Caprini风险评估模型评估、预防头颈肿瘤血栓风险△
时间：2023-03-04 15:45:05 来源：千叶帆 本文已影响人
吴建芳 华玮 石美琴
(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院护理部 上海 200031)
头颈肿瘤在我国恶性肿瘤发病率中居第9位，死亡率居第7位[1]，2008～2010年发病率增长至35/10万[2]。静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)在内的一组血栓栓塞性疾病，其在恶性肿瘤患者中的发病率为4%～20%[3]，约为正常人群发病率的5 倍[4]，是恶性肿瘤患者的第二大死因[5]，有研究[6]显示恶性肿瘤中VTE患者的生存率仅为无栓肿瘤患者的1/3。可见，预防VTE可有效提高恶性肿瘤患者的生存率。据文献[7]报道，VTE在头颈肿瘤术后的发病率为2.0%，耳鼻喉科术后VTE的发病率为0.1%～1.6%。目前国外已有采用Caprini量表进行头颈肿瘤术后VTE分层预防管理的研究[8]，而国内尚未见关于头颈肿瘤术后患者VTE相关预防的文献报道，头颈肿瘤VTE的预防缺乏可靠的评估工具和系统的管理方案,因此对头颈肿瘤术后患者早期静脉血栓形成的预防显得尤为重要。本研究探讨基于Caprini风险评估模型的头颈肿瘤患者术后静脉血栓分级预防对预防下肢深静脉血栓的效果，为头颈肿瘤术后VTE的预防提供参考方案。
1.1 资料 收集2017年1月～2020年12月我院头颈外科手术患者。纳入标准：①年龄≥18岁；
②入住耳鼻喉科病房确诊为头颈肿瘤的手术患者，包括口腔颌面、咽、喉、鼻腔及鼻窦等部位的恶性肿瘤；
③预计住院时间≥7 d；
④既往无心血管疾病、血液系统疾病以及血栓相关性疾病；
⑤可配合血栓相关性检查及问卷填写。排除标准：①患者除头颈肿瘤外合并其他系统肿瘤或其他疾病史；
②心血管系统、血液系统或血栓相关性疾病未得到有效控制者；
③无法配合相关B超检查或问卷调查者；
④正在服用抗凝类药物者。
共纳入患者713例，其中男性592例、女性121例；
平均年龄为(58.16±11.35)岁，住院时间为(14.65±6.61)d。病变部位：喉部、鼻腔、口咽、下咽、颈部、腮腺、甲状腺以及鼻咽部。2组患者的一般资料比较见表1。
表 1 2组患者一般资料比较（n=713）
1.2 方法 将2019年12月～2020年12月就诊的患者设为观察组，2017年1月～2018年12月就诊的患者设为对照组。
观察组又称分级预防组，使用Caprini风险评估量表评估患者头颈肿瘤术后发生VTE的风险。美国胸科医师学会第9版指南将Caprini风险评估模型作为非骨科手术患者VTE风险评估工具。我们根据我院手术种类以及检验、检查指标特性，修订了“Caprini 静脉血栓风险评估量表”，共计 43项风险等级因素。每项风险因素根据风险程度赋予1～5分，最后根据累计分值将患者发生VTE的风险分为低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)和极高危(≥5分)4个等级。在入院时、手术后、患者出现评估因素改变时进行评估，住院1个月以上的患者每月评估1次。根据风险评估结果为头颈肿瘤住院患者开展规范的基础预防[9-10]，详细的分级预防干预措施见表2。所有患者术前、术后行血常规、肝肾功能及凝血系列指标检查，根据病情增减检查次数。术后严密观察患者有无VTE的症状和体征，一经发现立即行双侧下肢静脉彩色多普勒超声检查或肺部CT检查。
表2 分级预防干预措施
对照组采用原有自制的风险评估量表在术后评估患者发生VTE的风险。该量表包括患者的一般情况、基础疾病、侵入性操作、使用药物、化验指标和其他6个维度、21个因素，每个风险因素根据风险程度不同赋予1～2分，评分≥5分给予高危监控。高危监控患者给予鼓励早期下床活动、下肢活动、使用弹力袜、避免下肢末端静脉注射以及正确使用止血带等常规措施进行预防。
为了便于和对照组比较，将2组评分≥5分的患者统称为高危患者，其余为低危患者。观察并比较2组患者住院期间高危患者的阳性率和术后VTE发生情况。
1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用频数、构成比描述。对计量资料的统计包括正态性检验、方差齐性检验、两独立样本t检验；
对计数资料进行Fisher检验。P＜0.05有统计学意义。
2.1 高危患者阳性率的比较 对照组358例患者中，评估为高危共111例(31.20%)；
观察组355例患者中，评估为高危共207例(58.30%)，2组阳性率差异有统计学意义(χ2=53.78，P＜0.05)。
对2组不同病变部位、是否为老年、是否长期卧床、是否为大手术进行分层分析，结果显示不同病变部位和是否为老年、是否长期卧床和是否大手术患者间评估结果差异均有统计学意义(P值均＜0.05)，详见表3。
表3 2组患者VTE发生风险的分层评估
2.2 2组术后发生VTE的比较 对照组4例(1.12%)发生VTE，其中3例PTE、1例下肢静脉栓塞症，观察组未发生VTE，2组静脉血栓栓塞发生率差异无统计学意义(P=0.124，P＞0.05)。
Caprini风险评估模型因其简单、方便、可靠等优点，在众多VTE个体化风险评估工具中，得到了越来越多的关注，是迄今运用最为广泛的量表。该量表已获得美国胸科医师学会(ACPP)的认可，并应用到多个专科领域[12]。有研究显示，Caprini量表评估为高危(≥5)的患者在所有患者中占比为57.07%[13]，妇科手术高危患者占比46.62%[14]。且有研究显示，头颈肿瘤评估为VTE的高危患者发生VTE的风险高达10.52%。本研究结果显示，观察组筛查出VTE高危患者的占比为58.30%，略高于以上数据，可能是我们选取的为头颈肿瘤患者，且大多为恶性肿瘤，此类患者在Caprini量表中需增加3分。
本研究显示，观察组筛查高危患者的阳性率高于对照组，差异有统计学意义。考虑原因主要是，观察组所采用的Caprini静脉血栓风险评估量表，纳入了比对照组所采用的量表更多的危险因素，如血凝指标，年龄、体重指数、手术时间等，分值设定更具体，同时根据患者年龄、体重指数、手术时间的增加而增加了分值。经过分层分析后发现，不同部位肿瘤、是否为老年、是否长期卧床和是否为大手术患者中，2组评估高危患者的阳性率差异明显。手术时间、年龄＞50岁也是头颈肿瘤术后发生VTE的独立高危因素[15-16]。但是以上因素是采用回归分析得出的结果，而不是利用Caprini量表评估出高危患者，因此无法与本文结果相比较。由于鼻颅底手术为我院一大特色，这类患者需要长期卧床，而其他头颈手术均无需长期卧床，因此尚未检索到长期卧床为头颈肿瘤术后VTE高危因素的文献报道。
对照组共发现3例PTE和1例下肢静脉血栓栓塞，这与头颈肿瘤患者大多高龄、手术时间长、为恶性肿瘤、血凝指标异常等VTE诱发因素有关，需引起临床重视。观察组未发现VTE病例，提示了Caprini血栓风险评估模型预测头颈肿瘤手术患者VTE风险的可行性以及预防措施的有效性。主要原因在于观察组能够筛查出更多的高危患者，从而对不同级别的患者给予相应的干预措施，降低了VTE的发生。本研究中VTE的发生率从干预前的1.12%下降至0，但是由于VTE的发生率较低，本研究观察周期较短，尚无法得出有统计学意义的结论。另外，本研究中纳入了甲状腺和腮腺等部位的良性肿瘤，VTE发生率较恶性肿瘤(4%～20%)[3]低。Blackburn等[17]报道了采用低分子肝素钠预防头颈肿瘤术后VTE的效果，最终VTE发生率降至0。虽然本研究中观察组采用的分级预防措施均为非药物性干预，但是同样可以起到预防患者发生VTE的作用，患者术后VTE的发生率也为0。这主要是由于头颈手术后的出血可压迫气道引起窒息，术后采用抗凝药的风险高于一般手术患者，国内医师对采用抗凝药预防VTE的方案也更加谨慎，非药物治疗成为国内头颈医师预防VTE的主要手段。
本研究尚存在以下不足：仅选取一家医疗单位，纳入样本量小，未能得出有统计学意义的结论；
研究为非随机抽样法，存在一定主观偏移；
头颈肿瘤根据发病部位病种很多，本研究在进行基线资料收集时存在病种分布差异。因此，基于Caprini风险评估模型的头颈肿瘤患者术后VTE分级预防仅可为VTE患者的管理提供补充意见，Caprini血栓风险评估量表对VTE的预测效果在专科疾病风险预测中的价值仍需通过积累病例、多中心研究、细分病种以及采用更科学的随机分组方法进一步探讨。考虑到人工筛查覆盖面不够全，评估人员能力参差不齐会影响评估的准确性，由信息系统支持的临床决策系统将会助力VTE防治工作在临床的落实与质控管理[18]。
