Rotarex治疗股腘动脉支架内再狭窄的现状及展望
时间：2023-03-03 08:25:05 来源：千叶帆 本文已影响人
郭晓博，刘明远，冯海
（首都医科大学附属北京友谊医院 血管外科，北京 100050）
随着各种新治疗方法的出现，腔内治疗已成为股腘动脉（femoropopliteal artery，FP）病变的首选方案。对于复杂的病变，支架置入可以作为首选治疗方法，也可以作为限流性夹层或回缩的补救性治疗措施。但是FP 病变支架的再狭窄（instent restenosis，ISR）问题不容忽视，其原因包括疾病进展、内膜增生、独特的解剖位置和复杂机械力（伸长、压缩、弯曲）等[1]。FP-ISR 的1 年发病率为19%～37%，2 年发病率为49%，3 年发病率为60%[2-4]。FP-ISR 的发生率因使用的支架类型和支架置入长度而异，使用开槽管镍钛合金支架治疗的患者1 年内FP-ISR 发生率为19%～35%[5]，而使用编织镍钛合金支架治疗的患者1 年内FP-ISR 发生率为14%～17%[6]。较长或重叠的支架可能进一步增加FP-ISR 的发生风险[7]。另外，FP 病变本身的特点也会影响FP-ISR 发生率，TASC Ⅱ分级A～C 级病变的5 年FP-ISR 发生率相似，约为50%，而TASC Ⅱ分级D 级病变的5 年FP-ISR 发生率较高（66%）[8]。
针对FP-ISR 的治疗已经有了许多的临床研究，但是尚无公认的治疗方法。目前临床常用的方法包括普通球囊扩张（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）、药涂球囊（drug-coated balloon，DCB）、减容技术（激光、斑块旋切、血栓旋切）、支架、搭桥手术等。在外周动脉疾病中，腔内血栓切除术已成为除开放手术血栓切除术外的另一种治疗血栓闭塞的方法[9-10]。腔内机械血栓切除具有侵袭性低、并发症发生率低、治疗时间短等优点。Rotarex 是一种旋转血栓旋切设备，目前在动脉栓塞或血栓形成导致的急性和亚急性下肢缺血中取得了良好的临床效果。Rotarex 联合PTA 或DCB 亦作为一种选择应用于临床中。本文重点讨论Rotarex 在治疗FP-ISR 的应用现状及未来前景。
Tosaka 等[11]将FP-ISR 分 为3 级。Tosaka I 级 包括支架体和/或边缘内＜50 mm 的局灶性狭窄。Tosaka Ⅱ级包括支架体和/或边缘内＞50 mm 的弥漫性狭窄，Tosaka Ⅲ级是指支架完全闭塞。其中Ⅲ类病变的ISR 率和再堵塞率明显高于I类和Ⅱ类病变。另外，如严重肢体缺血（critical limb ischemia，CLI）和远端血流不良，以及伴随病（如糖尿病、慢性肾病和吸烟）等也与FP-ISR 发生率较高有关[7]。
FP-ISR 在支架置入后1 年进展迅速，这使得术后的第1 年成为预防FP-ISR 最关键时期。抗血小板治疗被认为是预防FP-ISR 的主要治疗，但是缺乏有力的临床证据。除阿司匹林和氯吡格雷外，有研究表明西洛他唑可预防FP-ISR。Iida 等[12]发现与未接受西洛他唑治疗的FP-ISR 患者相比，接受西洛他唑治疗的FP-ISR 患者的绝对风险降低了20%。虽然还没有正式的随机对照试验（RCT）进一步评估西洛他唑在预防FP-ISR 中的作用，但这项研究表明，在抗血小板治疗中加入西洛他唑可能有一定的益处。另外，也有文献[13]讨论了舒洛地特应用于治疗FP-ISR 的药理及实验基础，其可行性及有效性还有待进一步的临床实践。
目前认为，对于FP-ISR 应用单一的治疗方法很难达到理想的效果。单纯PTA 效果不理想，6 个月一期通畅率不到50%，切割球囊也只能得到相似的结果[14]。Viabahn 支架获得了良好的结果，中期和远期的一期通畅率和免于靶病变血运重建（target lesion revascularization，TLR）率均＞60%，但Viabahn 支架的主要缺点在于边缘再狭窄率高[15-16]。DCB 治疗已被证明比传统镍钛合金支架治疗更有效[12]，但是在长段FP-ISR 病变中的应用费用较高。DCB 也显示出优于传统PTA 和去瘤策略的疗效，是FP-ISR 研究最广泛的治疗方案[6,16-19]。然而，随着时间的推移，其初始效益可能会逐渐减少，导致中远期效果不佳[18,20]。
鉴于单一治疗不能取得最佳的临床效果，近期的研究主要集中在两种或者多种技术的联合治疗。而减容技术作为血管管腔的准备治疗引起了关注。在前期的研究中SilverHawk、Jetstream 和激光虽然取得了较好的短期疗效，但中期随访结果不理想，1 年时一期通畅率和免于TLR 率约为40%～60%[5,21-23]。
Straub Rotarex 血栓切除装置根据阿基米德螺旋原理工作[24]。导管尖端由两个金属筒组成，具有两个侧开口。内筒与导管轴连接，外筒与旋转螺旋连接。通过导管外壳中的齿轮箱和由驱动系统驱动的导管手柄内电机使得螺旋和导管尖端可在40 000～60 000 r/min 旋转。外筒前端为切面设计，在工作时用于研磨血栓性物质。当旋转时，螺旋和外筒前端都旋转，并在导丝引导下推进至闭塞病变位置。当遇到血栓性闭塞时，前端旋转的小而钝的切面会分解血栓。同时，导管旋转在血管中产生涡流效应，有助于进一步分解血管腔中的闭塞性物质。分解的颗粒通过导管头的侧窗并在持续抽吸下进入连接的收集袋。导管或旋转前端不必与血管壁接触即可发挥作用。理论上，当设备沿着导丝使用并且具有适当的近端血流量时，即使无意中与管壁接触也不会导致血管壁损伤。导管具有不同尺寸：6、8 和10 Fr；
根据闭塞病变的长度，提供三种不同的长度：85、110 和135 cm。导管由三个主要部分组成：切割头、螺旋和侧窗。6 Fr 导管的吸入性能约为0.66 mL/s，8 Fr 导管的吸入性能约为1.5 mL/s。
进行诊断性动脉造影后，应根据血管大小使用直径为6 Fr 或8 Fr 的Rotarex 导管。然后，使用路图模式将0.018 导丝送至目标闭塞病变，并越过病变远侧。将Rotarex 装置沿着导丝推进到病变近端几厘米处，然后启动并缓慢通过病变，以防止远端栓塞，特别是对于亚急性闭塞性病变。然后进行小幅度的前进和后退运动。处理后的管腔应尽可能达到“不留下任何东西”，根据恢复血流后的最终结果，应考虑是否需行PTA、支架置入。另外，必须在体外频繁冲洗设备，以避免任何功能障碍。
目前Rotarex 在治疗FP 疾病中的研究已有了初步进展。其中Bulvas 等[25]在2019 年报道了迄今为止最大的Rotarex 治疗下肢缺血的前瞻性单臂研究，包括FP 病变（n=231），人工血管或静脉股腘搭桥移植物（n=75）以及主髂动脉病变（n=35）。入组病例分为急性（202 例，63.9%）和亚急性（114 例，36.1%），血栓性病变（n=256）和栓塞性病变（n=60），平均闭塞病变长度为（22.9±14.8）cm。针对病变部位采用Rotarex 和辅助方法（吸栓、PTA、支架置入）的总体技术成功率为100%。另外本文还报道了Rotarex 技术成功（残余狭窄≤50%）率为73.4%，其中残余狭窄≤30%者140 例，无残余狭窄者52 例。12 个月随访无截肢生存率为87.4%，全因死亡率4%，截肢率8.5%。Freitas 等[25]对525 例急性或亚急性FP 病变应用Rotarex 联合或不联合辅助治疗（PTA、支架、溶栓）的回顾性研究同样得出了优良的结果，12 个月TLR 率为10.1%，大截肢率为2.3%，全因病死率为8%。综合这两项研究及目前的多篇文献发现，Rotarex 显示出在治疗急性和亚急性下肢血管闭塞病变的有效性和安全性，降低支架置入率，具有满意的即时和短期结果[26-29]。
Rotarex 在急性和亚急性FP 原发性闭塞病变中取了良好的临床效果，而Rotarex 对于慢性病变的治疗效果目前还处于探索阶段。
Wissgott 等[30]早在2011 年就发表了关于Rotarex治疗FP 支架再闭塞的前瞻性单中心研究结果，研究共包括亚急性（＞6 周）或慢性（＞3 个月）的78 例患者入组，平均年龄（64.2±8.3）岁。所有患者均出现FP 支架内闭塞，Rutherford 分级平均为3.36（2～5）。平均病变长度为14.7（6～30）cm。手术成功率为97.4%（76/78），在68.4%（52/76）患者术中进行了辅助性PTA，10.5%（8/76）患者术中置入支架。术后踝肱指数从0.61±0.17 上升至0.85±0.15。12 个月随访踝肱指数为0.78±0.16，平均Rutherford 分级下降到1.65（1～3）。在随访期间，有18.4%（14/76）患者出现FP-ISR。并发症方面，围术期出现2 例夹层，无远端栓塞，随访期间没有发生截肢或死亡。该研究是最早的Rotarex 治疗FPISR 的前瞻性临床研究，不仅纳入了亚急性病变，同时也纳入了慢性病变，12 个月随访结果令人满意。同时，本研究中大部分病例仅应用了辅助性PTA，这也肯定了在不联合DCB 的情况下Rotarex对于慢性FP-ISR 的治疗效果。
对于FP-ISR 单一的治疗方案往往不能起到满意效果，同时鉴于目前已有的DCB 应用于FP-ISR的有利报道，Rotarex 与DCB 联合的治疗方案引起了广泛关注。Milnerowicz 等[31]报道了髂动脉和/或腹股沟下动脉支架内完全闭塞采用Rotarex 联合DCB 治疗的短期随访结果。本组数据包括2014 年4 月—2017 年6 月共74 例患者，男性49 例，平均年龄（66.7±9.7）岁。37 例患者有CLI，其中30 例因急性缺血行急诊手术。平均病变长度（22±15）cm，其中74%（55 例）为FP 支架内闭塞病变。手术成功率为98.6%。6 例（8.1%）CLI 患者在Rotarex 后发生远端栓塞，但均对溶栓治疗反应良好，其中4 例在溶栓24 h 后行药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）置入。出现3 例（4.1%）夹层，均不需要额外处理。1 例（1.4%）因动脉穿孔行支架置入。另外有28 例因“不理想的结果”（残余狭窄＞50%）置入了额外的支架。术后随访12 个月，超声评价再狭窄率为20.5%（15/73），4 例（5.5%）患者行靶血管重建。Rutherford 5 级、急诊手术、涉及3 个血管段的广泛病变以及术中并发症的病例出现更高的再狭窄复发率。但是在多变量分析中，只有术中并发症是1 年后再狭窄复发的独立预测因素（OR=63.3，95%CI=5.7～701.5）。此研究不仅报道了Rotarex 与DCB 联合治疗FP-ISR 的一年期良好的通畅率和免于靶血管重建率，还对并发症的发生与治疗做了详细描述。术中远端栓塞发生率较高，虽然对溶栓反应良好，但术者仍选择在溶栓后进行DES 置入。另外值得注意的是，经过Rotarex 与DCB 联合治疗，仍有38% 的患者存在＞50%的残余狭窄，这可能与本研究所选取的均为支架内完全闭塞病例有关。
与此篇文章同年发表的Liao 等[32]的一项前瞻性研究的也得到了令人满意的近期结果。这项研究对29 例行Rotarex 和DCB 联合治疗FP-ISR 患者进行了12 个月随访，平均踝肱指数由0.45±0.14 降至0.84±0.12（P＜0.05），步行障碍问卷得分由30.45±21.14 升 至52.68±29.75（P＜0.05）。Kaplan-Meier 评估12 个月时一期通畅率为86.2%（25/29），12 个月时无临床驱动靶病变再次血运重建（CD-TLR）率为89.7%（26/29）。
Loffroy 等[33]报道了Rotarex 治疗FP-ISR 的最大规模的回顾性多中心研究结果。队列来自法国，包括128 例患者（88 例男性和40 例女性），年龄39～94 岁，平均（66.7±12）岁，包括FP-ISR（50 例，39.1%）、闭塞（76 例，59.4%）。所有患者均存在心血管危险因素。术前数据显示，51.5%的患者有严重的肢体缺血。经减容后如果存在持续的潜在严重狭窄或残留的血栓，则使用某些辅助治疗，如PTA、DCB 或两者兼有；
如果残余狭窄＞50%，则置入支架。在这组病例中，59.4%的病变为支架内闭塞。单纯减容治疗仅应用于3.1%的病例。在FP-ISR 病变中应用经皮机械减容和辅助PTA（95/128，74.2%）或辅助DCB（16/128，12.5%）或两者兼有（13/128，10.2%）的技术成功率为96.9%。随访12个月，一期临床成功率为92.3%，二期临床成功率为91.4%。保肢率为93.7%。32 例（25%）在首次干预后（7.1±8.2）个月再次干预。TLR 率为19.5%（25/128）。7 例（5.5%）患者出现肢体远端栓塞，需行介入治疗。随访期间，主要不良事件（MAE）为死亡（18/128，14.1%）、心肌梗死（9/128，7.0%）、中风（2/128，1.6%）和肾功能衰竭（3/128，2.3%）。回归分析显示病变类型（长度、程度、分期）对通畅率、再干预率及生存率无影响。这些结果提示Rotarex 血栓切除装置是治疗FP-ISR 的一种实用选择，无论血栓的分期，具有满意的TLR 率。
根据作用机理不同，腔内减容技术分为激光减容和机械减容（Rotarex 等）。激光减容治疗已广泛应用于治疗慢性FP 闭塞性疾病，但是目前并未有两者应用FP-ISR 的直接对比研究。但是Xu 等[34]的Meta 分析结果显示，机械减容（Rotarex 和SilverHawk）联合DCB 与激光联合DCB 在治疗FPISR 的中期效果一致。在激光PTA 组和机械PTA 组的比较中，主要通畅率（53.8%vs.52.8%）和TLR率（65.4%vs.62.1%）无明显差异。这也从侧面提示了Rotarex 联合治疗在慢性FP-ISR 中的肯定效果。另外，激光减容似乎更适用于完全闭塞的病变，但同样需要真腔通过。而与激光减容相比，机械减容出现远端栓塞的概率更大，因此术中保护装置的应用尤为重要。
Rotarex 对于FP 闭塞性疾病的治疗，具有微创、易用、手术时间短、血栓负荷小、并发症发生率低、无血管壁损伤、成功恢复血管通畅、清除潜在病变等优点。另一方面，该装置可能存在一些缺点：弯曲问题导致在成角硬化的动脉分叉中切除血栓可能无效；
在高度钙化的血管中存在夹层和穿孔的潜在危险；
有发生远端栓塞可能及无法处理膝下血管等。因此，FP-ISR 或闭塞的辅助治疗可能是其最好的适应证。
虽然目前的报道显示Rotarex 与DCB 和/或PTA联合治疗FP-ISR 取得了良好的临床效果，但术中并发症和残余狭窄的情况需引起重视，支架置入或可作为可行的补救性措施。另外，在对比DCB与PTA 治疗FP-ISR 的临床随机对照研究结果显示DCB 已占有明显优势，目前有学者认为Rotarex 联合DCB 的疗效或主要源于DCB，所以未来的研究应着重于Rotarex 的联合治疗是否能扩大DCB 的优势，例如开展Rotarex 联合PTA 与Rotarex 联合DCB的随机对照研究。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
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