成人牙槽突裂1例报道及文献复习
时间：2023-03-04 19:10:03 来源：千叶帆 本文已影响人
赵 聪，苏 畅，王波元，杨紫煦，胡启章，李明贺
(吉林大学口腔医院 口腔颌面外一科，吉林 长春130021)
唇腭裂是口腔颌面部科常见的先天发育畸形，通常与遗传因素及环境因素相关。自体髂骨移植(Iliac Crest Bone Graft ICBG)仍然被认为是牙槽突裂重建的金标准，因为它在骨传导、骨诱导和骨成形方面具有理想的骨再生特性[1]。但自体骨供区存在急性和慢性疼痛、血肿、感染、腹腔穿孔、下床功能障碍以及为控制疼痛而延长住院时间等弊端[2]。面对ICBG对牙槽骨重建的有效性和患者的需求，口腔颌面外科医生需寻找一种类似的替代品。
非自体骨移植替代物(nonautologous bone graft substitutes non-BGS)因其易于使用性及可用性好、能缩短手术时间而备受关注[3]。此外，non-BGS还可以避免供区的并发症。non-BGS中Bio-Oss脱蛋白牛骨具有优良的骨传导性、好的生物相容性和低的生物降解率，被认为是世界上最成功的骨替代物，也是各种移植材料的最佳选择[4]。本病例将探讨Bio-Oss骨粉对成人牙槽突裂的临床治疗效果。
患者，男性，20岁，出生时即被诊断唇、牙槽突、腭裂。1周岁时行“唇裂修复术”。2周岁时行“腭裂修复术”。随着牙齿萌出，牙槽突形态不理想，遂来就诊。
患者颜面部左右不对称，下颌左偏，鼻尖圆顿，左侧鼻翼塌陷。左侧上唇可见唇裂术后瘢痕，唇红缘连续。双侧颞下颌关节区无压痛，开闭口时无弹响及杂音，开口度约三横指。口内检查见恒牙列，上颌中线左偏，21为烤瓷牙，22缺失，21、23间黏膜可见1条线形裂隙，宽约1.5 mm。24位于23舌侧稍偏远中。其余未见明显异常。
锥形束投照计算机重组断层影像设备(Cone Beam Ccomputertomography CBCT)显示：22缺失，21冠修复，左上颌前部可见不规则低密度骨质缺损区，边界尚清，与鼻腔相通见图1。
图1 患者术前CBCT结果
全身麻醉下于左侧上颌牙槽突裂隙处，剖开裂隙缘，剥离形成黏骨膜瓣，拉拢缝合，形成鼻腔侧衬里，严密封闭鼻底。设计蒂在唇、腭侧的2个黏膜瓣，可以转位覆盖牙槽突裂隙。切开黏膜，剥离形成唇腭侧双侧黏骨膜瓣。动力系统于牙槽突裂隙两端去除部分骨皮质暴露骨松质，以保证植骨后的血供。将海奥口腔修复膜(山东烟台正海生物技术有限公司生产)填入裂隙，平铺固定于腭侧黏膜瓣上，然后填塞Bio-Oss骨粉1.0 g压实，再于唇侧覆盖海奥口腔修复膜，将两侧黏骨膜瓣严密缝合，再与黏膜瓣对位缝合，关闭所有创口。
术后6个月复查，患者CBCT显示牙槽突裂隙处有不规则高密度影(图2)。可见患者牙槽突裂处植入Bio-Oss骨粉后，唇侧吸收明显，腭侧保留部分高密度影。
图2 患者术后CBCT结果
牙槽突裂骨移植根据时间，传统上分为一期移植和二期移植。一期移植通常在唇裂修复后，腭裂修复前进行[5]。二期移植又可以分为2-5岁的早期二期、6-8岁的早混合牙列期，9-12岁的晚混合牙列期、以及13岁以后进行的晚期二期[6]。也有部分学者把成人后的牙槽突骨移植称为三期骨移植。目前，已经有大量研究证明在尖牙萌出前(其牙根发育1/2-2/3时)的9-12岁植骨的成功率更高。但由于一些患者缺乏认知、资金或专业知识等，往往错过牙槽突裂治疗的最佳时机。
尽管ICBG被认为是牙槽裂重建的金标准，但错过最佳时机的成人患者在自体骨移植后仍存在一定的失败率。一是因为成人患者在骨移植后缺乏尖牙的萌出刺激，二是因为患者术后存在着牙周感染问题。有学者认为除了术中需充分分离和松解黏骨膜以及术后妥善保护术区外，还应延长使用抗生素时间，建议使用超过1周[7]。此外，牙槽突裂隙的牙根暴露也会导致植骨成功率降低，因为失去了牙槽骨覆盖的根面难以和移植骨发生牙周膜愈合。本病例患者图1中箭头所示，该患者术前23近中牙根也存在暴露情况。有研究表明可以通过使用根面处理剂，例如EDTA、四环素、盐酸米诺环素等，使暴露牙根表面脱矿，暴露胶原纤维，从而刺激牙周膜再生，达到模仿健康牙根的状态，使裂隙中暴露的根面具有生物相容性[8]。
面对上述失败因素，成人牙槽突裂患者可能一开始就拒绝ICBG，或者失败1次后拒绝再次ICBG。口腔颌面外科医生需要去积极探索一种新的、可重复性的、能缩短住院时间的治疗方法，例如non-BGS。本病例采用Bio-Oss脱蛋白牛骨骨粉治疗成人的牙槽突裂，之前的研究已经证实了Bio-Oss在植骨过程中成骨质量和数量方面具有良好的有效性、安全性和高成功率[9]。但是从本病例术前术后CBCT对比，患者术后牙槽突裂仍存在一定的吸收，但因为手术治疗方法创伤小、疗程短、不存在第二术区，患者往往愿意接受二次植骨。
如今很多学者为提高non-BGS的治疗效果，也在积极探寻新的方法。有研究表明究不同比例的自体骨与骨Bio-Oss混合使用可增强骨移植效果，该方法的目的是添加活的成骨细胞，以提高骨诱导和骨形成[10]。也有学者表明在骨移植过程中可将富血小板血浆(Platelet-rich plasma,PRP)或富血小板纤维蛋白(Platelet-rich Fibrin，PRF)等与移植物材料一起使用，因为PRP和PRF中富含大量生长因子[11]。non-BGS作为支架材料，配合使用生长因子、细胞去修复骨缺损的方法，被称为骨组织工程，目前已是国内外一研究热点。因为骨生成与血管生成密切相关，所以促进血管化是骨组织工程的重点。已知可促进血管生成的生长因子有成纤维细胞生长因子(Fibroblast Growth Factor,FGF)、血小板源性生长因子(Platelet-derived Growth Factor，PDGF)、胰岛素样生长因子(Insulin like Growth Factor，IGF)、表皮生长因子(Epidermal Growth Factor,EPG)、转化生长因子-β(Transforming Growth Factor-β,TGF-β)和骨形态蛋白(Bone Morphogenetic Protein,BMP)等[12]。而骨组织过程中的细胞，学者们通常研究具有分化潜能的间充质干细胞，有骨髓来源的，脐带来源、脂肪来源以及牙来源。其中牙来源的干细胞又可分为牙髓干细胞、牙周韧带干细胞、牙龈干细胞和牙囊干细胞[13]。除了细胞和生长因子，支架材料在骨组织工程中也起着至关重要的作用。它们能模仿天然骨细胞外基质(Extracellular Matrix,ECM)的结构和功能，可提供环境促进细胞黏附，增殖和分化。理想的支架材料应该是可生物降解的，有生物相容性和生物活性，能骨传导和骨诱导的[14]。同时，3D打印技术也在骨组织工程中得到广泛的应用，因为它可以制作内部更精细，外型更复杂的个性化支架[15]。甚至有学者开始研究4D打印技术，力求制作可在各种刺激下改变3D形状的支架材料[16]。
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