早期与晚期减压手术用于急性创伤性脊髓损伤的效果分析
时间：2023-03-10 19:50:04 来源：千叶帆 本文已影响人
杜壮文
（琼海市人民医院脊柱外科，海南 琼海 571400）
急性创伤性脊髓损伤多因外伤暴力引起，是国内常见严重创伤性疾病，早期可表现为损伤平面以下肢体运动和感觉神经功能障碍，随着病情进展可导致瘫痪等严重后果，给家庭和社会造成沉重负担[1]。减压手术能减轻继发性损伤，并改善局部血流灌注，从而有效控制病情进展。既往研究认为，早期手术减压和固定有助于保护神经功能[2]，但近年来随着研究深入，临床有学者提出不同意见，认为早期手术可能造成医源性损伤，并不能获得预期效果[3]。因此，有关减压手术时机的选择，临床尚有争议。关于手术减压的关键时间窗口目前医学界也并未达成共识[4]。基于此，本研究收集在琼海市人民医院就诊的80例急性创伤性胸腰段脊髓损伤患者临床资料，通过回顾性对比分析，观察不同时机的手术效果，为临床干预提供参考，现报道如下。
1.1 一般资料选取2019年1月至2021年12月琼海市人民医院收治的80例急性创伤性脊髓损伤患者为研究对象进行回顾性分析，根据减压手术时机的不同分为观察组（42例）和对照组（38例）。观察组患者中男性27例，女性15例；
年龄27～65岁，平均年龄（47.12±14.71）岁；
身体质量指数（BMI）17.80～25.80 kg/m2，平均BMI（21.40±1.98）kg/m2；
致伤原因：交通事故21例，高空坠落16例，重物砸伤5例。对照组患者中男性26例，女性12例；
年龄30～68岁，平均年龄（48.25±12.66）岁；
BMI 17.50～26.00 kg/m2，平均BMI（21.69±2.07）kg/m2；
致伤原因：交通事故24例，高空坠落10例，重物砸伤4例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经琼海市人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合《〈新鲜下颈段脊柱脊髓损伤评估与治疗〉的专家共识》[5]中急性创伤性脊髓损伤的诊断标准，且患者均为不完全性脊髓损伤；
②临床资料完整。排除标准：①对手术不能耐受而未完成手术治疗者；
②合并恶性肿瘤、脊髓炎或脊髓压迫病史者；
③患有血液系统疾病者；
④合并有严重心肺基础疾病者或既往有精神意识障碍病史；
⑤术中或术后半年内死亡者。
1.2 手术方法两组患者均采用减压治疗，并配合植骨术、内固定术。术前行常规X线片正侧位、CT三维重建、核磁共振检查，明确椎体骨折及其与脊髓损伤的关系。行全身麻醉及气管插管，手术时患者取俯卧位，C型臂X线机[上海寰熙医疗器械有限公司，苏食药监械(准)字2013第2301445号，型号：PLX7100A]透视定位下以损伤椎体平面为中心作一10～15 cm切口，沿棘突骨膜下剥离双侧背阔肌、下后锯肌、胸棘肌，完全显露伤椎及上下相邻椎体双侧椎板及关节突，并于伤椎及上下相邻椎体双侧椎弓根钻备椎弓根钉道，插入定位针。利用C型臂X线机透视确认无误后，拧入合适规格椎弓根螺钉，安装连接棒。伤椎后壁骨块突入椎管面积小于20%者直接撑开复位，后移骨块面积大于20%行椎板切除椎管扩大减压后再行撑开复位，存在硬膜囊破裂者尽可能予以修补。再次行C型臂机透视检查，确认伤椎复位情况及椎弓根螺钉位置无误后折断椎弓根螺钉尾翼，留置引流管，冲洗术野、彻底止血，清点器械布类无误，逐层关闭伤口。术后两组患者均给予脱水药、营养神经药及抗生素预防感染。观察组患者在伤后24 h内行减压手术，对照组患者减压手术在伤后24 h以后，手术方式均同上。
1.3 观察指标①比较两组患者手术基本情况。情况包括手术时间、术中出血量[6]及术后住院时间。术中出血量=吸引器中的血流+纱布和手术单出血量；
纱布和手术单出血量=（湿重-干重）/1.05。②比较两组患者美国脊髓损伤协会（ASIA）分级。分别在术前、术后3个月及6个月时参照ASIA分级标准，比较两组术后脊髓损伤恢复效果[7]。A级：完全性损害，骶区无任何感觉和运动功能保留；
B级：不完全性损害，在神经平面以下及骶段存在感觉功能，但无运动功能；
C级：不完全损害，在神经平面以下存在运动功能，50%以上关键肌肌力＜3级；
D级：不完全损害，在神经平面以下存在运动功能，且50%以上关键肌肌力≥3级；
E级：感觉和运动功能正常。③比较两组患者针刺觉和轻触觉评分。评分包括身体两侧各28个皮节，评分按0～2分计分，每侧0～56分，两侧相加为最终评分，得分越高，神经功能恢复越好[8]。④比较两组患者并发症发生率。并发症包括切口感染、肺部感染、术后出血、褥疮及下肢静脉血栓。
1.4 统计学分析采用SPSS 25.00统计学软件处理数据。符合正态分布的计量资料以()表示，多时间点比较行重复测量方差分析，两两比较行LSD-t检验，组间比较行独立样本t检验；
计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者手术基本情况比较两组患者手术时间和术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者术后住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组患者手术基本情况比较()
表1 两组患者手术基本情况比较()
2.2 两组患者ASIA分级比较术前两组患者ASIA分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后3个月及6个月观察组患者ASIA分级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 两组患者ASIA分级比较 [例(%)]
2.3 两组患者轻触觉和针刺觉评分比较术后3个月和6个月观察组患者轻触觉和针刺觉评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 两组患者轻触觉和针刺觉评分比较（分，）
表3 两组患者轻触觉和针刺觉评分比较（分，）
注：与同组术前比较，*P＜0.05。
2.4 两组患者并发症发生率比较两组患者术后切口感染、肺部感染、术后出血、褥疮及下肢静脉血栓发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。
表4 两组患者并发症发生率比较 [例(%)]
脊髓损伤是脊柱外科常见病，患者病情危重，多遗留神经和运动功能障碍后遗症，严重影响患者生活质量。近年来，随着临床技术进步，手术治疗已成为急性创伤性脊髓损伤的重要治疗方法。脊髓神经功能损伤的主要原因是伤后短期内的继发性损伤，若及时手术固定减压能发挥稳定脊柱作用，降低继发性损伤风险，并改善脊髓血供，这对于术后脊髓功能恢复，减轻神经功能障碍症状具有重要意义。
早期减压手术能迅速恢复脊髓血供，改善血流灌注，从而减少不可逆性损伤，保护神经功能。本研究结果也显示，术后3个月和6个月观察组患者轻触觉和针刺觉评分均显著高于对照组，提示早期手术有助于患者术后神经功能的早期恢复。临床还有研究证实，急性创伤性脊髓损伤患者在伤后8 h即发生脊髓中央灰质区的缺血坏死，并逐渐出现液化坏死[9]。因此，早期手术减压能避免灰质区进一步恶化坏死。脊髓损伤后24 h时水肿炎症最为显著，在伤后24 h内进行手术，可避免炎症反应达到峰值，防止病情恶化[10]。本研究结果显示，术后3个月及6个月观察组患者ASIA分级优于对照组，再次证实早期手术的优势。但临床也有学者提出以伤后48、72 h为截点进行分组的报道[11]，但缺乏大规模临床数据证实，其临床价值有待于今后进一步探讨。
另外，临床还有研究认为早期手术可能加重心肺负担，引起血流动力学紊乱，若无理想的固定技术，反而可能加重脊髓损伤，出现各种并发症，使神经功能进一步恶化[12]。这使部分临床医师拒绝早期手术。但随着椎弓根钉板、椎间融合器等新型技术的应用，手术固定效果得到显著改善，这不仅为早期手术创造条件，还降低了医源性损伤风险，减少了并发症，提高了手术安全性。此外，随着临床医师对手术操作技术熟练程度的提高，也有助于降低早期手术并发症发生率。本研究结果也显示，两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义，提示早期手术并不增加术后并发症风险。
综上所述，在伤后24 h内行减压手术有助于改善急性创伤性脊髓损伤患者预后，且具有较高安全性。
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