成人中肠旋转不良CT分型及其临床应用价值
时间：2023-03-23 09:45:05 来源：千叶帆 本文已影响人
卢俊鸿 苏唤忠 谢丽清
中肠旋转不良（Midgut malrotation，MM）是胚胎早期中肠旋转运动障碍，导致肠管位置变异及肠系膜附着不全的一种先天性疾病[1]。多数MM 患者在出生后1 周岁内即被确诊，故常被认为是一种儿科疾病[2]。成人MM 患者的诊断多为偶然发现，因其症状不典型，最初常被误诊为其他疾病，部分患者易导致急性或间歇性胃肠道梗阻，继而导致小肠坏死[3]，因此术前影像学准确诊断对指导治疗及判断预后至关重要。上消化道造影（Upper gastrointestinal constrast，UGC）是目前诊断MM 的金标准，并广泛应用于儿科[4]。然而在成人患者中，有研究推荐CT 作为疑似MM 患者的首选检查方法，并使用CT 对成年患者的肠道变异进行分类[3，5]。CT 不仅能显示UGC 和超声可见的异常征象，而且避免了肠道气体的影响，可以获取完整的肠道解剖信息。本研究回顾性分析成人MM 的CT 分型及其临床价值，以期进一步提高对该病的认识。
1.1 临床资料收集2020年3月～2022年5月因急腹症（腹痛、腹泻及呕吐等症状）就诊于我院并行全腹部CT 检查的5 356 例成人患者（年龄≥18 岁）临床资料。纳入标准：①经手术证实或两名放射科医师一致同意MM 的诊断；
②全腹部CT 图像完整；
③临床资料完整。排除标准：①肠道术后者；
②临床资料不完整者；
③经高年资放射科医师复查后排除MM 者；
④CT 图像质量不佳者。最终纳入成人MM 患者60 例，其中男40 例，女20 例，年龄18～95岁，平均（51.60±19.79）岁，记录所有患者的临床、CT 资料，并根据患者接受手术或保守治疗分为手术组（n=26），其中男19 例，女7 例，年龄18～83 岁，平均（51.35±18.77）岁；
保守治疗组（n=34），其中男21 例，女13 例，年龄20～95 岁，平均（51.79±20.82）岁。本研究经医院伦理委员会审批。
1.2 CT 扫描及图像分析CT 扫描：采用西门子SOMATOM Definition AS 128 层螺旋CT 扫描仪，CT管电压100kV 或120kV，自控管电流为34～210mA，螺距0.6，层厚5mm，层间距5mm。扫描范围从膈顶至耻骨联合。扫描前禁食4～6h，于扫描前40～60min 口服1000～1500ml 2.5%甘露醇水溶液。增强扫描采用双筒高压注射器以3ml/s 的速度快速推注非离子型碘对比剂（碘帕醇，300mgI/ml），剂量为1.2ml/kg，于28s、60s 分别采集动脉期、静脉期图像并将1mm 重建图像传至后处理工作站。
CT 图像分析：横断面结合多平面重组（MPR）和CTA 图像进行观察，观察内容：①十二指肠位置；
②“换位征”[6]：肠系膜上动脉与肠系膜静脉异位；
③“漩涡征”[7]：主要包括系膜血管“漩涡征”、肠管“漩涡征”，并根据十二指肠位置进行分型[5]。Ⅰ型（十二指肠非旋转型）：十二指肠未穿过中线（腹主动脉与肠系膜上动脉之间的连线），十二指肠及空肠位于右侧腹；
Ⅱ型（十二指肠部分旋转型）：十二指肠穿过中线后突然回到中线右侧，空肠位于右侧腹；
Ⅲ型（十二指肠旋转不良型）：十二指肠穿过中线未折返于中线右侧，十二指肠空肠连接部（Treitz 韧带）位置低于其左上腹的正常位置，空肠位于左侧腹或中腹部。所有患者的CT 图像由两位放射科医师（年资＞5年）独立阅片判定，若不一致则由高年资医师（年资＞10年）复审决定。
1.3 统计学分析采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；
计数资料以n 或%表示，采用χ2检验或Fisher 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 患者临床、CT 特征60 例成人MM 患者的临床表现主要为腹痛（52/60，86.7%）、腹胀（23/60，38.3%）、呕吐（15/60，25.0%）、腹泻（7/60，11.7%）。CT 分型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型占比分别为23.3%（14/60）、41.7%（25/60）、35.0%（21/60）；
10.0%（6/60）患者存在“换位征”；
96.7%（58/60）患者存在“漩涡征”。
2.2 两组患者临床、CT 特征比较手术组腹痛、腹胀症状比例高于保守治疗组（P＜0.05）；
而两组性别、年龄、呕吐及腹泻症状比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组CT 分型构成比较差异具有统计学意义（χ2=9.491，P=0.009），Ⅰ型与Ⅱ、Ⅲ型相比手术率较高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；
而是否存在“换位征”及“漩涡征”两组之间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。典型病例CT 图像见图1。
表1 两组患者临床、CT 特征比较[n（%）]
续表1
图1 典型病例CT 图像
成人MM 临床症状多样，通常表现为急性、间歇性或渐近性急腹症[3]，并可能引发肠扭转等并发症而危及生命。由于临床症状不典型，目前成人MM 患者的治疗方案尚未达成共识。对于无症状成人MM 患者，尚缺乏明确征象预测需手术干预的危险并发症[5]。因此影像学检查在预测并发症发生及高危患者的早期诊断中显得尤为重要。
成人MM 患者发病年龄广泛，男性比例高于女性[5，6]。本研究结果显示，60 例成人MM 患者中以男性多见，主要临床表现为腹痛、腹胀、呕吐、腹泻，手术组腹痛、腹胀症状比例高于保守治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
但两组性别、年龄、呕吐及腹泻症状比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
螺旋CT 具有扫描速度快、无创和适应证广等优点，可以作为MM 的首选检查方法[5]。既往研究认为CT 图像中肠系膜血管的“换位征”和“漩涡征”是诊断MM 的特征性表现，具有定性价值[1]，但本研究CT 图像仅6 例（6/60，10.0%）存在“换位征”，多数患者（58/60，96.7%）存在“漩涡征”，而“漩涡征”并非MM 特有的CT 征象，亦可见于其他原因引起的肠扭转[7]。对比分析发现两者在手术组及保守治疗组之间差异无统计学意义（P＞0.05），因此其在指导临床干预方面作用有限。
本研究将60 例MM 患者的CT 图像根据十二指肠非旋转、部分旋转和旋转不良分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型，对比分析发现CT 分型在两组间差异有统计学意义（P＜0.05），Ⅱ、Ⅲ型虽然在两组之间没有差异，但以保守治疗较为常见（31/46，67.4%），可能因其更接近于正常解剖，临床症状相对较为轻微；
Ⅰ型患者以手术治疗为主（11/14，78.6%），该型十二指肠未旋转，与正常解剖差异较大，且多同时伴随肠扭转，故临床症状常较重。因此CT 分型有利于预测MM 并发症的发生及高危患者的早期筛查，可帮助临床医生针对患者的具体情况制定更为合理的治疗方案。
值得注意的是，肠扭转与MM 的临床、CT 表现有相似之处，因此临床中需要对两者进行区分。肠扭转主要表现为腹胀伴呕吐等近端肠梗阻征象，CT常表现为肠系膜血管及肠管的“漩涡征”、梗阻端的“鸟喙征”、肠壁缺血水肿的“靶环征”[1]，结合临床、CT 特点有助于鉴别。此外，“漩涡征”并不见于所有成人MM 患者，本组病例中2 例患者不存在“漩涡征”，故此时应重点关注十二指肠的位置以进行鉴别[1]。
本研究具有一定局限性：为单中心回顾性研究，样本量小，可能存在选择偏倚，有待继续积累病例，进行更深入的研究。
总之，成人MM 患者缺乏典型临床症状，螺旋CT 具有扫描速度快、无创等优点，可作为首选检查方法，并且CT 分型有助于指导临床个体化治疗方案的选择。
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