改良McBride术分别联合Chevron、Scarf截骨术治疗中重度拇外翻的临床疗效对比
时间：2023-03-26 23:05:01 来源：千叶帆 本文已影响人
张志伟 赖良鹏 李兴华 刘 涛 陈 阳 郭宗泽
1 河南省周口骨科医院创伤中心足踝组，河南省周口市 466000；
2 北京积水潭医院足踝外科；
3 郑州骨科医院下肢科
随着外科学及解剖学的发展，拇外翻(HV)临床治疗的术式不断增多，但中重度HV患者病情复杂，单一术式疗效有限，多术式联合现已成为治疗中重度HV的首选方案[1]。第一跖骨远端“V”字形截骨术(Chevron截骨术)和第一跖骨干“Z”字形截骨术(Scarf截骨术)是目前治疗中重度HV的两种常用术式，而改良McBride术是软组织松解的代表性手术。既往报道显示改良McBride术分别联合Chevron、Scarf截骨术治疗中重度HV的疗效均可[2-3]。本文以我院就诊的76例中重度HV患者为观察对象，探讨改良McBride术分别联合Chevron、Scarf截骨术的疗效差异，以期为临床术式的选择提供参考，现报道如下。
1.1 一般资料 以2019年1月—2021年6月在我院就诊的76例中重度HV患者为观察对象，使用随机数表法将其分为对照组(n=38)和观察组(n=38)。对照组男16例，女22例；
年龄24～73岁，平均年龄(55.82±5.46)岁；
病程5～36年，平均病程(19.15±3.22)年；
病灶位置：左足20例，右足18例；
Mann分型：中度21例，重度17例。观察组男15例，女23例；
年龄26～72岁，平均年龄(55.69±5.38)岁；
病程3～35年，平均病程(19.03±3.34)年；
病灶位置：左足19例，右足19例；
Mann分型：中度20例，重度18例。两组基本资料比较无统计学差异(P>0.05)。本研究已获院伦理委员会批准。
1.2 入选标准 (1)纳入标准：①符合《实用骨科学》[4]中关于中重度HV的诊断标准，拇外翻角(HVA)>20°，第1、2跖骨间夹角(IMA)>13°，存在第1跖趾关节内侧疼痛；
②经3～6个月保守治疗无效；
③年龄18～75岁；
④单足病变；
⑤认知、理解能力良好；
⑥签署知情同意书。(2)排除标准：①治疗依从性差；
②合并其他足部畸形、病变；
③存在既往足部骨折、手术史；
④严重骨质疏松；
⑤类风湿关节炎、神经肌肉病变导致的HV；
⑥妊娠期、哺乳期女性；
⑦恶性肿瘤；
⑧精神障碍、沟通障碍；
⑨严重感染；
⑩免疫缺陷。
1.3 方法
1.3.1 对照组行改良McBride术联合Chevron截骨术治疗。患者取仰卧位，行椎管内麻醉，术前于大腿中下1/3处绑止血带。先行改良McBride术，经第1、2跖骨间做1.5cm左右的切口，经腓深神经内侧支的内侧进入，显露外侧跖趾关节、关节囊、籽骨悬韧带复合体，纵向切开关节囊，切断籽骨悬韧带及联合腱在近节趾骨的止点，纠正脱位的第1跖趾关节，并使在轻度外力下拇趾能内翻20°左右。改良McBride术后行Chevron截骨术，在第1跖趾关节内侧做3～5cm纵向切口，分离皮肤及皮下组织，纵向切开关节囊，暴露增生骨赘，用微型摆锯切除骨赘。垂直跖骨干，以跖骨头中心为顶点，从内向外做角度为60°左右的“V”字型截骨，完成截骨后，将截骨远端外移1/3～1/2，同时向跖侧和外侧轻度加压嵌插截骨面。1.5mm克氏针临时固定截骨端，C型臂X线机确认矫正效果满意后，使用3.0mm的Herbert螺钉固定截骨端。紧缩缝合关节囊后常规缝合切口。
1.3.2 观察组行改良McBride术联合Scarf截骨术治疗，患者前期准备、麻醉及体位同对照组一致。先行改良McBride术，手术步骤同对照组，再行Scarf截骨术，取第1跖趾关节内侧长5～7cm的纵行切口，倒“L”切开内侧关节囊，微型摆锯切除内侧骨赘。切除内侧骨赘时保留冠状沟内侧1mm，于跖骨干由内向外做“Z”形截骨，与跖骨冠状面形成 20°～30°夹角。然后在远、近两端做横向截骨，横向与纵向截骨线夹角为 60°左右，将远端截骨块向外平移 1/3～1/2，并外旋截骨远端，1.5mm克氏针临时固定截骨端，C型臂X线机透视确认矫正满意后，使用3.0mm的Herbert螺钉固定截骨端。C型臂X线机再次确认矫正效果及Herbert螺钉的长短，手术效果满意后切除部分关节囊，缝合关节囊，关闭切口。两组均于术后第2天进行踝关节的主动伸屈锻炼，1～2周时被动活动第1跖趾关节，4～6周后根据截骨愈合情况开始下地运动并逐渐完全负重。
1.4 观察指标 (1)影像学指标：两组术前、术后6个月均行足部正侧位X线检查，对比拇外翻角(HVA)、第 1、2跖骨间夹角(IMA)水平。(2)前足功能：使用美国足踝外科协会(AOFAS)评分系统评估两组术前、术后6个月的前足功能，评分为0～100分，评分越高表明患者前足功能越好。(3)疼痛程度：使用视觉模拟评分法(VAS)评估两组术前、术后6个月的疼痛程度，评分为0～10分，评分越高表明患者疼痛程度越强。(4)统计两组术后并发症发生率。
2.1 影像学指标 术后6个月，两组IMA、HVA水平均低于术前，且观察组IMA、HVA水平低于对照组(P<0.05)，见表1。
表1 两组手术前后影像学指标对比
2.2 前足功能 术后6个月，两组AOFAS评分均高于术前，且观察组AOFAS评分高于对照组(P<0.05)，见表2。
表2 两组手术前后AOFAS评分对比分)
2.3 疼痛程度 术后6个月，两组VAS评分均低于术前，且观察组VAS评分低于对照组(P<0.05)，见表3。
表3 两组手术前后VAS评分对比分)
2.4 并发症 两组各有1例患者出现术后并发症，对照组为跖趾关节炎，观察组为皮神经损伤，两组术后并发症发生率(2.63% VS 2.63%)对比无统计学差异(χ2=0.000，P=1.000)。
临床研究表明遗传、性别、骨结构异常、长期穿不合适的鞋袜、过度肥胖、神经肌肉疾病等因素均会诱发HV，其中遗传与HV发生密切相关，据统计，超过70%的患者有明确的家族遗传史[5]。随着近年来经济水平提高，女性为追求美观穿高跟鞋、尖头鞋的比例及时间在不断提高，从而导致女性HV发病率居高不下，且随着病程不断延长，HV会累及患者骨、关节、韧带、肌腱等多部位，对其正常工作及生活影响较大[6]。
外科手术是临床治疗HV尤其是中重度HV患者的主要手段，目前较为常用的术式尚有十余种，其中改良McBride术是软组织矫形术中最为常用的一种，其可有效恢复拇趾软组织平衡，消除外侧软组织的持续牵拉作用[7]。然而单纯软组织手术存在较大不足，其矫正效果有限，特别是病情较为严重者术后复发风险较高，故中重度HV患者多采用软组织矫形术联合截骨术治疗。Chevron、Scarf截骨术均为适用于中重度HV患者的截骨术式。Chevron截骨术又称Austin手术，其通过 “V”型截骨和外推跖骨头缩小IMA、HVA水平，进而缓解趾骨头内侧摩擦及疼痛等症。不仅如此，“V”型截骨产生的短力臂会产生较强的内稳定性，且“V”型截骨会形成较大接触面积，能有效避免术后出现截骨端不愈合[8]。而Scarf截骨术则是一种适用于初次矫正及翻修患者的手术，该术式通过横向平移及旋转截骨块矫正HV，术中平移跖骨头可改善胫侧籽骨位置，但并不增加近侧关节面固有角，故能有效降低术后复发风险，且该术式需要剥离的软组织范围较小，对患者造成的手术创伤更小[9]。本文结果显示，改良McBride联合Chevron、Scarf截骨术均可取得较好疗效，两组患者术后疼痛均有明显缓解，影像学指标及前足功能亦有明显改善。但与对照组治疗后对比，观察组术后IMA、HVA水平及VAS评分下降更明显，而AOFAS评分上升更明显，这表明改良McBride术联合Scarf截骨术的疗效优于改良McBride术联合Chevron截骨术。究其原因，可能与以下因素有关：(1)Scarf截骨术会形成较长的杠杆臂和特殊截骨形状，能减少第一跖骨的短缩程度，进而避免转移性跖骨痛发生；
(2)Scarf截骨术中第1跖骨干部截骨向外推移的距离较第1跖骨颈部更远，其更能纠正IMA；
(3)受第1跖骨头部宽度等因素的影响，Chevron截骨术对HVA的纠正有限[10]。两组术后并发症发生率无显著差异，这表明两种术式安全性相当。但本研究随访时间较短，且患者远期功能恢复还与术后康复锻炼等多种因素相关，故两种术式对中重度HV患者远期功能恢复及术后复发的影响仍需大样本、多中心进一步研究。
综上所述，改良McBride术联合Scarf截骨术治疗中重度HV临床疗效优于改良McBride术联合Chevron截骨术，其更能改善患者IMA、HVA水平，有效缓解患者疼痛，提高患者前足功能。
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