经剑突下与经肋间切口胸腔镜前纵隔病变切除临床疗效
时间：2023-03-03 13:45:04 来源：千叶帆 本文已影响人
陈真 时鸿娟 夏道奎 张松林
1三峡大学第一临床医学院（宜昌市中心人民医院）胸心外科（湖北宜昌 443003）；
2湖北三峡职业技术学院（湖北宜昌 443000）
电视胸腔镜技术目前已是一门非常成熟的医疗技术，广泛应用于胸外科各个领域，随着体检和高分辨率螺旋CT的普及，越来越多的前纵隔肿瘤被发现，外科手术切除是前纵隔肿瘤的主要治疗方案，相比传统正中开胸手术，胸腔镜手术具有创伤小、出血量少、住院时间短等显著优势，目前已得到胸外科医生广泛认可。目前关于胸腔镜手术技术治疗前纵隔肿瘤主要有两种手术入路：经剑突下切口入路和经肋间切口入路。关于两种手术入路安全性和有效性的证据仍然有限和存在争议，剑突下入路是否优于侧胸入路是胸外科医生关注的热点问题之一，本研究采用回顾性研究方法，连续分析2020年1月至2021年5月前纵隔胸腔镜手术病例，将两种不同手术入路胸腔镜手术的临床资料进行分析比较。
1.1 病例资料2020年1月至2021年5月在宜昌市中心人民医院行前纵隔病变手术连续病例共140例，排除直接行开放手术9例，同期行肺癌根治手术3例，单纯行腔镜活检4例。共计124例临床资料进行统计分析。其中男56例，女68例，年龄（49.5±12.9）岁，病变最大径（3.37±1.79）cm，合并肌无力12例，高血压16例，糖尿病5例，慢阻肺2例。术后病理囊肿55例，胸腺瘤或胸腺癌44例，胸腺增生9例，畸胎瘤6例，淋巴瘤4例，其他6例。根据手术切口入路不同分成两组：经剑突下切口胸腔镜手术入路组（SAT组）和经肋间切口胸腔镜手术入路组（IAT组）。两组患者年龄、性别构成比、身高、体质量、合并症、病理类型等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。SAT组肿瘤最大径明显小于IAT组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。本回顾性研究已由医院伦理委员会批准（批件号2021-150-01）。
表1 两组基本资料及病理类型Tab.1 Demographic data and pathological data 例（%）
1.2 手术方法所有入选患者均被告知采用胸腔镜手术，告知术中可能中转开放（包括正中锯开胸骨或经肋间开胸），充分告知手术可能存在风险，手术前签署手术知情同意书。麻醉采用静吸复合全身麻醉，单腔气管导管插管。
1.2.1 SAT组患者取仰卧位，在剑突下作一长约2～3 cm纵行切口，钝性分离后放置10 mm Trocar置入胸腔镜作为观察孔，于双侧肋弓下作长约5 mm切口放置5 mm Trocar作为操作孔，术中使用CO2充气人工气胸，压力8～12 mmHg。分离胸骨后间隙，游离肿瘤，结扎离断血管，完整将肿瘤切除，经剑突下切口取出标本，对于合并重症肌无力患者，行胸腺扩大切除[1]。手术后彻底止血、膨肺，根据术中出血情况及术者经验放置或不放置引流管。见图1、2。
图1 经肋间胸及经剑突下切口胸腔镜前纵隔病变手术切口示意图Fig.1 Location of surgical incision
图2 经剑突下胸腔镜手术照片Fig.2 Intraoperative photos of subxiphoid approach thoracoscopy
1.2.2 IAT组根据病变位置经左胸或右胸肋间隙切口，患者健侧卧位向背侧倾斜，经腋中线第6、7肋间放置胸腔镜作为观察孔，腋前线第3肋间、腋前线与锁骨中线间第4或第5肋间作为操作孔。同样术中使用CO2充气人工气胸，压力设定为8～12 mmHg。手术切除范围同SAT组。如遇肿瘤较大，需延长切口将标本取出。手术结束前彻底止血、膨肺，于观察孔放置胸腔引流管。见图1、3。
图3 经肋间胸胸腔镜手术Fig.3 Intraoperative photos of intercostal approach thoracoscopy
1.3 术后处理方法两组患者均采用相同的术后处理方案，使用氟比洛芬酯镇痛每次100 mg，12 h一次，连用3 d。术后6 h开始下床活动，鼓励患者每4 h进行呼吸功能锻炼促进排痰和肺复张，术后24 h恢复正常饮食。有引流管者引流量≤100 mL/d且复查胸片双侧肺复张良好后拔除引流管。
1.4 评价指标比较两组手术时间、术中出血量、输血比例、中转开胸比例等术中指标。统计两组患者术后炎症指标、术后引流量、引流管拔管时间、术后第1天最大视觉模拟评分（VAS）、住院时间、住院总费用等临床指标。术后疼痛程度采用VAS评分进行评估，0分表示无痛，10分表示无法忍受的剧烈疼痛[2]。统计两组患者伤口并发症、肺部并发症、心律失常等并发症的发生情况。
1.5 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料正态分布方差齐的以（）表示，采用独立样本t检验，方差不齐的以M（P25，P75）表示，采用Mann WhitneyU检验；
计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 手术时间、术中出血、输血情况、中转开胸情况两组患者均顺利完成手术，SAT组有3例、IAT组有2例患者因肿瘤侵犯周围器官手术难度大中转开胸手术，IAT组有1例术中因大出血中转开胸；
SAT组所有患者术中均未输血，IAT组有2例患者输血；
SAT组患者手术时间高于IAT组（P＜0.05）；
两组患者术中出血量、输血比例、中转开胸比例比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
2.2 放置引流管比例、术后引流量、引流管拔除时间SAT组留置引流管比率（57.1%）明显低于IAT组（96.7%）（P＜0.05）。放置引流管患者，术后引流量以及引流管拔除时间两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2 两组放置引流管比例、术后引流量、引流管拔除时间Tab.2 The proportion of drainage tube placed，the postoperative drainage flow，and the time of drainage tube removal of two groups ±s
表2 两组放置引流管比例、术后引流量、引流管拔除时间Tab.2 The proportion of drainage tube placed，the postoperative drainage flow，and the time of drainage tube removal of two groups ±s
手术时间（min）失血量[M（P25，P75），mL]输血例数[例（%）]中转开胸比例[例（%）]放置引流管数[例（%）]留置引流管时间（d）引流量（mL）POD1 POD2 SAT组（n=63）100.9±43.0 30.0（20.0，50.0）0（0）2（3.2）36（57.1）3.1±1.4 IAT组（n=61）79.8±47.9 20.0（10.0，50.0）2（3.3）3（4.9）59（96.7）2.7±1.6 t/χ2/Z 值2.59-0.77 2.10 0.24 27.10 1.211 P值0.011 0.442 0.147 0.622＜0.001＜0.001 83.0±75.3 142.5±88.1 121.1±116.5 140.7±111.4-1.668 0.07 0.099 0.944
2.3 术后炎症指标、术后VAS疼痛评分术后白细胞计数和C反应蛋白值两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。SAT组术后第1天VAS评分明显低于IAT组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组术后炎症指标、术后VAS疼痛评分Tab.3 Postoperative inflammatory indexes and postoperative VAS pain scores of two groups ±s
表3 两组术后炎症指标、术后VAS疼痛评分Tab.3 Postoperative inflammatory indexes and postoperative VAS pain scores of two groups ±s
术后第1天疼痛评分WBC（× 109/L）POD1 POD2 POD3 CRP（mg/L）POD1 POD2 POD3 SAT组（n=63）3.1±0.8 IAT组（n=61）4.3±0.7 t值-8.839 P值＜0.001 10.4±3.8 9.6±3.0 7.4±2.5 11.4±3.3 12.4±2.5 8.0±2.1-1.531-1.707-0.862 0.129 0.108 0.394 42.6±34.5 77.5±101.9 49.9±49.4 37.4±34.6 86.3±97.4 66.4±56.8 0.764-0.11-0.739 0.447 0.915 0.466
2.4 并发症、住院时间、住院费用所有患者均顺利出院，无住院死亡病例，SAT有2例、IAT组有3例患者出现伤口并发症，经换药治疗后好转，两组患者并发症、住院时间、住院费用比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。
表4 两组围手术期指标比较Tab.4 Perioperative indexes between the two group
传统正中劈开胸骨是前纵隔肿瘤手术的标准治疗方法[3-5]，但是该手术方法需要正中劈开胸骨，手术创伤大，影响胸廓稳定性，术后并发症多。随着电视胸腔镜手术技术的发展和成熟，越来越多前纵隔手术可以通过胸腔镜手术完成，甚至可以达到正中劈开胸骨开放手术相同的手术效果[5-6]。胸腔镜手术具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，已被世界各地外科医生广泛应用，已成为前纵隔肿瘤切除最常用术式。在本研究中，连续病例数据分析发现，93.6%的前纵隔手术采样了胸腔镜，直接行开放手术比例仅9例（6.4%）。
胸腔镜前纵隔肿瘤切除最初于1992年由LEWIS等[7]报道，此后，胸腔镜手术逐渐被广泛应用，AKAMINE等[8]在1999年报道了1例经剑突下入路胸腔镜胸腺囊肿切除术。近几年来受到外科医生的重视，越来越多的研究表面，经剑突下胸腔镜手术是一种安全可行的治疗前纵隔病变的手术方法[9-10]。然而，经剑突下胸腔镜入路是否优于经肋间入路尚未完全达成共识。鉴于此，本研究侧重于比较两种手术入路的早期围手术期效果，以寻求最佳手术入路。
既往研究相关中[11-17]，经剑突下切口与经肋间切口胸腔镜手术时间无显著差异。而在我们的研究中，经肋间切口入路手术时间明显的低于经剑突下入路组，这和ZHANG等[18]研究结果一致。回顾文献发现，文献报道经肋间手术入路并未采用CO2人工气胸辅助，而我们和ZHANG等的研究中，采用了CO2人工气胸辅助，在使用了CO2人工气胸后可以增加前纵隔间隙，使手术暴露效果更好，可以降低无名静脉及对侧膈神经损伤，保障手术安全，提高了手术效率。
在本研究中，SAT组术后第1天VAS疼痛评分明显低于IAT组，这和其他学者的研究结果一致[5，17，19-21]。主要原因是由于经剑突下切口入路不经过肋间，不会造成肋间神经损伤及挤压，使疼痛减轻。另外，引流管也是导致患者术后疼痛的重要因素，LIU等[22]的研究发现，经肋间胸腔镜手术放置引流管与不放置引流管比较，两组之间疼痛评分存在差异。不放置引流管可进一步降低患者术后疼痛。在本研究中，SAT组有42.9%患者术后未留置引流管，而IAT组仅3.3%未留置引流管。CAO等[23]报道中，经剑突下前纵隔肿瘤胸腔镜手术置管率为35.6%，而经肋间所有患者均放置了胸腔引流管。唐勇等[24]报道76例经剑突下胸腺切除不常规留置胸管，术后均无再置管。我们的研究中所有术中未放置引流管患者，术后也未再重新置管引流。说明剑突下前纵隔病变手术中在特定条件下不放置胸腔引流管是安全可行的。同时不放置引流管也可进一步降低患者焦虑，改善患者就医体验，有利于患者术后快速康复。
这项研究存在一定的局限性。首先，基线资料中病变的大小两组存在差异，在一定程度上可能对结果有一定影响；
其次，本研究比较了前纵隔肿瘤切除术中经剑突下入路与经肋间入路的各项指标以及短期临床结果，缺乏长期随访结果，因此尚未明确远期生活质量及生存是否存在差异；
最后，回顾性研究资料可能存在偏倚，也会影响分析的准确性，需要更多的随机对照试验进行验证。
综上所述，胸腔镜经剑突下入路及经肋间入路两种方法治疗前纵隔肿瘤都是安全、有效的，术中采用CO2人工气胸可以增加胸骨后间隙，改善手术暴露，提高手术安全和效率。经剑突下入路由于不损伤肋间神经，术后疼痛评分更低，术后可不留置胸管可能更利于患者的康复，可能是前纵隔手术更好的选择，值得推广。考虑到本研究的局限性，需谨慎解读本研究结果，需要进一步大规模多中心随机对照试验。
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