骶尾部藏毛窦切除术术后应用复方黄柏液的临床疗效
时间：2023-03-03 09:20:07 来源：千叶帆 本文已影响人
李 壮，董翔宇，彭 雪，王其其，孙艳军，孙登群
藏毛窦始于距肛门约5 cm处的骶尾区间裂，其主要特征是中线有一个或多个窦道，多表现为皮下组织毛发堆积[1]，由于骶前区的摩擦和压力，逐渐发展为急性和亚急性感染，反复化脓、破溃形成贯通性窦道。男性、体重指数(Body Mass Index, BMI)、多毛体质、吸烟史、卫生习惯和运动强度等因素都会增加疾病和复发的风险[2]。外科手术行藏毛窦切除术是其主要的根治方法[3]。闭合性手术切口愈合时间短，但可能形成假性愈合，影响手术效果，复发的可能性非常高。开放性手术的复发率低，但切口创面大、伤口疼痛、愈合时间长。藏毛窦手术方式的选择，没有什么“金标准”，也没有绝对的“最好的术式”。尽管微创和非中线手术的使用越来越多，但开放式治疗仍是使用最频繁的方法[4]。武警安徽总队医院普外肛肠组近年尝试采用藏毛窦切除术结合中医药综合疗法。本研究旨在探讨骶尾部藏毛窦切除术术后应用复方黄柏液的临床疗效。
1.1 对象 回顾性分析2016-01至2021-06在武警安徽总队医院入院进行骶尾部藏毛窦治疗的38例武警官兵的临床资料。根据围手术期有无使用复方黄柏液将患者分为观察组和对照组，每组19例，均为男性。对照组年龄18～30岁，平均(23.42±3.52)岁；
观察组年龄18～27岁，平均(22.00±3.16)岁。两组年龄、体重指数、患病时长和吸烟史方面比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究经武警安徽总队医院伦理委员会批准(武伦审字:WJYY—2021AH—02)。
表1 两组骶尾部藏毛窦手术治疗患者基线资料比较 (n=19)
1.2 纳入和排除标准 纳入标准：(1)病例诊断符合美国结直肠外科医师协会2019版藏毛窦诊治临床实践指南中的诊断标准[5]；
(2)住院武警官兵；
(3)骶尾部可见硬结肿块，周围稍有红肿，可有压痛；
(4)臀沟处典型的中线小凹或见一个或数个针眼大小溃口；
(5)肛门指检，肛门括约肌功能正常；
(6)病理，(骶尾部)符合藏毛窦改变。排除标准：(1)对研究药物过敏；
(2)患有结缔组织疾病、糖尿病(可能改变伤口愈合)或长期使用类固醇。
1.3 治疗方法 采用腰椎麻醉或连续性硬膜外麻醉(盐酸罗哌卡因、盐酸利多卡因、帕瑞昔布等)。根据患者藏毛窦手术情况，给予静脉注射(舒芬太尼、地佐辛、纳布啡等)镇痛法，推回病房后若疼痛强烈给予双氯芬酸钠或强痛定局部止痛。所有患者均于术前0.5～1 h给予头孢呋辛预防感染。手术体位是俯卧位。两组均行藏毛窦切除创面开放术，探查病灶范围大小，并在皮肤上标记出需要切除的区域，逐层彻底切除病变组织，包括瘘口、窦道及其延伸部分，切开到骶前筋膜，直至切面完全新鲜，无菌生理盐水反复冲洗切面，确保无窦壁及炎性组织残留，切口开放。嘱患者术后去枕平卧6 h，予以抗感染，对症治疗。
对照组术后换药给予庆大霉素(8000 U/2 ml，马鞍山丰原制药有限公司)，每次4～10 ml，与0.9%氯化钠注射液按1∶1比例混合后冲洗，冲洗温度38～39 ℃(速度缓慢，动作轻柔)，将凡士林油纱条充分填入创面包扎固定，每天1次清洁换药。观察组应用复方黄柏液涂剂(规格：每瓶100 ml；
国药准字：Z10950097，批号：1308281；
山东汉方制药有限公司；
组成药物：连翘、黄柏、金银花、蒲公英、蜈蚣)，每次4～10 ml，与0.9%氯化钠注射液按1∶1比例混合后冲洗，取2 cm×4 cm大小的无菌干纱条浸泡于复方黄柏液，塞入切口创面腔内，无菌纱布固定，每天1次清洁换药。
1.4 观察指标 分别记录术前与术后第3天的白细胞和中性粒细胞水平、手术时间、总住院时间等相关指标。随访由没有参与手术的外科医师评估复发，分别于术后3、6、12个月进行，随访期间对战士的康复情况进行询问。随访中藏毛窦没有复发或骶尾部附近的皮肤没有任何开口，或在臀间区没有形成疼痛的皮下肿块则被认为是治疗成功。复发诊断依据：切口感染再次手术或形成新的窦道、窦道开口处排出毛发、脓性分泌物或创面肿胀不适等症状。
1.5 疗效判定标准 (1)疼痛评分：运用视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)[6]记录术前及术后第7天疼痛程度(0～10刻度标尺，最左端为0，最右端为10，数值越低说明疼痛缓解越显著)。(2)创面愈合天数：从术后应用换药处理开始到创面完全愈合所需天数。(3)治疗效果：参考文献[7，8]中疗效判定的方法，分为痊愈、显效、有效、无效。治疗总有效率(%)=(痊愈+显效+有效)/总治疗数×100%。
2.1 两组临床相关指标比较 观察组和对照组患者在白细胞、中性粒细胞、住院时长和手术时间上并未表现出明显组间差异，可比性良好(表2)。
表2 两组骶尾部藏毛窦切除术患者临床指标对比
2.2 VSA评分对比 观察组和对照组治疗前VSA评分分别为(6.05±1.61)分和(5.79±1.36)分，差异无统计学意义；
治疗后两组分别为(1.11±0.80)分和(1.95±0.91)分，两组均比治疗前明显降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 两组治疗有效率比较 观察组治疗总有效率高于对照组(94.74%vs.68.42%，P=0.036)，差异有统计学意义(P=0.036，表 3)。
表3 两组骶尾部藏毛窦切除术患者临床疗效比较 (n;%)
2.4 两组创面愈合时间、复发率比较 观察组和对照组创面愈合时间分别为(26.11±12.60)d和(38.79±21.09)d，观察组创面愈合时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。随访3个月，两组均无复发；
随访6个月，两组各出现1例不同程度的复发情况；
随访12个月，观察组无复发，对照组出现2例，复发率为10.53%，两组复发率差异无统计学意义。
2.5 安全性评价 观察组与对照组在藏毛窦治疗全过程中均未出现药物不良反应。
藏毛窦是一种多见于青壮年的骶尾部感染性和炎症性疾病，通常在青春期发病，40岁以上少见[9]。武警战士处于青壮年阶段，身体毛发脂腺分泌旺盛。在日常体能训练中，有些活动使得骶尾部过度摩擦，毛发脱落并进入皮下组织[10]，再者由于运动训练强度大，汗水积累而持续潮湿有助于毛发进入窦道，导致皮下囊肿的形成，最终会发生藏毛窦。
藏毛窦可能会随着感染的进展，导致臀间区严重的化脓性分泌物，可出现骶尾部肿物感染、溃破流脓、局部疼痛不适等症状，反复发生慢性化脓和急性脓肿等，会严重影响武警官兵的生活质量和训练。因此，对战士藏毛窦的治疗和管理非常重要。藏毛窦的理想治疗方法应该满足住院时间短、对止痛药的需求少、复发率及并发症发生率低、短时间内重返支队恢复日常活动、瘢痕组织少等目标。但现有的治疗方法不能满足所有的期望，因此需要寻找更好的方法[11]。
目前关于藏毛窦的治疗以手术为主，主要通过外科手术进行切除病变组织一期缝合(包括各种皮瓣技术)[12]。然而，这种治疗方法会导致切开部位两侧伤口边缘张力过大，从而难以实现严格缝合。如果囊壁未完全清除干净且缝合不严密，可能会导致死腔遗漏和异常渗出，容易诱发严重的感染以及由于臀部产生持续张力，易引起缝合伤口的开裂，增加术后并发症的风险，同时还会在生理和心理层面上对患者的健康产生负面影响。我院多采用藏毛窦切除创面开放术，彻底搔刮病灶，开放旷置。该术式可完全切除病变组织，同时保护周围的正常组织，减少术后感染，切口敞开换药待肉芽组织填充愈合。
本研究探讨复方黄柏液对促进骶尾部藏毛窦术后创面愈合的影响。复方黄柏液已被研究证实在治疗内痈、外伤感染等应用上具有良好的消肿排脓、祛腐生肌效果[7,13]。复方黄柏液的配方是由连翘，黄柏，金银花，蒲公英，蜈蚣组成，具有清热解毒、消肿祛腐之用。药理研究证明具有抗金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、乙型链球菌等，消炎，促进伤口愈合和提高非特异性免疫力作用[14]。用黄柏、连翘、蜈蚣等药材配制而成复方黄柏液，其对表皮细菌的杀灭效果超过95%[15]。动物实验证实，金银花-连翘配伍可提高抗菌、解热消炎效果，并可在一定程度上抑制多种细菌[16]。
作为中药消毒原液制剂，复方黄柏液的应用广泛，不仅能用于外敷，还可用于脓腔内冲洗，但该方是否可促进骶尾部藏毛窦术后创面愈合却鲜见报道。术后创面的不同换药方式对术后的康复效果有显著的影响，本研究发现，观察组的疼痛评分显著降低，创面愈合时间明显缩短，治疗总有效率高于对照组，且在术后1年随访中，观察组无复发病例出现，对照组复发2例。国外已经进行了大量的随机研究来比较开放愈合和中线闭合疗效，但均未能证明两种方法的复发率有显著差异[17]。临床观察发现，单纯外科治疗术后复发率较高[18]，我们发现术后采用中药辅助疗法可以有效地控制复发，且疗效更佳。
综上所述，完成藏毛窦切除创面开放术的患者，应用复方黄柏液进行创面的换药，可以起到加速创面愈合、减轻术后换药痛苦、缩短愈合时间和降低复发率的作用。但本研究是基于武警官兵的小样本的回顾性研究，尚存在一定局限性，如入组病例较少、存在地区限制。在下一步的研究中，我们希望能有更大样本量、更长随访时间的前瞻性研究来进一步证明。
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