基于中医玄府理论探讨脾瘅的论治思路
时间：2023-03-03 13:15:03 来源：千叶帆 本文已影响人
郭宝，李金花
1 甘肃中医药大学基础医学院 甘肃兰州 730000
2 甘肃省人民医院 甘肃兰州 730000
“脾瘅”多见于《素问·奇病论篇》：有病口甘者……此五气之溢也，名曰脾瘅……此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，指出过食肥甘可令人内热发为消渴病。仝小林[1]指出，脾瘅多见于肥胖型糖尿病。糖尿病前期症状亦多属于中医学的脾瘅范畴[2]。由此，基于脾瘅与糖尿病相关性的认识及临床干预，符合中医学早期治疗的宗旨。而玄府理论作为中医学学术术语中的一个重要概念，对中医学的临床有着广泛的指导作用。拙文将基于玄府理论阐述脾瘅的辨治思路。
1 玄府与渊薮
“玄府”一词源出《内经》，分别用以阐述“胕肿”、“阳盛住外热”以及“火郁目赤心热”三种与汗孔郁闭不通有关的病症，主要指汗孔，等同于“鬼门”、“气门”。《内经》中凡三处：《素问·水热血论》之“所谓玄府者，汗空（即“孔”）也。”《素问·调经论》之“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”以及《素问·六元正纪大论》之“火郁之发，太虚肿翳，大明不彰……故民病少气……目赤心热，甚则瞀闷懊憹，善暴死，刻终大温，汗濡玄府，其乃发也。”纵观其论，玄府就是指汗孔，其主要生理功能为聚集汗液、泄越卫气。自《内经》而降，《金匮要略》开始借助“腠理”概念将皮表与脏腑相联系。一般而言，玄府虽与腠理发生联系，关系密切，但玄府多指皮肤上的汗孔，而腠理多指皮肤肌肉之间的间隙，《金匮要略》显然突破了腠理的范围，将其由皮肤肌肉扩展至脏腑内部。隋朝杨上善《黄帝内经太素》曰：“汗之空名玄府者，谓腠理也”。则明确提出玄府就是汗孔。
2 刘完素之玄府理论
降至金代，刘完素结合其临床经验，对《内经》“玄府”概念进行了进一步阐发，提出了玄府理论。《素问玄机原病式·火类》曰：“皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也。一名气门，谓泄气之门也；
一名腠理者，谓气液出行之腠道纹理也；
一名鬼神门者，谓幽冥之门也；
一名玄府者，谓玄微府也。玄府者，无物不有……乃气出入升降之道路门户也……玄府闭密而致气液、血脉、荣卫，精神不能升降出入故也。各随郁结微甚，而察病之轻重也”[3]。可见，刘氏玄府之内涵已远非汗孔可以解释，一方面其将“气门”“鬼神门”“腠理”“玄府”四者并列，认为玄府为汗孔的重要组成部分，另一方面更将“玄府”提升到“无物不有”“气出入升降之道路门户也”的重要地位，且对于人体气机的正常运转具有极大意义：“人之眼耳鼻舌身意神能为用者，皆由升降出入之通利。”
刘完素经过丰富的临床观察和体会，对玄府概念做了突破性的阐释和运用，主要表现在：首先，按照杨上善的说法将玄府与腠理进行融合，使玄府在结构上纳入了汗孔、腔管、间隙的属性；
其次，进一步沿着仲景的思路将玄府延伸至人体内五脏六府，将其革新式地推及筋膜、骨髓、爪牙等人体各个部位的组织结构，成为人体无处不有一种极微细孔道，也是人体气机升降出入的基础结构，丰富了中医学理论关于人体微观层面的认知。[4]刘氏所论均以气机的运行为病理生理的基础，气的升降出入的正常运行对于维持人体生命具有决定性作用，而“玄府”即为气机运行的“道路门户”，不仅包括精、气、血、津液的流通及气机的升降，还包含着神机的出入运转[5]。由此可见，“玄府”在刘氏这里嫣然成了一广泛存在于各脏器、官窍等组织器官中、遍布人体全身、外而肌肤毛窍筋骨、内而脏腑三焦肠道“无物不有”的细微结构，是人体津液、气血、营卫、精神、气机升降出入的道路和门户。虽然当时限于微观层面上观察技术的缺乏，难以窥知人体的微观精细结构，刘氏却能够灵活运用象思维的方法，以门户与道路形象比喻，抽象而精确地解释了细微结构广泛存在于人体各个部位的客观事实[6]。这一论述极大地扩展了玄府理论的内涵与外延。自此以降，楼英、王肯堂、付仁宇、陈筹堂以及张锡纯等医家均对此一学说有所论述与阐发[7]，极大的开拓了后世医家对临床各科疾病的诊治思路。
1 中医之脾瘅
据《汉书·艺文志》所载秦汉间经方类医书《五脏六腑瘅十二病方》篇名可知，古代确实有某类疾病被称为“瘅”。瘅的最初含义主要有劳病、黄病、热证及温热证三种。“脾瘅”在《素问·奇病论》中，指的过食肥甘而导致中满内热。瘅，即热的意思，“脾瘅”即指脾热中消之意。有关脾瘅的认识，汉唐历代医家多沿《素问·奇病论》的记载而多有注释发挥。
降至宋代，《圣济总录·卷第四十五·脾瘅》[8]中更是扩展了脾瘅的临床证治，收录了11首针对不同脾瘅临床表现的方剂，如：“治脾瘅口甘中满，兰草汤方”“治脾瘅藏热，唇焦口气，引饮不止，赤芍药汤方”“治脾瘅面黄口甘，烦渴不止，葛根汤方”“治脾瘅烦懊口甘，咽干烦渴。”“治脾瘅身热口甘，咽干烦渴，知母汤方”“治脾瘅口甘，烦渴不止，前胡汤方”“治脾瘅口甘，咽干烦渴，茯苓汤方”“治脾瘅烦渴，三和饮子方”“治脾瘅口甘，内热中满，羚羊角丸方”“治脾瘅内热烦渴，麦门冬煎方”“治脾瘅身热口甘，咽干烦渴，知母汤方。”呼兴华，宋子豪等人[9]通过对以上论及的11首方剂（所涉38味药）统计研究发现，《圣济总录》所载脾瘅一证的诊治，以口中甜腻、烦热引饮为主要临床表现，凡所运用38味治疗药物中，清热化气类药物达21味，滋养阴夜类11味。《圣济》诊治脾瘅，治法多以清热化气、滋阴生津为主，用药则综合甘寒辛平灵活运用、圆机活法。及此以降，历代医家如陈言、刘完素、张从正、滑寿等均有对脾瘅进行发挥。[10]
及至现今，玄府又得以丰富和发挥，已然成为中医学的基本理论。如王明杰[11]提出，以往的观点认为经络理论体系中最小的分支是孙络和浮络，实际上，玄府应该是更精微细小的结构，也是我国传统医学有关人体结构在精微层面上更进一步的认知，其特性有普遍存在性、微观性，可以作为人体物质信息交换和运转神机的通路，这一特性与作用与现代医学微循环理论以及细胞膜的研究认识吻合。常富业等人[12]认为神原本处于无形的状态，正常情况下，气血在玄府结构内部流通和灌渗，神机得以正常运转，若玄府开阖失常、通道阻滞，则神机运转亦随之失序，就临床观察而言，虚邪实邪均可引起玄府的病变。更进一步地，周鹏飞等人[13]从三焦与玄府关系的角度指出，玄府可能本身就是三焦形态的具体细微化，是三焦的微观结构，三焦也正是通过玄府而灌注人体真元之气以营养身心。
脾瘅又可影响上中下三焦。王琦威等人[14]研究指出，糖尿病的发生与上焦心肺有着密切联系，在临床上应注重从心论治糖尿病的思路；
刘完素“今消渴者，脾胃极虚”的论断也提示脾瘅与中焦联系密切，脾瘅进一步发展，则会严重影响中焦脾胃的生理功能；
而脾瘅在后期则进一步影响到肾，伤及肾气，多见神疲乏力、少气懒言、面色少华以及多饮多尿等症状，甚则发为水肿[15]。故脾瘅危害较广。
2 脾瘅与糖尿病的关系
肥胖型糖尿病的前期症状多属中医脾瘅的范畴。在这一阶段中，由于中医药对“中满内热”病机的特殊疗效和干预优势，因此在脾瘅阶段的中医药治疗对于糖尿病的病情控制具有可逆性优势。罗艳等人[16]通过研究脾瘅与糖调节受损阶段的关系指出，糖调节受损阶段的中医病名即为脾瘅，多由先天禀赋不足、饮食失节、情志失调等引起。杨倩等人[17]则进一步指出，中医药治疗糖尿病前期的作用机制主要在改善糖代谢和脂代谢、保护胰岛中能分泌胰岛素的胰岛β细胞、从而提高胰岛素的分泌以及降低胰高血糖素的分泌，而糖调节受损阶段作为糖尿病的前期阶段，是正常糖代谢生理水平发展到糖尿病病理水平的一个过渡阶段，尚具有可控制性；
孙炜等人[18]则从糖尿病周围神经病变角度研究了脾瘅，指出若在脾瘅不积极进行治疗就会向消渴转变，消渴进一步则会演变成糖尿病周围神经病变。
由此，脾瘅阶段是中医进行糖尿病干预治疗的重要阶段。在糖尿病前期即脾瘅阶段，进行中医药的早期干预和治疗，积极发挥中医药的多方面、全方位优势，也属于中医“治未病”的理念范畴，王艺飞等人[19]研究指出，脾瘅的基本病机为脾虚热郁，属糖尿病前期，即糖调节受损阶段。已有研究证明该阶段中医药治疗具有积极效果。如刘洋等人[20]实验发现，以佩兰、党参、黄连组成的汤剂可以抑制TNF-α/NF-κB信号通路的过度活化作用，这可能是治疗糖尿病前期糖调节受损的作用机理之一。
综上，“脾瘅”来源于瘅病，“脾瘅”多指“脾热”，这多见于肥胖型糖尿病前期，属“消渴”的前驱症状。“脾瘅”作为膏粱之疾，过食肥甘是为“脾瘅”的主要因素，也快被是为“肥胖”向其他心脑血管疾病转化的重要过渡阶段。[1]因此，肥胖型糖尿病在前期“脾瘅”阶段若能得以控制，则能积极控制糖尿病的发展。
如前所述，玄府广泛存在于人体，是为人体气机升降出入的主要通路。这一“细微结构”的特性决定着玄府在正常状态下应保持畅通，贵开而忌阖。这对于脾瘅的治疗有着重要启示。
1 玄府郁闭与脾瘅的相关性
由于玄府广泛存在且“结构细微”，因此玄府容易“郁闭”，以致百病丛生。正如刘完素《三消论》所言：“肠胃腠理怫热郁结……而水液不能渗泄滋润于外……故渴不止。”刘完素认为“肠胃腠理怫热郁结”，脾失转运，津气不能四布而发为消渴，这一认识显著区别于传统上消渴“阴虚燥热”的固有认识。这为我们治疗肥胖型糖尿病的前期阶段“脾瘅”带来了启示。
就现代医学角度而言，谷良标，魏蕊等人[21]从现代医学角度研究指出，胰岛周围丰富的毛细血管，可以运送转输氧气和营养物质、感知人体血糖和激素分泌水平，是人体血糖水平稳态调控机制的关键。卓兴卫，朱建伟等人[22]进一步研究指出，正是因为胰岛周围微循环稳态调节血糖水平的独特作用，更加凸显出胰岛周围毛细血管组织通利的重要性，而血糖正属于人体气血津液等精微物质，有赖于胰岛周围毛细血管等玄府组织的通利无滞，郁闭则使气机闭塞，水停血瘀、痰浊内生，气血津液等精微物质的代谢出现异常，久则表现出血糖的异常波动，因此，玄府郁闭和气机闭塞是血糖异常的重要病机，临床宜采用风药以开通郁闭之玄府，恢复闭塞之气机，使玄府通利无滞，胰岛微循环正常运转，气血津液得以正常化生运转，血糖水平方可恢复正常。由此，胰岛微循环与中医学玄府的基本生理特性较为符合，胰岛微循环障碍与玄府郁闭有着密切联系，因此，在肥胖型糖尿病的治疗上开通玄府不可忽视。
2 开通玄府法与脾瘅的治疗
由于脾瘅的核心病因病机在“中满内热”，“内热”引起人体玄府的多处郁闭产生“火热”，尤其容易导致胰岛周围丰富毛细血管的微循环障碍的形成，进而引起血糖水平的升高[23]、气阴两虚证的形成以及痰湿瘀互结[24]引发多种并发症，这一病机贯穿脾瘅整个病程。因此，通玄府法对于脾瘅的治疗具有重要积极意义。
王明杰、罗再琼教授指出[4]，从开通玄府的独特视角出发，可以突破不少传统认识的局限，为诸多药物方剂的扩大运用提供新的理论支撑，同时也可以为临床疑难病证的辨治提供新的思路，这一指导思路在临床上则主要变现为两类：一为直接开玄府药如虫类药、泻下药等，能直接开启郁闭的玄府，畅达气血津液的运行；
二为间接开玄府药物如多种祛邪扶正、理气活血、利水化痰等药物。吕德，黄文强等人[25]通过临床总结发现重视运用开通玄府的祛风药如葛根，在糖尿病的治疗中具有显著效果；
魏凯善等人[26]认为肝脾肾三脏均可发生玄府的闭塞不通，从而导致人体气机及津血的运转不畅，郁进一步发展则会为热成瘅，因此脾瘅的治疗应该以“开通玄府”为主，进而提出临床“开玄三法”：运脾开玄以助脾散精、调肝开玄以畅调气机、补肾开玄以宣通气液。
长期过食肥甘厚味以致脾胃过运，滋腻之物充斥中焦，导致脾胃气机运转失利，虚、瘀、痰等交夹为病，使得人体玄府郁闭，久而发为脾瘅。脾瘅多属肥胖型糖尿病的前期阶段，起病较为隐匿，若进一步发展可引起肥胖2型糖尿病、酒精性脂肪肝、痛风、血管并发症等一系列问题。若有针对性的对脾瘅进行治疗，有助于控制肥胖型糖尿病的发展。而玄府郁闭作为一个具有普遍意义的基本病机概念，有助于扩展中医关于糖尿病微观病机的认识，弥补辨证论治在局部上的某些不足。
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