O-RADS分类联合血清CA125诊断卵巢恶性肿瘤的临床价值分析
时间：2023-03-03 10:55:07 来源：千叶帆 本文已影响人
王荣玲，綦玉洁，白 杰，杨宗利
1.青岛大学附属医院腹部超声科，山东 青岛 266003；
2.青岛即墨区人民医院超声科，山东 青岛 266200
卵巢癌具有复发率、转移率高，生存率低的特点，由于卵巢位于人体盆腔深部，早期无明显临床症状，发现时已处于晚期，一般存活率低于50%［1］。因此早期诊断和早期临床干预是提高患者生存率的关键。超声是卵巢肿瘤筛查的首选方法，世界范围内已经研究出许多卵巢肿瘤的诊断评分系统和模型，旨在为经验较少的超声科医师诊断卵巢肿瘤提供帮助，且均已得到外部验证［2-5］。美国放射学会（American College of Radiology，ACR）发布了卵巢-附件影像报告和数据系统（Ovarian-Adnexal Reporting and Data System，O-RADS）［6］，旨在对卵巢肿瘤的病变特征进行更加规范、统一的描述，并将其应用于风险分层分类，以便在临床实践中进行一致的随访与管理。血清肿瘤标志物可以为卵巢肿瘤的筛查提供实验室证据，目前，卵巢癌早期诊断最常用的血清肿瘤标志物是糖类抗原（carbohydrate antigen，CA）125［7］。本文旨在探究O-RADS风险分层在鉴别卵巢肿瘤良恶性方面的诊断性能，并评估O-RADS风险分层联合CA125在鉴别卵巢肿瘤良恶性的临床价值。
1.1 研究对象
选择2020年2月—2021年10月于青岛大学附属医院接受手术治疗并获得病理学检查结果的卵巢肿瘤患者445例。纳入标准：① 术前均接受超声检查并根据O-RADS进行分类；
② 均进行血清肿瘤标志物检测；
③ 患者术前未接受过附件区手术以及放化疗。排除标准：① 正常卵巢（O-RADS 1类）；
② 由于各种原因超声图像质量不佳；
③ 妊娠状态者及患者信息不完整。
1.2 仪器与方法
采用美国GE公司的Voluson E8、深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司的Reasona 8 T等彩色多普勒超声诊断仪。由经验丰富的超声科医师进行所有的检查，所有的患者都进行经阴道和/或经腹部超声检查。若肿块体积较大，经阴道超声不足以显示其完整轮廓，则需要经腹部超声和经阴道超声联合检查。重点观察肿块特征：内部回声、病变直径、乳头状突起物、实性区域、有无腹腔积液、有无腹膜结节、有无血供及血供的丰富程度等。乳头状突起被定义为突入囊腔的从囊壁或分隔局部隆起的实性组织，厚度或高度≥3 mm［8-9］。对于具有2个或2个以上附件肿瘤的患者，在统计学分析中考虑具有最高恶性风险特征的肿块；
如果两个肿块具有相同的特征，则分析较大的肿块。
由2名有10年以上超声诊断经验的医师在未知病理学检查结果的情况下根据O-RADS进行分类，意见不一致时，2名医师回顾所有声像图特征，共同得出结果。根据文献［10-12］报道，当O-RADS分类为4～5类被认为是恶性时，诊断性能较好。因此，本研究将O-RADS 1～3类病变定义为良性肿块，O-RADS 4～5类病变定义为恶性肿瘤。
所有患者均于术前采集血液标本，使用罗氏诊断产品（上海）有限公司的Cobas e601全自动化学荧光免疫分析系统，测定血清CA125、人附睾蛋白4（human epididymal protein 4，HE4）水平。血清CA125和HE4水平超过截断水平为阳性，低于或等于截断水平为阴性。
1.3 统计学处理
采用SPSS 26.0或MedCalc 19.0对收集的数据进行分析。对于分类变量用数字和百分比表示，比较采用χ2检验；
对于连续性变量，符合正态分布的变量以表示，采用独立样本t检验进行两组间比较，不符合正态分布的以M（P25，P75）表示，采用秩和检验进行两组间比较。计算灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数。以病理学检查结果为金标准，绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，确定最佳分界值，计算曲线下面积（area under curve，AUC）。2名超声医师应用O-RADS分类鉴别卵巢良恶性的结果，采用Kappa值进行一致性检验，Kappa值≥0.75为一致性好，0.75＞Kappa值≥0.4为一致性中等，Kappa值＜0.4为一致性差。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 一般临床资料
共有445例患者纳入本次研究，年龄15～87岁。其中良性卵巢肿瘤266例，恶性卵巢肿瘤179例；
绝经前282例，绝经后163例。O-RADS 2类85例，O-RADS 3类170例，O-RADS 4类88例，O-RADS 5类102例（表1）。表2比较了卵巢恶性肿瘤和良性肿瘤的临床特征，卵巢恶性肿瘤组的平均年龄、绝经后恶性肿瘤发生率、血清CA125、HE4水平高于良性肿瘤组，差异有统计学意义（P＜0.001）；
CA19-9、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）在恶性组与良性组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。
表1 445例患者O-RADS分类和病理学检查结果
表2 一般临床特征
2.2 超声特征的单因素与多因素分析
表3显示了与卵巢肿瘤有关的超声特征的单因素和多因素分析。在单因素和多因素分析中，病变类别、外部轮廓、血流评分和腹水都与恶性肿瘤有关（P＜0.001），而双侧肿块、乳头状突起与恶性肿瘤无关（P＞0.05，图1、2）。
图1 黄体囊肿伴出血超声声像图
图2 黏液性囊腺瘤超声声像图
表3 超声基本特征
2.3 CA125、O-RADS分类及两者联合的诊断效能
选择最大约登指数所对应的CA125作为诊断卵巢良恶性肿瘤的最佳临界值，绝经前、后妇女CA125的临界值分别为34.6 U/mL、37.3 U/mL；
绝经前、后妇女CA125、O-RADS分类及O-RADS分类联合CA125的ROC曲线分析如图3所示。绝经前妇女CA125、O-RADS分类及O-RADS分类联合CA125的AUC分别为0.793、0.937、0.963，绝经后妇女CA125、O-RADS分类及O-RADS分类联合CA125的AUC分别为0.868、0.920、0.941，绝经前、后妇女O-RADS分类联合CA125、HE4的AUC大于CA125、O-RADS分类的AUC，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
图3 绝经前后妇女CA125、O-RADS分类及两者联合的ROC曲线
CA125、O-RADS分类及两者联合对绝经前、后妇女卵巢良恶性肿瘤的诊断性能如表4所示。绝经前、后妇女O-RADS分类联合CA125的灵敏度均高于CA125及O-RADS分类，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表4 绝经前、后CA125、O-RADS分类及O-RADS分类联合CA125、HE4对卵巢良恶性肿瘤的诊断性能
2.4 一致性检验
2名超声医师应用O-RADS进行分类（表5），Kappa值为0.854，P＜0.001，提示一致性较好。
表5 不同医师O-RADS分类数量统计n
基于超声的诊断模型可以用来诊断卵巢肿瘤的良恶性，ACR O-RADS分类在描述卵巢肿瘤的影像学特征时使用标准化的术语，能减少或消除医师对卵巢肿瘤影像学特征描述的不一致性，提高诊断准确度［13-14］。本研究的目的是验证ACR O-RADS分类在诊断卵巢肿瘤良恶性中的诊断效能，并评估O-RADS分类联合血清CA125诊断卵巢肿瘤的临床价值。
有研究［10-12，14-15］表明，将O-RADS 4类和5类作为恶性肿瘤的预测因子时，获得了较好的诊断性能。杨文敏等［12］的研究发现，O-RADS分类诊断卵巢恶性肿瘤的灵敏度、特异度分别为93.4%、83.3%。在本研究中，绝经前、后妇女O-RADS分类的灵敏度分别为91.3%、94.9%，特异度分别为91.1%、82.8%，与上述研究基本一致。O-RADS分类标准化术语的使用有助于提高灵敏度，使诊断卵巢肿瘤更加规范、统一。在O-RADS风险分层中，绝经前、后妇女在诊断卵巢肿瘤的特异度方面有所差异，可能是由于在本次研究中，绝经前妇女的卵巢肿瘤中恶性肿瘤占比28.4%，而在绝经后妇女的卵巢肿瘤中恶性肿瘤占比60.7%。在本研究中，O-RADS分类在绝经前和绝经后妇女中的AUC分别为0.937、0.920，与Lai等［15］的研究结果相近，而低于Basha等［10］结果，原因可能是纳入的样本量及患者病理学组织类型不同。在Basha等［10］的研究中，交界性肿瘤占比4.9%，恶性肿瘤占比22.6%，而在本研究中，交界性肿瘤占比6.9%，恶性肿瘤占比40.2%。
本研究分析了与卵巢肿瘤有关的基本超声特征，结果显示，病变类型、不规则内壁、血流评分、腹水均与卵巢肿瘤的恶性程度有关（P＜0.05），这表明O-RADS风险分层中标准化超声术语在鉴别卵巢肿瘤良恶性中的重要作用，而乳头状突起与卵巢肿瘤的恶性程度无关（P＞0.05）。本研究发现，≥4个乳头状突起主要存在于浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤，在恶性肿瘤中较为少见。假阳性患者主要存在于O-RADS 4类，4例子宫内膜异位囊肿及5例黄体囊肿伴出血在声像图中表现为囊壁厚薄不均，囊腔及内壁黏附的血块与实性区域相似，被误判为4类；
2例黏液性囊腺瘤在声像图中表现为囊实性团块，血流信号较丰富，因此被认为具有较高的恶性风险。与其他超声诊断模型相比［4，16-18］，O-RADS分类的特异度相对较低，假阳性患者的增多导致O-RADS分类的特异度降低，这是O-RADS分类的局限性所在，因此可考虑将O-RADS 4类进一步分类，以提高特异度。
血清肿瘤标志物鉴别卵巢肿瘤良恶性是一种客观的方法，尽管血清CA125在使用时有一定的局限性，但目前仍是临床最常用的肿瘤标志物［19］。在本研究中，绝经前、后妇女CA125的临界值分别为34.6、37.3 U/mL。与既往研究［20-21］基本一致。Lycke等［17］的研究报道，在绝经前妇女中，CA125诊断的灵敏度、特异度分别为96%、60%；
在绝经后妇女中，CA125灵敏度、特异度分别为92%、80%。在本研究中，在绝经前妇女中，CA125灵敏度、特异度分别为66.3%、84.2%；
在绝经后妇女中，CA125灵敏度、特异度分别为85.9%、79.7%。除绝经前妇女的CA125的特异度外，其余均低于上述研究，其原因可能与纳入患者的临床异质性以及绝经前妇女和绝经后妇女卵巢恶性肿瘤所占比例不同有关。
本研究将O-RADS分类与血清CA125联合诊断卵巢肿瘤的良恶性，在绝经前妇女中其灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为98.8%、91.6%、82.3%、99.5%；
在绝经后妇女中其灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为97.0%、82.8%、89.7%、94.6%；
联合诊断卵巢肿瘤良恶性的灵敏度明显高于O-RADS分类单独诊断（P＜0.05）；
这些结果表明，联合诊断可以为临床医师提供更好的诊断方法。
本研究中O-RADS分类在卵巢肿瘤中具有较高的诊断性能，当O-RADS联合CA125诊断卵巢肿瘤时，灵敏度高于O-RADS分类，有助于提高卵巢肿瘤的检出率，具有较高的临床应用价值。
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