，选药得当。
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