从情志因素探析泄泻病的中医证治
时间：2023-03-23 08:45:03 来源：千叶帆 本文已影响人
蔡曼琳，陈 硕
（1. 福建中医药大学，福建 福州 350122 ；
2. 福建中医药大学附属南平市人民医院，福建 南平 353000）
泄泻病是以排便次数增多，粪质稀溏，甚至泻出水样便为主症的一种病证，其病机总属水液代谢失司。临床上常见到慢性泄泻病患者伴有情志异常的表现，如焦虑、精神紧张、情绪急躁易怒等。一项研究表明，泄泻病最常见的证型为肝郁脾虚证，占该研究调查群体的28.44%[1]。现代医学中多种消化系统疾病如胃肠神经官能症、腹泻型肠易激综合征、功能性腹泻、溃疡性结肠炎等，均以腹泻为主要表现，且常与精神状况有关，针对此类疾病心理疏导和精神药物治疗有效[2]。肝郁脾虚证最主要的证候表现即为情志不畅，提示情志失常为泄泻病的重要致病因素之一。《三因极一病证方论》有言[3]：“喜则散、怒则激、忧则聚、惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。”中医认为情志可影响人体气机，气机失常可引起泄泻，而泄泻同样可影响人体气机运行，而出现情志异常表现。与情志相关性泄泻病关系最密切的脏器为肝、脾两脏，肝脾不调是病机关键，病理过程中还可涉及肾、肺等多个脏器。肝气失于条达，疏泄不利，木旺乘土，脾气受损而致泄泻。情志与泄泻存在复杂的内在联系，应对其中的病因病机进行探讨，从多角度多方面解构情志与泄泻病的病理联系。本文从情志因素探析泄泻病的中医证治，以期为临床上治疗本病提供思路。
笔者现从藏象理论、经络理论分述脏腑经络与泄泻病的内在病理机制，从而推导情志异常在泄泻病中的致病过程。
1.1 藏象理论
肝脾两脏是泄泻病的核心病位，肝郁脾虚证是其重要的证型，肝气横逆犯脾可变生各症。肝主疏泄，调畅气机，促进、调节气血运行，且肝在五行属木，魂为木之精，肝为心之母，心肝同气，魂是心神的基础[4]，从而调节情志活动。脾胃素虚，复受情志影响，忧思恼怒，精神紧张，以致肝气郁结，横逆乘脾，运化失常，小肠无以分清别浊，而成泄泻。《王孟英医案》中云[5]：“肝主一身之气，七情之病必由肝起。”可见肝通过运行全身气机，使情志条达，情志的异常也反映了一身之气运行失常，而情志致泻的关键恰好在于气机的运化失调，“清气在下，则生飧泄”，气不升，则水不行，故生泄泻。另外，肝主疏泄，肝通过疏通脾胃气血，促进血液与津液的运行输布。肝疏泄失常，可间接影响水液代谢，而出现泄泻。“悲则气消”，悲忧伤肺而致肺虚，子病及母，肺气虚累及脾，脾气虚则不运，成肺脾两虚之泄泻。“恐则气下”“惊则气乱”，惊恐伤肾而致肾虚，肾虚蒸化失司，水湿内蕴，而致泄泻。《黄帝内经·灵枢·本神》[6]中云：“恐惧而不解则伤精，精伤则骨痠痿厥。”认为长期处于恐惧状态，会进一步损伤肾所藏之精，同时惊恐过度，可导致肾气不固、二便失控等气机失调的病理变化[7]。
1.2 经络理论
“肝足厥阴之脉……抵小腹，挟胃，属肝……其支者，复从肝，别贯膈，上注肺。”可见肝与胃存在经络属性的线性关系，呼应上文所述肝与中焦脾胃的脏腑联系。同理，“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口……”肺与大肠相表里，同时经络行经过胃口，与中焦脾胃相连。正因为存在这样的线性关系，使得脏腑经气互通，情志影响气机，气机随经络脏腑流转而变生泄泻。《黄帝内经·灵枢·经脉》[6]有言：“肾足少阴之脉……是动则病饥不欲食……心如悬若饥状。气不足则善恐，心惕惕如人将捕之。”可见足少阴肾经之气运行失调，则出现恐的情志，且从侧面说明肾之疾可致恐。而恐又可伤肾，致肾失固下，发为泄泻等。综上所述，脾病为泄泻病的核心环节，其与肝、肾、肺皆有联络，正如《三因极一病证方论》[3]所言：“夫五脏六腑而情志在其中，或与泄泻互为因果，或有并见，皆由脏腑气机功能失常所致”。
2.1 疏肝理脾法
情志致泻有关证型中最常见的当属肝郁脾虚证，治疗常用四逆散、逍遥散、痛泻要方等疏肝理脾之方。其中四逆散出自《伤寒论》[8]，原文曰：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散主治肝气郁结之四末不温、腹痛下利等症。四逆散用柴胡疏肝解郁，因肝性生发，体阴而用阳，故加酸敛之芍药补肝阴以柔肝；
加破气行滞之枳实以理气解郁，促进气机运行，甘草调和诸药。诸药合用，使得情志之郁得解，气机之郁得伸，符合肝的生理病理特点，配伍精当，散中有收。柴胡疏肝散为四逆散之变方，共同体现疏肝理脾之治疗大法。后世引申的痛泻要方，从风药的使用入手，同样以疏肝为目的，这几类方剂同可归为疏肝理脾法之中。
2.2 培土生金法
情志之悲在肺气不足。《黄帝内经·素问·举痛论》有言[9]：“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，营卫不散，热气在中，故气消矣。”肺气不足，子病及母，致脾虚，而成泄泻之症。因此治疗上当重在补肺脾之气，用培土生金之法，补肺健脾止泻。代表方剂为参苓白术散，出自《太平惠民合剂局方》[10]，主治“脾胃虚弱，饮食不进，多困少力，中满痞噎，心松气喘，呕吐泄泻及伤寒咳噫。”方中人参肺脾兼补，补肺气使情志之悲得解，补脾胃之气使水湿得化，泄泻自止；
加桔梗上宣肺气，山药补脾益肺；
茯苓、白术、白扁豆、莲子、薏苡仁皆具健脾除湿之功；
陈皮、砂仁理气化湿，适脾喜燥恶湿之生理特性；
甘草、大枣调和中焦，顾护脾胃。此培土生金之法既补肺气以调畅情志，又补脾胃以健运止泻。
2.3 温肾健脾法
惊恐伤肾致肾虚不能蒸化水湿，导致水湿内盛，发为泄泻。肾为先天之本，藏相火以暖中焦脾土，惊恐伤肾致肾失固下、肾阳失司，中焦寒湿困阻，变生泄泻，故治疗当从温肾健脾入手，代表方为四神丸。该方出自明代王肯堂的《证治准绳》[11]，以恢复肾阳为主，通过温肾阳而暖脾土，两脏同调，用以治疗脾肾阳虚之五更泻。方中五味子专补肾，兼补五脏，肾藏精，精能充养脑髓，使所主之志正常，故能宁神志，安惊恐；
补骨脂补肾助阳，兼能温脾止泻，吴茱萸、肉豆蔻亦能助阳止泻。此方标本兼治，补肾精，助肾阳，暖脾土，能解情志之恐并疗泄泻之疾。
正如前文所述，肝脾两脏是泄泻病的核心病位，肝郁脾虚证是其重要的证型，气机失调是其重要的病理基础。肝脾无论是在解剖结构，还是在生理病理方面都密不可分。肝郁脾虚证的发生多因情志不遂，肝气郁滞而横乘脾土，或饮食、劳倦伤脾，脾失健运而反侮于肝，肝失疏泄而成，表现出泄泻等症状[12]。本证常有胸胁胀满疼痛，腹胀纳呆，便溏不爽，情志抑郁等表现。《黄帝内经·素问·宝命全形论》中云：“如土得木而达，此得所胜之气而为制化也。”明清时期的医家，基于前人经验，对肝脾之间的关系进行了梳理、总结和完善，并将二者的生理关系表述为“脾土赖肝木疏达之性，肝木亦靠脾土灌溉而升”[12]，土壅木郁，肝气不升而降，脾土不运，清气不升，则水湿趋下，清浊难分，故成泄泻之症。肝郁脾虚证存在肝气郁和脾气虚两种证候，故本病的治疗当以调畅人体气机为目的，以中焦脾胃为轴心，调节气机升降，以调肝解郁为翼，畅达情志。汉代张仲景认为“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾……此治肝补脾之妙也。”临床常用代表方剂柴胡疏肝散为《伤寒论》中四逆散之变方，出自《证治准绳》引《医学统旨》方[13]。其方原治“外邪未解而兼气逆胁痛者”[14]。相较于四逆散，柴胡疏肝散于疏肝之中加补养肝阴之品，柴胡疏肝行气力强，而少养阴扶正之品。由此可见本方重在行气，适用于肝气郁结甚者。肝郁化火者加清肝泻火之品，如黄芩、龙胆草、川楝子。后世各医家治疗肝郁脾虚证多有发挥，而法不出于疏肝、健脾、肝脾同调。肝郁脾虚证不仅见于泄泻病，基于辨证论治和整体观念，不同疾病的治疗亦基于此治则而拟方药，再随症加减。
患者张某，男性，32 岁，2021 年4 月14 日初诊，以“左下腹痛伴大便不成形半年余”为主诉来我院门诊就诊。患者于半年前无明显诱因出现大便不成形，排便次数4 ～5 次/d，左下腹有隐痛，伴腹部胀满不适，排便后腹胀可缓解，大便偶有溏结不调；
纳谷不香，寐尚可，小便如常；
舌淡红，苔薄白，脉细弦。门诊见患者时，乃瘦高体型，言语声低，情绪稍紧张。辰下症：左中下腹隐痛，随情绪变化时发时止，且排便后常可缓解，大便溏结不调，先干后稀，以溏为多，排便一日4 ～5 次。中医诊断：泄泻病，证属肝郁脾虚证。治以疏肝解郁，健脾止泻。方用四逆散加减，处方如下：醋柴胡10 g、枳实12 g、白芍12 g、乌药15 g、醋香附10 g、茯苓15 g、乌梅24 g、荆芥10 g、广藿香10g，水煎服，共服7 剂。二诊（4 月22 日）：患者主诉仍时有腹胀、腹痛，大便次数减为一日2 ～3 次，大便仍溏结不调，情绪紧张已缓解。于上方中加醋延胡索10 g、大腹皮10 g、莱菔子20g，水煎服，共服7剂。三诊（4 月28 日）：患者主诉服上方后，大便次数减为一日1 ～2 次，基本成形，腹胀、腹痛症状减轻，已不甚影响工作及生活。嘱再服上方7 剂以巩固疗效。
按语：患者从体型上可推测其属肝木型体质，此类患者脉多弦，较易生肝相关之证。交谈之际发现患者情绪稍紧张，平素工作压力大，精神紧绷，平素饮食不多，食欲不佳。其腹痛隐隐、绵绵不断，随情绪变化而症状反复，为肝气犯脾之症，症因脾气亏虚，故腹痛隐隐，因肝气疏泄失常，而致疼痛随情绪变化而反复，气行则症减，气留滞不行则症剧。大便溏结不调，先干后稀为肝郁脾虚证之表现。陈硕主任用四逆散加减治疗，取其疏肝行气之功，但四逆散旨在疏肝，而未安脾土，故加渗湿健脾之茯苓、酸收敛阴之乌梅，一运一收；
又加风药荆芥、藿香，既疏利肝气，又清散脾湿，助脾阳升发。余酌加行气止痛之品，如乌药、香附。七剂之后，患者诸症稍减，腹痛仍时有，故加延胡索以加强行气止痛之用，加大腹皮以行气除胀，并祛湿利水，使湿去脾舒。莱菔子因其能降气，故常用于治疗咳喘上逆之证，而其降气亦能助肝脾之气条达，助气机升降复常。泄泻一病，治之要点在肝脾，一在行气，一在利湿，不过用收涩之品，而是通过调节肝脾气机升降，并风药升脾阳等治法使气机得畅，脾湿得去。
情志有关的泄泻病其证型以肝郁脾虚证为多，而七情病证病源甚繁，涉及脏腑亦多，因此本文从肝、脾等脏腑着手讨论情志相关性泄泻病发生的病理机制，探析泄泻病的中医证治。笔者认为，肝郁脾虚证为情志相关性泄泻病最主要的证型，疏肝健脾法是其重要的治疗大法，并引入一则临床医案加以说明。现代医学提出的“脑- 肠轴”生理基础符合本文的核心思路，可参考中医七情致病思路，共同研讨中西医治疗手段。西医学中的肠易激综合征与本文讨论的泄泻病属同一范畴，本文仅从中医角度探析，仍有待结合现代医学的微观生理病理研究，从而更好地为临床诊疗提供参考。
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