胸腔镜下经原切口取出记忆合金反向肋骨环抱器的经验体会▲

时间：2023-03-10 16:30:04 来源：千叶帆本文已影响人

陈朝阳金璐明孙清宇黄立鹏余之晨卜梁

(厦门大学附属翔安医院胸外科，福建省厦门市 361102)

肋骨骨折是胸部损伤常见的并发症，随着交通、建筑等行业的快速发展，近年来外伤性肋骨骨折的发病率呈逐年上升趋势[1]。全胸腔镜或胸腔镜辅助进行肋骨骨折固定已逐渐成为主流的手术方式[2]，特别是近年来研发的记忆合金反向肋骨环抱器(以下简称“腔内接骨板”)，可以很好地解决既往后肋和肩胛下侧后肋使用传统方法无法进行固定的困难，被越来越多的临床医生认可和使用。但我院在实践中发现，该产品的设计初期并没有考虑到内置物取出的问题，而腔内接骨板在骨折愈合后往往失去效用，由于过敏、不适感、产生金属伪影影响肺结节辨识等原因，部分患者骨折愈合后有取出腔内接骨板的需求。本团队对肋骨骨折愈合后的20例患者，采用胸腔镜经原手术切口取出腔内接骨板，取得了满意的效果，积累了一定经验，现对病例资料进行回顾性分析，并报告如下。

1.1 一般资料观察对象为2020年7月至2022年1月在我院经胸腔镜使用原手术切口取出腔内接骨板的20例患者，均为男性；
年龄29～58岁，平均42岁；
接骨板位于右侧10例，左侧8例，双侧2例；
单纯使用腔内接骨板8例，腔内接骨板+腔外接骨板12例；
肋骨骨折内固定术后在1年内取出腔内接骨板者18例，超过1年取出腔内接骨板者2例。

1.2 手术方法全身麻醉，气管内插管，健侧单肺通气，健侧卧位，通过原手术孔切口进入，注意分离粘连，避免损伤肺组织，往观察孔方向游离松解粘连，待充分松解后切开原观察孔切口，进行足够范围的粘连松解，显露腔内接骨板，去除腔内接骨板环抱臂上的增生骨痂，利用0℃的无菌生理盐水持续在腔内接骨板表面进行降温2～3 min，术中尽快吸除胸腔内冰生理盐水，避免患者出现低体温；
切除接骨板与肋骨间增生的骨痂，使用小头直角钳在两者之间的间隙进行撬动，待充分撬起腔内接骨板环抱臂后即可取出腔内接骨板，若接骨板与肋骨表面间隙狭小，可穿入钢丝进行牵引撬动。观察骨质情况并确认无残余金属碎屑后，结束手术。

1.3 术后处理术后1 d常规复查X线片及进行呼吸功能锻炼，肺复张欠佳者可行负压吸引，负压控制在15 cm水柱左右，一般不常规使用抗生素。如果手术时间超过3 h、胸腔粘连剥离范围过大或术中出血量>600 mL，则术后使用抗生素1～2 d。肺完全复张，经X线胸片或CT证实无积气积液后可拔除胸腔闭式引流管。嘱患者术后1个月内不进行剧烈活动。

20例患者均在原手术切口上使用胸腔镜顺利完成手术，无手术切口的延长或扩大。术中可见胸腔广泛粘连，其中以腔内接骨板周围为著。腔内接骨板取出时间为90～263 min，平均125 min。术中出血量为50～350 mL，平均187 mL。2例使用钢丝进行牵引撬动腔内接骨板后取出，18例使用小头直角分离钳撬动后取出。术后所有患者均未出现感染、再骨折、神经损伤、血管损伤，无中转开胸、术中大出血及围术期死亡等严重并发症。患者术后均获得3个月随访，机体功能均恢复正常。

多发性肋骨骨折显著影响患者长期的生活质量，降低患者的劳动能力，积极进行肋骨固定能减轻患者的疼痛、改善肺功能、提高生活质量、减少残疾的发生[3-4]。伴随着胸部微创手术技术的提高与完善，全胸腔镜和胸腔镜辅助进行肋骨骨折固定已逐渐成为主流的手术方式，因而腔内接骨板在既往后肋和肩胛下侧后肋无法处理的骨折中，得到了更多地运用。该产品的材质主要为镍钛记忆合金，此种成分是否具备良好的生物相容性，长期植入体内是否会对机体造成损害，目前仍存在争议[5]。特别是早在1987年，镍就被国际癌症组织列为第一类致癌物，镍及其化合物对人体具有潜在毒性，在体内升高与降低会影响机体的免疫系统和造血系统，甚至是致癌等严重后果[6-7]。镍钛记忆合金表面覆盖一层二氧化钛保护膜，从而阻挡镍原子氧化释放，但在复杂的人体内环境中，循环负载可能会导致二氧化钛保护膜失效，使镍元素释放并损害人体[8]。

临床上，肋骨接骨板取出的经验较少，更缺乏内置肋骨接骨板取出的报道。2020年7月至2022年1月我院开展20例腔内接骨板取出术，均取得了满意的效果，积累了一定的经验。腔内接骨板取出手术总结为4个步骤：(1)足够范围的粘连松解；
(2)腔内接骨板降温；
(3)腔内接骨板游离；
(4)腔内接骨板取出。经验总结如下：(1)由于胸腔镜下肋骨内固定术对于胸膜的剥离，必然会造成术后的胸腔粘连，因此我中心只建议相关金属成分过敏者、腔内接骨板周围发生腐蚀性骨吸收或有松动、断裂迹象，不愿面对内固定材料长期滞留体内的不确定性的患者，在进行充分沟通后，进行内置物取出；
(2)二次手术并非无选择地将所有粘连完全松解，那样反而会明显加大手术创伤，因此，只需松解腔内接骨板周围的粘连；
(3)使腔内接骨板降温后，须及时吸走冰盐水，防止患者失温；
(4)如同时取出多个腔内接骨板，建议遵循先易后难的原则；
(5)使用小头直角分离钳撬动腔内接骨板时需注意防止两者滑脱造成小头直角钳损伤肺部或胸腔内其他重要器官；
(6)目前无良好的器械可以很好地抓持腔内接骨板，使用小头直角钳极易损坏器械，因此需要根据临床实际需求进行器械研制。本组20例患者中，2例因腔内接骨板与肋骨间隙狭小，贴合度高，无法使用小头直角分离钳进行撬动，最终使用带针钢丝塑形后穿过腔内接骨板的环抱臂进行牵引，然后器械夹住钢丝进行牵引，从而撬动腔内接骨板后取出。

综上所述，腔内接骨板的取出，虽然没有扩大原手术切口，但确实让患者面临二次手术伤害，我中心对该手术保持谨慎的态度。如何让更多必须进行腔内接骨板取出的患者减少手术创伤、缩短手术时间，是我们研究的重点。但本研究为回顾性研究，且病例数较少，缺乏术后临床评价量化标准。因此，后期仍需开展更大范围、更多病例的多中心对照研究，以取得更为可靠的结论，推动适应证的把握、器械的改进研发、手术步骤的优化，满足临床需求。

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