王世荣从风水角度论治肾性水肿
时间：2023-03-03 13:15:03 来源：千叶帆 本文已影响人
邸燕燕，魏汐茹，王世荣
1 山西中医药大学 山西太原 030024
2 山西省中医药研究院 山西太原 030024
王世荣教授，系全国第四批名老中医专家学术经验继承人，第三批全国优秀中医临床人才，师从全国名老中医于家菊、孙郁芝、侯振民教授，从事多年中医肾病的临床、科研和教学工作。笔者自师从王世荣教授以来，受益匪浅，现将王世荣教授治疗肾性水肿经验总结如下。
水肿是肾脏病最常见的表现之一，包括急、慢性肾小球肾炎，肾病综合征，继发性肾小球疾病，肾功能衰竭等，多因感受外邪或体虚劳倦而加重，在临床观察中，对于初发或复发加重的患者，常有迅速浮肿、腰背僵痛、咽痛咳嗽等外风侵袭的表现，肾性水肿由风邪外引而发，缘其与少阴内风相引，夹杂湿、瘀等病理产物，扰动肾水，而发浮肿。因此，在临床上活血祛瘀、补肾益气的同时，需重视发病诱因及潜在加重因素，发掘运用风药，从风水角度认识肾性水肿，运用辛味祛风药辨证论治，在治疗顽固性水肿方面有较好的效果。
中医古代文献中并无“肾性水肿”的病名，就肾脏与水肿的关系而言，可从“风水”论述中略窥一二。在《素问·水热穴论》中提出：“勇而劳甚，则肾汗出；
肾汗出逢于风，内不得入于藏府，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿。本之于肾，名曰风水。”提出了“风水”病名，是因风邪动于肾经，水液不得外越而致水肿。张景岳对此注释：“肾主水，风在肾经，即名风水，”提出了风水其本在肾、其标在肺的观点。也有医家认为肾风与风水二者属同病异名[1]，张志聪提出：“肾风者，因风而动肾脏之水，故又名风水，”这进一步揭示了因风邪入于肾，扰动肾水，发为水肿的病理机制。结合现代医学认识，急慢性肾病是因为免疫损伤而致，祛除外邪影响后，自身免疫所造成的损害仍无法终止，以致病情反复发作，这正与中医中的外风袭肾，肾络伏风所致水肿不谋而合[2]。一方面，风邪外袭，客于肌表，肺气郁闭，失于宣降，水道失调，发为水肿；
另一方面，脏腑虚损，风邪可直接犯于脏腑，若客于肾脏，则可致肾脏主水功能失调，发为水肿，精气下泄，产生蛋白尿。
风邪成为肾性水肿不可忽视的重要因素[3-4]，从风水角度认识肾性水肿，可使临床治疗得到更多延伸。
在《伤寒杂病论》中言：“风为百病之长……中于项，则下太阳，甚则入肾，”提出了风邪伤肾，无处不去的特点。风为六淫之首，百病之长，在临床中许多疾病都不难见到风邪的表现。《临证指南医案》曰：“盖六气之中，惟风能好兼五气……其余五气，则不能互相兼”，提出风邪易夹其他邪气而伤人。如风挟毒邪首犯肌肤，久则病及于肾，乃《景岳全书》中言：凡外感毒风，邪留肌腠，则亦忽然浮肿[5]。风邪在肾性水肿中的致病作用逐渐被认识到，以风药治疗肾性水肿成为重要的切入点。张元素在《医学启源》中最早提到风药一词，李东垣对风药进行了进一步的发展和延伸，认为其是一类具有升发、疏散特性的药物[6]，在《脾胃论》曰：“味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣，”重视脾胃与元气的关系，以风药之辛散、升发特性，达到升阳、除湿、散郁、疏达的效果，拓展了风药的临床应用。对于肾性水肿，王世荣教授认为其久病风、痰、湿、瘀、虚等相互夹杂，病位深、病程长，而风药升发、向上、向外，与诸药配伍可达到升阳、胜湿等效果，对于迁延反复的水肿患者，可达到较好的治疗效果。
而现代肾玄府理念的应用，进一步为肾病从风论治提供了理论基础。刘完素在《素问玄机原病式》中曰：“然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也，”提出了玄府流通气液，神机运转的功能，其主张“开发郁结，宣通气液，”提出辛通玄府，十分注重辛味药的运用[7]。
现代韩世盛等人[8]根据肾脏基本结构与玄府微观、开阖等特性相结合，提出了玄府－足细胞裂隙隔膜”假说，认为肾足细胞裂隙隔膜可能是玄府在肾脏中的超微结构之一，玄府具有广泛性、微观性，广泛存在于机体组织器官中，应集结构、功能、信号传递等于一体。根据风性轻扬开泄、辛通玄府等理论，临床上多运用辛味风药，开发郁结，祛邪通络，辛以通玄，从而使津液疏通，神机运转，以恢复肾玄府正常的开阖功能，使肾脏内部环境达到平衡，恢复机体水液运转。
1 祛风助阳以利水道
对于慢性肾小球肾炎急性发作，抑或是病情反复发作的患者，在临床辨证治疗的同时常配伍辛味解表药物，一方面可祛外感实邪，另一方面可通过其宣通开散之性以祛风助阳，助肺气宣畅而行治水之职。根据发病特点与表现，可认为其肇始于肺卫受邪，肺失通调，水道不利以致水肿，肺虚受邪以致迁延复发[9]。《黄帝内经》中早已提出“开鬼门”“洁净府”的治疗原则。人体水液运行多责之肺脾肾三脏，对于肾性水肿患者，其复发或加重时，多责之于肺肾二脏。上焦肺卫不固，风、湿之邪外袭，风夹湿而走窜，肺之通调水道之职失司，邪气直犯于肾而扰动肾水，上下相合，水道失调，水饮外溢，发为水肿。王世荣教授以祛风助阳法，多采用如麻黄、防风、柴胡、桂枝、干姜、白术等药物以辛甘助阳，祛风利水。正如李东垣在《脾胃论》中认为对于辛甘药物，言其汗者，非正发汗也，为助阳也，于配伍运用其升散行举，振奋鼓动的特点，收效甚佳。临床上以祛风利水为治疗原则，充分发挥解表药味辛祛风助阳、能散、能行、能通、胜湿的特点，来调动机体对水液的自调能力。若因外感而复发，临床表现偏于热者，多运用麻黄连翘赤小豆汤加减，配伍大腹皮、桑白皮、杏仁、葶苈子等药；
偏于寒者，运用麻黄附子细辛汤合五苓散加减。对于外感偏重、病情反复的患者，更重视麻黄的运用，《神农本草经》谓麻黄“轻扬上达，无气无味，乃气味之最轻者，故能透出皮肤毛孔之外，又能深入积疾凝血之中，凡药力所不到之处，此能无微不至，较之气雄力大者，其力尤大[10]，”一方面可通过宣肺开发腠理，宣通气机；
另一方面，又可使肺气下达而气机流转，上下相通，水道得利。对于风邪偏重者，在运用防风、白芷等解表药物的同时，常配伍桑寄生、巴戟天等药物以鼓邪外出，助阳行水；
出现往来寒热，太少两感者，可加柴胡、黄芩等药物。风邪同时也是肾病进展的加重因素，临床中慢性肾病急性发作期，表现为突然眼睑、双下肢浮肿，常兼有外感症状，内外合邪，则病情愈重，在治疗中常配伍黄芪、白术等药物顾护肺卫，以减少其复发、加重。
2 通络开玄以攻散郁结
肾性水肿患者久病迁延，津血交换不利，致瘀阻水停，阴伤成燥，临床多表现为四肢皮肤甲错、瘙痒干燥等症状。在病理上肾脏络脉细小盘缠，久病常有络脉瘀阻、肾络伏风，根据病邪深伏、邪滞难出的病理特点，常以力大走攻之虫类药以通络开玄，攻散郁结。正如叶天士云：“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐，”《临证指南医案》曰：虫类药“飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，”由此，在肾性水肿的治疗中常以虫类药搜风通络，发挥其开发、走窜、宣通的作用，以达散结除瘀、祛风通玄的功效，使玄府通而神机运转。对于瘀血偏重的患者，在血府逐瘀汤的基础上加减，常配伍水蛭、蝉蜕、蜈蚣、僵蚕等药物发挥动物药本性能行、能攻的特点，祛内风而散郁结，通络开玄使气机流转，维持肾脏内部水液平衡，则瘀血、内燥自去。研究表明该虫类药对难治性蛋白尿有很好的疗效[11]。水蛭味咸走肾，可引经通络而搜风祛邪，蝉蜕疏风宣散，祛邪外出，能明显减少尿蛋白，改善脂质代谢[12]。僵蚕性平，能攻邪祛风而不伤正，具有减少尿蛋白的作用，蜈蚣配伍僵蚕祛风之力更强，治疗蛋白尿有奇效[13-14]。
3 搜风祛湿以通达除痹
肾性水肿患者明显的临床特点即是迁延难愈，反复发作，表现为顽固性的水肿、蛋白尿，常伴有腰脊酸痛、头晕昏沉、胸闷纳呆、四肢沉重、关节肿痛等症状。王世荣教授认为，风湿二邪夹至，久则成痹，阴邪凝于肾络，造成了肾脏病缠绵难愈的病理特点。叶天士《临证指南医案》曰：“痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内以致湿痰、浊血流注凝涩而得之。”肾气内虚，外邪乘虚而致，风湿二气夹杂，合而成痹，则阴邪凝结，肾气不行，肾中真阳不运，则影响气化、收藏功能[15]，出现水肿、蛋白尿。风湿合邪被更多中医学者重视，湿邪本滞重而性惰，但夹持于风邪之中，湿借风力则善行而多变，风借湿势直袭于肾则缠绵而难愈，导致慢性肾炎呈现慢性和进展的经过[16]。《本草便读》有云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络，”且藤类药多有调节免疫、降低尿蛋白的作用[17]。针对肾脏病邪深伏络的特点，临床上以藤类药物搜风祛湿，通达除痹，常配伍青风藤、海风藤、络石藤等药物，对于风湿热瘀明显的患者，络石藤用量可达30g，以入络祛邪。雷公藤制剂雷公藤多苷可发挥抗炎作用，还可有效抑制细胞免疫和体液免疫，降低肾病蛋白尿，减轻水肿[16]。穿山龙、鬼箭羽祛风除湿，活血通络之效显，在临床运用中治疗效果甚可，且研究表明穿山龙可减少肾脏蛋白尿[18]，鬼箭羽可保护肾小管上皮细胞[19]。对于表证明显者，常采用羌独活、肿节风、徐长卿、桂枝、秦艽等药；
肾虚不耐攻伐，以仙灵脾祛风除湿，升阳补益，配伍黄芪、杜仲等益气补肾。
吴某，男，29岁，2022年1月3日初诊。因“双下肢浮肿3月余，加重3d”就诊于山西省中医院，患者3月前无明显诱因出现双下肢浮肿，自觉尿中多沫，就诊于当地医院，查尿常规示：尿蛋白（++），于山西省人民医院住院治疗，行肾穿示：Ⅰ-Ⅱ期膜性肾病，复查尿常规：尿蛋白：（+++），24h 尿蛋白定量 3.88g/24h，白蛋白29g/L，予利水消肿等对症治疗后出院。后患者症状反复，3天前上述症状加重，为进一步就诊，遂来我院门诊。现症见：精神可，双下肢浮肿，乏力，腰困，伴后背拘紧、四肢瘙痒感，纳可，眠一般，口中和，尿中多沫，大便稀，2～3次/d，舌暗红，舌下脉络迂曲，苔白腻，脉沉细。中医诊断：水肿（气虚血瘀，风湿内阻证）；
西医诊断：肾病综合征，膜性肾病。治以益气活血，祛风除湿。处方：黄芪30g，当归12g，杜仲10g，川芎 12g，赤芍 12g，桃仁 12g，红花 12g，水蛭 3g，地龙10g，莪术 15g，穿山龙 30g，鬼箭羽 15g，络石藤 20g，生山楂 30g，羌活 15g，独活 15g，白芷 10g，防风 12g。14 剂，水煎，1 剂 /d，早晚分服。
2022年1月26日二诊。患者双下肢浮肿较前减轻，双下肢乏力改善，腰困、后背拘紧感减轻，皮肤瘙痒减轻，尿中有沫，舌质黯淡，苔白腻，脉沉细。辅助检查：尿蛋白定性（+ + ），尿蛋白定量：3.2g/24h，血浆白蛋白31g/L。处方：中药守上方去羌活、独活、白芷、防风，加怀牛膝15g、芡实30g，共14剂。
2022年2月9日三诊。精神可，双下肢浮肿缓解，腰酸不适好转，尿中泡沫减少。
辅助检查：尿蛋白定性（++ ），尿蛋白定量：2.9g / 24h，血浆白蛋白 33g / L，肝肾功及电解质未见明显异常。遂继上方加薏苡仁30g，14 剂，随诊。
按：该患者以发现双下肢浮肿为主要表现，属中医学“水肿”范畴。水肿的发病机制主要责之于肺脾肾三脏，结合该患者四肢瘙痒、后背拘紧、下肢浮肿等表现，外邪表现突出，病位主要在肺肾。肾主水，风湿之邪侵于肺卫，传于肾经，扰动肾水，而出现下肢浮肿，尿中泡沫增多，患者素体气虚，舌下络脉迂曲，瘀血内阻，与风湿之邪夹杂而致，形成气虚血瘀、风湿内阻的病理机制。初诊中以黄芪、当归、杜仲益气养血，助阳扶正；
川芎、桃红、山楂活血祛瘀，然肾络瘀血深伏，以水蛭、地龙、莪术攻散郁结，发挥虫类药行散特点，入肾以通络开玄；
以鬼箭羽祛风通络，逐陈瘀败血，穿山龙祛风除湿，借络石藤通经入络之性走肾祛风除痹，羌独活、白芷、防风走表而使肺肾流通，祛风利水，则水肿自消。二诊时患者诸症减轻，外风祛则去羌独活、白芷、防风，加怀牛膝、芡实以益肾固精。三诊患者水肿明显改善，谨守此法，加薏苡仁以助运脾祛湿，诸药合用，随证加减，取得良好效果。
肾性水肿发病机制复杂，病程绵延，病情反复，在临床中，患者一方面因反复感受外风而使浮肿加剧，另一方面，久病正虚而祛邪无力，风邪日久不解，内入于肾，伏于肾络，伏机待发[20]，加之外风伤肾，内外合邪，郁而不发，与湿痰瘀毒互结久羁，使病情反复不愈而恶化。临床上在祛风逐瘀通玄的同时，亦需积极顾护肺卫，护卫阳，以阻风入络，立法需扶正与祛邪兼顾[21]，重视病情的性质、轻重、转变趋势，减少复发，使病情趋于稳定。
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