远程康复在脑卒中患者中的应用与进展
时间：2023-03-27 09:40:05 来源：千叶帆 本文已影响人
伍永强，罗 云，钟燕彪，吴艳琳，龚 成，王 莹，王茂源
（1.赣南医学院康复学院；
2.赣南医学院第一附属医院康复医学科；
3.赣州市康复重点实验室；
4.赣州市智能康复技术创新中心，江西 赣州 341000）
脑卒中是一种急性突发的神经系统疾病，具有高发病率、高致死率、高致残率的特点，它是全球第二大死亡原因和第三大致残原因［1-2］。根据流行病学调查显示，我国目前脑卒中患者约为1 704万例，每年新增超过200万例，其中70%～80%患者存在不同程度的运动、认知、言语等功能障碍，严重影响患者的生活质量［3-4］。康复治疗是改善脑卒中患者日常生活能力和生活质量、降低脑卒中致残率的重要手段之一［5］。近年来，随着互联网等通信技术的快速发展，远程医疗在临床上得以广泛应用，其中远程医疗的分支远程康复也在慢性疾病的康复管理中引起广泛关注。
脑卒中康复是一个渐进的、动态的、以目标为导向的治疗过程，旨在使患者达到其最佳的身体、认知、情感、沟通和/或社会功能水平［6］。脑卒中虽然是一个急性事件，但脑卒中幸存者却要长期承受其引起的功能障碍。因此科学、长期的康复干预是推动脑卒中康复取得良好结局的关键因素。但由于家庭和社会等因素的限制，脑卒中患者在恢复过程中很难得到持续规范的康复医疗服务。
1.1 康复资源不足和分配不均 我国的康复事业起步于20世纪80年代，起步较晚，各地区间发展不平衡、资源分布不均衡［7］。一项研究调查发现，目前我国康复服务机构主要集中在公立机构，其中三甲医院占64%，二甲医院占36%，社区康复机构占2%［8］。随着我国医疗卫生水平的提升与深化改革，患者平均住院周期也日益缩短。大多数脑卒中患者在医院接受早期康复治疗后，会选择社区和家庭康复。但由于社区康复机构较少、基层康复从业人员不足、社区康复认识缺乏等因素的限制，我国大部分地区社区康复实践还停留在理论概念框架上，真正的社区康复尚未落到实处［9］。另外，社区或基层康复机构存在康复诊疗不规范、现代康复设备配备缺乏或更新缓慢、康复团队不健全、康复手段单一等问题，也限制了社区或基层康复的发展。因此大多数居家患者很难获得专业、规范、长期、全面的康复服务。
1.2 康复知识的缺乏、康复依从性较差 回归家庭之后，患者及其照顾者往往未来得及做好相应的家庭康复准备，从而给患者和照顾者带来沉重的康复负担［10］。一些研究调查显示，脑卒中患者及其照顾者在居家康复期间面临着疾病相关的基本康复知识和康复技能的缺乏、康复依从性较差等问题［11-12］。王华云等［11］和王少阳等［12］对脑卒中患者和照顾者需求展开了调查，结果显示，多数患者及其照顾者对于康复知识和康复技能有强烈需求。我国脑卒中患者的照顾者主要是由非专业的照顾者（患者家属）担任，患者及其照顾者缺乏疾病相关的康复知识和技能，甚至存在一些错误的脑卒中康复认识。此外，一项关于脑卒中患者康复锻炼依从性动态研究表明，患者康复锻炼的依从性呈横“S”型改变，即入院后1～6周呈指数上升，6～22周开始缓慢下降，22～24周则达到较低水平［13］。然而，张春慧等［14］研究表明，专业医务人员的介入可显著改善患者出院后的康复依从性。
1.3 长期康复的经济负担 脑卒中康复是一个漫长的过程，长期的康复意味着需要承担更高的经济负担。徐斌等［15］调查显示，50.2%的脑卒中患者是家庭的经济支柱，一旦患者发生脑卒中，可能就会失去主要经济来源。另外，脑卒中患者常需长时间的照顾，从而导致照顾者的经济来源也会减少，亦会加重家庭经济负担。由于我国基层和社区康复体系还不够完善，导致大多数脑卒中患者想要获得持续性的康复服务，就只能前往公立医院或专业的康复机构，这更进一步加重了脑卒中患者及其照顾者的经济负担。一些脑卒中患者，尤其是农村的脑卒中患者，出院回家后就只能依靠出院时医师和康复治疗师的指导进行非专业的自主锻炼［16］。
1.4 COVID-19大流行的影响 2019年新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的暴发对脑卒中后康复产生了巨大影响。为了遏制病毒的传播而实施的一系列限制措施（如：保持社交距离、居家隔离）进一步限制了脑卒中患者获得传统面对面的康复干预［17］。更重要的是，这些疫情防控的限制措施会对脑卒中患者的功能状态和情绪产生负面影响，从而诱导脑卒中复发［18］。为了应对COVID-19大流行给脑卒中康复带来的挑战，越来越多的学者和研究者开始探索远程康复在脑卒中康复的应用。
目前我国三甲医院的康复体系较为完善，多学科、多团队的合作模式，可为患者在早期住院期间提高合理、科学、有效的康复训练。但患者出院后由于各种原因，如：医师与患者随访脱节、医疗康复资源有限、康复周期长等，导致脑卒中患者出院后很难获得连续规范有效的康复训练。大多数患者因此中断改善其功能的康复训练。而远程康复为解决这种困境提出了新的思路。
2.1 远程康复的概念 远程康复被定义为通过远程通信技术为患者提供康复服务。在临床上，远程康复一词涵盖了一系列的康复服务，如评估、监测、干预、监督、教育和咨询等［19］。根据通信技术数据传输方式的不同，远程康复可分为两种形式：同步和异步。同步远程康复是指基于数据双向实时传送的通信技术（如：双向视频会议），使患者与治疗师可同时在线，以便治疗师为患者提供实时的康复服务。异步远程康复是基于“存储”技术（如：短信、互联网等），治疗师可将相关信息以文本或者视频的形式存储于“服务器”，患者可根据相关指导进行自我锻炼［17］。
2.2 远程通信技术
2.2.1 基于通信技术的远程康复
2.2.1.1 电话、短信 VAUGH G R［20］在1976年应用电话治疗失语症和运动言语障碍，从此开辟了远程康复领域的先河。电话、短信是最早应用于远程康复中的通信技术，此类技术是所有远程康复技术中最简单和最有成本效益的技术手段。目前仍有一些康复医疗团队使用电话或短信对脑卒中患者开展随访、教育、提醒等康复医疗服务［21-22］。
2.2.1.2 互联网 互联网技术可存储各种各样的文本、音频、图片和视频材料，还可将文本或音频等数据实时/同步从一个位置传输到另一个位置［21］。因此，临床医师或治疗师开始将与脑卒中相关信息、资源等以文本或视频的形式存储于特定的互联网平台或网页中，为患者提供远程康复教育、自我管理等康复服务［23］。另外，患者及其照顾者可根据自己需求，随时从互联网平台或网页中获得提前准备好的康复指导［24］。
互联网技术的另外一种应用方式是基于视频会议技术的同步远程康复［21］。视频会议技术使临床医师或治疗师和出院患者及其照顾者之间的实时交流成为可能，且已逐渐成为一种较为成熟的远程通信技术。视频会议允许临床医师或治疗师和出院患者及其照顾者之间进行口头和视觉互动，并且在一个会话期间可由多位参与者为其提供访问，使出院的患者可获得由专业的康复团队为其提供咨询、诊断、评估和康复干预等远程康复服务［25］。
2.2.2 虚拟现实技术 虚拟现实（Virtual reality，VR）是远程康复领域中最有前景的康复技术手段。虚拟现实技术是利用计算机模拟真实环境，并借助传感设备产生和操纵视觉、听觉、触觉甚至嗅觉等多种感觉，作为身体体验的表示［22］。基于视觉导向的VR可在无身体接触的情况下，通过相对便宜的头戴式装置（看起来像护目镜）或通过投射在屏幕上的图像进行操作。一些房间大小的VR环境可为参与者提供更大的灵活性和沉浸感，但建造成本昂贵［21］。
在为患者设计康复训练计划时，动机和分享是关键因素，因为这些特点会影响预期目标的实现［25］。尤其是当康复训练必须在家中进行时，由于临床医师或治疗师的缺席，会降低患者居家或社区康复的积极性。在最近电子游戏普及率提高的推动下，VR远程康复的一个新趋势是使用“运动游戏”与VR技术相结合以增加患者及其照顾者的参与度［25］。这种“运动游戏”是为康复训练或教育目的而开发的娱乐活动。VR远程康复的一个优点是它避免了在真实或危险环境中执行相同任务可能带来的不必要风险［26］。此外，虚拟环境可根据患者的身体状况进行实时调整，并根据特定患者的神经系统严重程度优化环境中的难度［22］。
2.2.3 远程康复机器人 康复机器人已经在临床实践中显示出较好的临床效果，一些系统评价也证实了康复机器人对脑卒中康复有促进效果［27-29］。尽管有许多机器人康复系统正在使用，但大多数都需要在专业人员的帮助下进行。目前，国外的一些研究员已经开始探索将康复机器人应用于居家远程康复中。如：康复机器人“Hand Mentor，Foot Mentor”［30］和“SCRIPT”［31］已成功应用于家庭康复环境中。康复机器人（“Hand Mentor，Foot Mentor”）可提供主动帮助，以增加有上肢和下肢障碍患者的运动范围，临床医师或治疗师可通过控制面板进行远程监督以及为患者提供声音、视觉反馈［30］。与“Hand Mentor，Foot Mentor”相 比，康 复 机 器 人（“SCRIPT”）为患者手指的伸直提供被动帮助［31］。
2.2.4 远程康复平台 由于COVID-19的暴发，许多患者及其照顾者都被迫选择了家庭康复。但由于家庭环境不同，患者的家庭康复需求也很复杂。而单一的远程康复往往不能满足患者及其家属的居家康复需求。为了满足患者和家属复杂的康复需求，一些研究者开始探索构建远程康复平台以应对复杂的康复需求。远程康复平台是将多种远程设备（临床医师端、患者端、数据中心）和技术通过集成系统结合在一起，更精确地模拟面对面交互的通信媒体，为患者提供更广泛和精确的康复服务［21，32］。LIN K H等［33］建立了远程康复平台，患者通过两个屏幕（一个用于视频通信的普通屏幕和一个用于互动游戏的触摸屏）在治疗师的指引下完成咨询、康复教育、评估和康复训练等家庭康复服务。
郑州大学第一附属医院已经开始构建基于河南省远程医疗综合服务平台的脑卒中康复护理平台，为患者提供个案管理、评估、康复指导、教育、监测等多种家庭康复服务［34］。
2.3 远程康复的应用
2.3.1 区域三级康复网络体系的构建 近年来，随着国家政策的支持，我国的康复医疗事业有了快速发展。但优质的康复资源（如：专业的康复团队、先进的康复医疗设备、完善的康复医疗体系等）多数都集中在大型的三甲综合医院或专业的康复机构，基层医院/社区以及偏远地区的康复医疗发展则较为落后。为促使优质康复资源下沉，优化社区康复医疗资源配置、加快建立“医院—社区—家庭”的康复联动管理尤为重要［35-36］。但以往传统的联动模式是通过专家门诊或专家指导的方式进行，且各级机构、医师、患者之间也缺乏相应的信息共享机制，导致康复医疗资源利用率较低，这种情况在新冠疫情期间更为明显［37］。目前，一些机构已开始借助远程康复服务将优质的康复资源下沉，为脑卒中患者提供专业、全面、持续的康复服务。自2018年以来四川大学华西第二医院相继推出了远程会诊、远程门诊等服务对其联动的社区医院提供更好的远程医疗技术帮扶服务［38］。深圳市第二人民医院深圳大学第一附属医院利用“远程可视化康复平台”为其关联的二级医院、社区医院提供技术支撑［37］。另外，首都医科大学利用远程康复平台对社区康复人员开展培训，以提高社区康复人员的业务能力，帮助社区医院构建完善的社区康复服务体系［39］。
2.3.2 远程康复在脑卒中居家康复中的应用 随着远程通信技术的发展，脑卒中远程康复相关的研究也越来越多。先前的一些研究已经证明了远程康复在教育、评估、治疗、监测等方面具有积极的作用。PIERCE L L等［24］通过互联网技术为患者提供康复教育服务，以帮助患者解决一些常见的医疗保健问题。陈静等［40］基于实时视频会议对52例脑卒中患者进行居家远程康复训练，并观察患者的运动能力和日常生活能力。该研究显示，与传统的门诊康复相比，居家远程康复的应用有利于改善脑卒中患者的运动和日常生活能力。CHEN J等［41］通过一个集成了肌电图触发的神经肌肉刺激的远程康复系统为脑卒中患者提供实时视频会议、康复教育、咨询、神经肌肉电刺激、肌电参数收集、整理和分析等远程康复服务，并表明该远程康复系统与常规门诊康复一样有效。该研究的创新之处在于可利用肌电图触发的神经肌肉刺激系统在治疗过程中进行神经肌肉电刺激和基于肌电参数的客观数据评估。CHOI Y H等［42］和WOLF S L等［43］基于虚拟现实和机器人技术对脑卒中患者实施居家康复训练，结果表明，基于虚拟现实和机器人技术的居家远程康复可显著改善脑卒中患者的上肢运动功能。
另外，一些研究已证实了远程康复可明显改善脑卒中患者的运动功能、日常生活能力、认知功能。在BALAAM M等［44］研究中，一些居家远程康复的参与者表述在手指控制、肘部和肩部运动方面有明显改善。在KIRK P等［45］的研究中，一些居家远程康复的参与者表述可将运动功能的改善转移到日常生活活动中，如“穿袜子更容易”和“穿衣服更容易”。TRUIJEN S等［46］研究表明，基于虚拟现实技术的远程康复对脑卒中患者的平衡功能具有积极影响。同时，一些研究者也开始探索基于虚拟现实的触觉反馈和各种触觉反馈技术结合，以促进患者感觉障碍的恢复［47］。另外，一些系统评价表明，远程康复也可改善脑卒中患者的言语障碍和认知障碍［48-49］。
3.1 远程康复的优势 通信技术的快速发展和普及，为远程康复医疗服务提供了技术支持，使越来越多的脑卒中患者或照顾者能接受和使用远程康复。虽然脑卒中是急性起病，但其功能的改善和恢复通常在一个较长的时间窗口。因此脑卒中患者的康复需求、治疗目标和计划必须定期重新制定［50］。连续性康复治疗是脑卒中患者功能恢复最具有挑战性的因素之一。对比于传统的面对面康复，远程康复可克服地理位置、交通、经济限制等问题，以确保脑卒中患者在出院后可保持康复的连续性［51］。
随着远程康复的普及，这种新模式下的医患关系如何演变也值得探讨。HINMAN R S等［52］对通过“讯佳普”（Skype）参与远程康复治疗的8名物理治疗师和12例患者进行了深度访谈。参与该临床试验的人员在参加超过30次的远程物理治疗后，接受了关于远程康复体验的访谈采访。总体来说，远程康复实施依赖于患者的主动参与，患者自身的观点、目标在整个治疗过程中尤为突出。这让患者感觉自己是构成良好的临床医师/治疗师—患者关系中的一部分，而不是传统的依从关系。另外，一些患者认为待在家里会感觉更放松，也更容易接受所提供的康复治疗。一些物理治疗师认为熟悉环境的舒适感可以为建立积极的治疗关系奠定良好的基础。物理治疗师可以通过远程技术虚拟进入患者的家中，为患者制定个性化的治疗方法。这些治疗方法是解决患者在家中可能面临的日常活动障碍而量身定做的，这也是患者主动参与和遵从的主要因素。
3.2 远程康复的缺点 随着越来越多的临床医师或治疗师在临床环境中应用远程康复，其缺点也值得注意。第一，家庭环境与临床环境是不同的，患者在接受远程康复的过程中可能会遇到康复设备缺乏等问题，这可能会导致患者只能接受单一的康复形式［22］。第二，临床医师/治疗师无法接触患者，这就意味着传统的“手动”评估无法进行，这使得治疗师不得不依赖于患者的主观感受进行评估，从而缺乏对患者定量的客观评估［22，53］。此外，人们对数据传输的安全性以及如何维护患者的私密性也提出了担忧［54］。
综上所述，远程康复可优化康复医疗资源配置，让脑卒中患者出院后更容易获得持续性康复。COVID-19大流行的社会环境也凸显了远程康复的必要性。与国外相比，国内远程康复的临床应用和研究还处于起步阶段，还需大样本、高质量的随机对照试验进一步评价基于各种通信技术的远程康复的有效性、安全性等，为远程康复的发展提供较高的循证证据。随着通信技术的发展、国家对远程康复的政策支持和患者对远程康复的认识和理解增加，远程康复将为脑卒中患者带来新的治疗前景和希望。
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