药学干预对骨科Ⅰ类切口手术抗菌药物使用影响程度分析
时间：2023-03-03 16:50:03 来源：千叶帆 本文已影响人
王东梅,张 静,许安有
(厦门大学附属第一医院骨科,福建 厦门 361009)
自抗菌药物专项整治活动开展以来,抗菌药物的使用明显更加规范,不合理应用情况有所减少,取得了一定的成果[1]。但研究发现[2],骨科Ⅰ类切口手术的抗菌药物过度使用问题仍存在,需要规范围术期抗菌药物的使用情况。在脊椎手术、髋部手术、内固定手术、关节置换术等手术中,由于异物植入,具有较高的术后感染风险,因此多需要预防性应用抗菌药物。同时,在临床治疗时,由于担心植入异物、物品及器械消毒不到位、手术室环境风险等诱发术后感染,尤其是部分存在感染高危因素的患者,抗菌药物过度使用情况较多,不仅可能造成真菌感染,增加细菌耐药,还会增加患者经济负担[3]。因此,为保证医疗质量,控制细菌耐药,促进抗菌药物的合理使用,迫切需要加强药学干预。本文将以骨科Ⅰ类切口手术患者作为研究对象,实施药学干预,并分析其对抗菌药物使用的影响,现报道如下。
1.1 一般资料
选取在我院治疗的380例骨科Ⅰ类切口手术患者,对其资料进行回顾性分析,病例纳入时间为2019年6月-2020年6月期间。将开展药学干预前(2020年1月)的148例患者作为对照组,开展药学干预后的232例患者作为观察组。对照组:男性98例,女性50例,年龄23～68岁,平均(40.52±5.79)岁;平均住院时间为(14.28±2.78)d;有感染高危因素17例(11.49%);手术类型:内固定术38例,前交叉韧带断裂34例,关节置换32例,内固定装置取出26例,其他18例。观察组:男性134例,女性98例,年龄24～69岁,平均(40.40±5.56)岁;平均住院时间为(14.09±2.64)d;有感染高危因素24例(10.34%);手术类型:内固定术94例,前交叉韧带断裂50例,关节置换46例,内固定装置取出28例,其他14例。两组年龄、性别、住院时间、手术类型等基线资料均无统计学差异(P>0.05)。
1.2 方法
收集患者的相关信息,包括:基本信息、手术相关信息、抗菌药物使用信息、手术部位感染(surgical site infection,SSI)情况等。基本信息统计项目:性别、年龄、体征、诊断情况、住院时间;手术信息:手术方案、手术时间、出血量等;抗菌药物:药物种类、用法、用量、疗程等。以抗菌药物临床应用指导原则为依据,评估其用药合理性。药学干预方法:(1)成立药师干预小组,掌握骨科Ⅰ类切口患者的病情,分析其感染风险及抗菌药物使用过程中存在的问题,参考《抗菌药物临床应用管理办法》、《骨科Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物 管理细则》、《抗菌药物临床应用指导原则 2015版》等,合理设定抗菌药物预防性使用的管控指标、使用标准;对相关人员进行培训,确保其掌握抗菌药物的使用原则。(2)明确抗菌药物合理性判断标准,合理用药:有明确适应症;预防用药品种包括头孢唑林钠、头孢呋辛等1、2代头孢菌素,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌高危患者可应用万古霉素、β内酰胺类过敏者可应用克林霉素;术前0.5～1h给药;术中若手术时间超过3h,或出血量超过1500mL,可追加给药;疗程48h内;有指征并有协同作用,可联合用药。不合理:无指征用药;其他抗菌药物种类;术前1h以上给药或仅术后给药,但万古霉素、氟喹诺酮除外;手术时间、出血量超过标准但未追加药物;用药时间超过28h;联合给药但无指征,或联用药物选择无协同或相加作用。(3)药师床前用药指导,与护理人员配合床前发药,均为静脉注射给药,例如头孢呋辛注射液,发药时应为患者详细说明用法、用量,核对患者信息,介绍用药注意事项;要求护理人员严格控制剂量、滴速,同时注意观察用药后反应;对年龄较大、意识不清醒的患者,应进行家属宣教,嘱咐其观察患者用药反应,有不良反应应立即告知患者。(4)监督、考核及培训:药师应定期进行骨科处方、病历点评,分析抗菌药物使用情况,对不合理用药情况应及时反馈,纳入绩效考核,与责任医师沟通,要求其按要求整改;定期进行药学知识培训,提高其药学知识掌握程度。
1.3 评价标准
(1)分析两组不同手术类型患者的预防性抗菌药物使用率。(2)分析两组预防用药疗程、给药时间、药品种选择等合理率。(3)分析干预前后的抗菌药物使用情况,主要比较使用率前5位的药物。(4)比较两组的SSI 发生情况。
1.4 统计学方法
2.1 预防性抗菌药物使用率比较
观察组患者的预防性抗菌药物使用率为33.62%,低于对照组的64.86%,差异有统计学意义(P<0.05)。从不同手术类型患者用药情况上看,观察组内固定术、关节置换、内固定装置取出手术患者的抗菌药物使用率均更低,尤其是内固定装置取出、内固定术,下降幅度更大,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
表1 两组预防性抗菌药物使用率比较[%(n/n)]
2.2 抗菌药物管理评价指标比较
观察组患者的预防用药疗程合理率、给药时间合理率、药品种选择合理率均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
表2 两组抗菌药物管理评价指标比较[%(n/n)]
2.3 使用率前 5 位的抗菌药物比较
对照组使用最多的抗菌药物为头孢硫脒(31.25%)、头孢呋辛钠(30.21%),观察组使用最多的为头孢呋辛钠(33.33%)、头孢唑林钠(30.77%),见表3。
表3 两组使用率前 5 位的抗菌药物比较[n(%)]
2.4 SSI 发生情况比较
对照组预防性用药患者SSI 发生率为4.17%(4/96),观察组患者发生率为2.56%(2/78),无明显差异(χ2=0.33,P>0.05)。
近年,虽然抗菌药物的使用逐步规范,国家相继出台了《抗菌药物临床应用指导原则 2015版》、《关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》等规范,但研究发现,在骨科Ⅰ类切口手术中,抗菌药物使用的合理性仍存在诸多的问题[4]。Ⅰ类切口手术虽然为清洁手术,但涉及手术种类较多,包括内固定手术、脊柱融合、植骨、关节置换等,因此无法按照原本卫生部的≤30%标准执行,需要更加具体的判断的感染风险[5]。一般情况下,Ⅰ类切口手术无需预防性应用抗菌药物,但若手术时间长、出血量大、手术范围广、涉及异物植入、存在高危感染情况时,可预防性应用抗菌药物,而椎间盘摘除术则建议使用抗菌药物预防术后感染。在本次研究中,观察组患者的预防性抗菌药物使用率为33.62%,明显低于对照组的64.86%,差异有统计学意义(P<0.05),可见进行药学干预后,其药物使用率出现下降,且下降幅度约为50%。一般认为,植骨术、脊柱融合术、关节置换术、髓核摘除术、内固定术等均属于有预防用药指征,而一般关节镜术、内固定取出等手术,或无高危因素患者,均属于无指征用药。以往有研究显示,Ⅰ类切口手术中的无指征用药率约为18.48%。而在本次研究中,内固定术、前交叉韧带断裂、关节置换等手术的抗菌药物使用率较高,而以往内固定装置取出手术的用药率也处于较高水平,而进行药学干预后,其用药率显著下降,可见无指征用药情况基本得到控制。同时,内固定手术的用药率也从78.95%降至36.17%,主要是由于在判断是否需要预防性用药时,综合考虑了多种指标,若手术时间较多、创伤较轻、出血量较少,则不再预防性用药。但应注意的是,对于手术时间较长、出血量较大的患者,不仅应术前预防性用药,术中也需要追加用药,预防术后感染。
同时,除预防性用药使用率以外,本文还采取了多种评价指标,包括用药疗程、给药时间以及药物选择等[6]。在本次研究中,观察组患者的预防用药疗程合理率、给药时间合理率、药品种选择合理率均高于对照组(P<0.05),可见应用药学干预后,在给药时间、疗程以及具体药品选择方面均有了改进,用药合理率得到提高。在本次研究中,主要以术前0.5～1h为标准进行判断。根据2015年版的抗菌药物使用原则,建议在皮肤、黏膜切开前 0.5～1h,或在麻醉开始前,进行静脉滴注给药,在完成药物滴注后,开始手术操作,确保其药物浓度能够杀灭手术期间沾染的致病菌。但在实际工作中,仍有部分患者的给药时间不合理,主要与医护人员的认知程度不足有关,例如医嘱书写随意, 或未表明用药时间,影响护理人员的执行。部分护士未严格执行医嘱,时间操作时间与要求时间不符。因此,应加强对给药时间的管理,确保其得到有力的执行。在给药疗程方面,本文以48h为标准进行判断,根据用药指导原则,清洁手术的抗菌药物疗程应控制在24h以内。且有研究指出,用药持续时间超过48h并不会使感染预防效果进一步提高,但会增加耐药菌感染风险。但在实际工作中,医师考虑的问题较多,包括排除易感染患者伤口愈合能力、恢复能力等因素、对无菌操作或护理存在疑虑等,导致用药疗程会有所延长,可能超过24h甚至48h。在药品种类选择方面,研究发现,金黄色葡萄球菌、链球菌属、凝固酶阴性葡萄球菌是骨科Ⅰ类切口患者术后发生感染的主要致病菌。在选择药物时,可选择第1、2代头孢菌素药物,同时考虑患者的耐药情况,适当调整。从整体上看,大部分医师均能够按照原则合理选择抗菌药物,但仍有10%左右的患者用药时无循证医学证据,选用了氧头孢烯类或第3代头孢菌素等[7]。在本次研究中,对照组使用最多的抗菌药物为头孢硫脒(31.25%)、头孢呋辛钠(30.21%),观察组使用最多的为头孢呋辛钠(33.33%)、头孢唑林钠(30.77%),可见药学干预后,药物种类选择更加合理,有显著改善。从用药结果上看,对照组预防性用药患者SSI 发生率为4.17%,观察组患者发生率为2.56%,无统计学差异(P>0.05),可见优化抗菌药物使用并不会增加感染风险。
综上所述,药学干预能够降低骨科Ⅰ类切口患者的预防性抗菌药物使用率,提高其用药合理性,且不会导致感染风险增加。
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