一蒂双叶岛状皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损12例
时间：2023-02-28 15:30:06 来源：千叶帆 本文已影响人
张军，白雨微，王勇峰，边云龙，赵凯敏，张小宁
西安医学院附属宝鸡医院骨外科二病区1、科研科2，陕西 宝鸡 721006
拇指占手全部功能的45%左右[1]，随着工业的发展，机械压伤、电锯伤等引起的拇指软组织缺损越发增加，单纯的指腹缺损或一处缺损治疗修复相对简单，而指腹、指背同时缺损，且缺损为两个单独创面，治疗修复相对棘手，过往大多数选择患指短缩残端处置、腹部带蒂、游离皮瓣转移等方法进行治疗[2-5]。残端修整术后患指短缩、带蒂皮瓣臃肿，感觉差，游离皮瓣转移风险较大、坏死率较高，且造成供区新的创伤[6]，患者接受度较低。西安医学院附属宝鸡医院骨外科2019年10月至2021年1月治疗12例外伤导致的拇指指腹、指背皮肤软组织缺损患者，以一条指掌侧总动脉为蒂，携带相邻两指指动脉岛状瓣，皮瓣内附带指背神经，通过拇指掌侧皮下隧道修复拇指指腹、指背皮肤软组织缺损，12例皮瓣全部成活，现报道如下：
1.1 一般资料 12 例(12 指)患者中男性9 例，女性 3 例；
年龄 38～55 岁，中位年龄 42 岁；
损伤原因：机器损伤8 例，电锯造成4 例；
受伤拇指：右手5 例，左手7 例。残缺界限：拇指掌指关节以远，指腹、指背同时缺损，且缺损为两个单独创面，残缺面积为1.5 cm×2.2 cm～2.2 cm×3.5 cm。12例患者中10例选择急诊手术，其余为择期手术。
1.2 手术方法 以左手拇指指腹、指背侧缺损，缺损为两个单独创面为例，采用同手示中指指掌侧总动脉及其发出的示指尺侧、中指桡侧指固有动脉，并附带指背神经的岛状皮瓣，修复拇指指腹、指背缺损为例。患者选择平卧位，手术麻醉选择臂丛神经阻滞麻醉。
1.2.1 清创 创面清创，测量患指的缺损范围及形状，显露拇指指背缺损处的指背神经断端，并予以标记，然后使用湿纱布覆盖创伤面。
1.2.2 设计皮瓣 选择中指桡侧与示指尺侧作为皮瓣供区，以指掌侧总动脉及其发出指固有动脉为轴血管，拇指纵轴与示中指指蹼垂线的交点为旋转点，示指尺侧、中指桡侧设计皮瓣，皮瓣的长宽比受区大0.2～0.5 cm。皮瓣选取范围指根部至远指间关节之间，两侧至指掌、背侧中线。
1.2.3 皮瓣切取修复 按设计方案切取，从示中指指蹼掌侧近端1.0～1.5 cm处“z”字型切开至指蹼，显露出指掌侧总动脉与示、中指指固有动脉分叉点，再沿指蹼向示中指相邻侧方向远端“z”字型切开皮肤皮下，皮瓣近端显露指固有动脉、神经及指背神经，沿皮瓣掌侧切开，游离指固有神经，指固有动脉保留在皮瓣内，皮瓣远端断端切断指固有动脉，结扎，保留屈伸肌腱腱膜、腱鞘，从掌侧向背侧锐性分离，保留指固有动脉及伴行静脉、指背神经在皮瓣内，顺行游离皮瓣至总动脉与固有动脉分叉处，沿近侧掌横纹切开皮肤、皮下，显露掌侧总动脉，从血管分叉处向手掌近端游离，留取0.5 cm以上的皮瓣蒂宽，游离至旋转点，放开止血带，见皮瓣血运正常。从旋转点到拇指残缺面使用弯钳制成皮下隧道，利用隧道将皮瓣转移到拇指残缺面，操作过程中务必防止蒂部扭转，使用7-0显微线缝合拇指标记的神经与皮瓣所附带的指背神经断端，缝合皮瓣与创缘，患者的上臂内侧选取全厚皮片，移植于皮瓣供区，术毕。
1.3 术后处理 术后预防感染，抗痉挛、抗凝等对症处理，患肢制动，灯烤保暖，禁烟，每日换药，术后两周拆线。
2.1 治疗效果 术后14 d皮瓣全部成活，手术时间平均120 min，术后无感染，手掌轻度肿胀，无动静脉危象，随访8 个月可见皮瓣外形及感觉良好。术后应用TAM 评判患指的关节伸屈功能[7]：优11 例，良1 例。
2.2 典型病例 患者男性，44 岁，电锯伤，伤后3 h 急诊手术。手术前后恢复情况见图1～图7。
图1 左手拇指指背缺损
图2 左手拇指指腹缺损
图3 示中指侧方岛状皮瓣
图4 左手拇指缺损示指瓣修复背侧
图5 左手拇指缺损中指瓣修复指腹
图6 术后11 d左手掌侧皮瓣成活
图7 术后11 d左手背侧皮瓣成活
治疗手部创伤的原则是最大程度修整手部外形及功能[8]。目前常用残端修整术进行治疗，患者拇指显著短缩，指体缺损不美观，功能大大下降；
带蒂皮瓣转移术修复时，如腹部带蒂，不仅拇指臃肿，两处缺损同时解决较为困难[9]；
游离皮瓣一定程度上能够保障手指外观与功能，但手术时间过长，同时要求术者具备高超显微外科技术[10]，且术后易出现静脉回流障碍[11-12]、皮瓣坏死，进而增加手术难度。可见目前常见的治疗手段存在一定的缺陷，而本研究采用指掌侧总动脉一蒂双叶岛状皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损，血运可靠，皮瓣成活率高，患指关节功能好，是拇指皮肤软组织缺损修复的有效方法。
3.1 本术式优缺点 优点：(1)本皮瓣为双叶皮瓣，可同时修复拇指的两处缺损；
(2)皮瓣血管蒂血供确切可靠[13-14]，且蒂部长短可根据拇指缺损位置调节；
(3)可根据拇指缺损位置来调节示中指皮瓣供区的位置；
(4)皮瓣顺形转移，旋转＜90°，血管蒂无扭转折叠；
(5)吻合神经，术后拇指感觉恢复好；
(6)皮瓣内附带的静脉回流存在两种途径，分别是“瓣膜失效”途径和“迷宫”途径[15]，保留蒂部0.8 cm的筋膜组织，有利于皮瓣静脉的回流[16-17]，极大地降低了皮瓣坏死的概率；
(7)皮瓣供区位置隐蔽，且与拇指质地基本一致；
(8)手术技术简单，基层容易开展。缺点：(1)皮瓣供指均少一侧指固有动脉；
(2)手术瘢痕对供指关节活力有一些影响；
(3)蒂部血管痉挛、栓塞，皮瓣缺血坏死，手术失败。
3.2 手术注意事项 (1)供区皮瓣面积比创面大0.2～0.5 cm，蒂宽＞0.5 cm[18]；
(2)皮瓣切取范围指根部至远指间关节之间，两侧至指掌、背侧中线[19]；
(3)两个指动脉皮瓣，皮下隧道要尽量够宽[20]，必要时改为开放隧道；
(4)指背神经保留在皮瓣内[21-22]；
(5)环指尺侧及小指桡侧不作为皮瓣供区应用；
(6)年龄偏大、长期吸烟喝酒、有特殊疾病不能配合手术及术后康复的患者禁止行此手术。
