基于频数分析中药治疗气虚血瘀和瘀热互结型子宫切口憩室用药规律*
时间：2023-04-07 23:05:03 来源：千叶帆 本文已影响人
徐玉珂，陈智聪，朱长刚，高建明，潘虎
安徽中医药大学 安徽合肥 230038
子宫切口憩室是指患者行剖宫产术后创口愈合不佳，致瘢痕处形成与宫腔相连的凹陷，由于此凹陷与宫腔的生理周期不一致使得患者出现非经期异常出血、月经期淋漓不尽甚至崩漏等症状[1]。产妇选择剖宫的原因主要包括高龄、有剖腹产史、胎儿过大、胎位不正等，随着2016年全国二胎政策放开，前两者因素比例增大，提高了剖宫产率，也进一步促使产后被诊断为子宫切口憩室的人数增加[2]。中医依据症状将其纳入“经期延长”“崩漏”的范畴[3]。笔者整理归纳自2016年起临床治疗该病的文献，探讨组方用药规律，旨在给临床提供参考和新的研究思路。
1 文献收集
本文以2016年1月—2021年12月国内公开发表的现代临床医案或医师治疗经验为主要研究对象，“中医治疗”“子宫切口憩室”作为主要搜索关键词，通过中国知网、维普、万方数据库进行检索。
2 文献纳入标准
①病因病机为“气虚血瘀”或“瘀热互结”，又或二者并具；
②病案中明确给出药物组成及剂量；
③医案中年龄、憩室大小、孕次、产次、病程等主要基本信息完整，若个别信息不明确者也可纳入。
3 分析方法
3.1 数据录入与规范 将收集的文献按照发表年份、作者、治疗方式、疗程、处方等信息录入Microsoft Excel 2010，建立病案数据库。根据全国高等中医药教育教材《中药学》第3版以及普通高等教育“十一五”国家级规划教材《临床中药炮制学》，统一规范因地方名称和医师不同用药习惯导致的处方名称差异，如“夜交藤”改为“首乌藤”，“乌贼骨”改为“海螵蛸”，“旱莲草”改为“墨旱莲”等。若名称差异由炮制方法不同导致的如“炒当归”“当归炭”，或因用药部位不同所致的“三七”“三七花”当分门别类。另外，若剂量给出如6～10g、15～20g等，均取平均数规范。
3.2 数据筛选处理 ①结合中医世家网站、《中药大辞典》等在线查阅途径，参考国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材《中药学》第3版，通过Microsoft Excel 2010统计各个处方中药剂量、剂量频数、用药频数、药性归经、类别等信息，进一步补充完善。②参考全国中医药行业高等教育“十三五”教材《方剂学》第十版，区分经典方、自拟方、经验方，用office 2010统计经典方频数以及相应类别。
3.3 频数分析 从用药次数、四气、五味、归经、类别、剂量六个方面进行频数分析。用药频率由每一味药的频数除以汤剂总方数得出，剂量频率用剂量频数除以用药总频数，其他百分数计算均用统计出的相应频数除以对应指标的总频数。
经过上述三方数据库筛选统计，共收集45篇文献，39篇符合标准，包含64首汤剂方、173味中药，共计用药频数839次。此外，专以经典名方化裁诊治的文献有9篇，以自拟方剂或据前辈经验方加减治疗的文献有25篇，将经典名方、自拟方、经验方合用的文献有5篇。
1 频数分析
1.1 药物频数分析 经统计，173味中药累计频数达839次，以使用频数大于10次作为筛选标准，共选出20种处方核心药物，前3名依次是黄芪、党参、当归，所占频率分别为65.63%、48.44%、43.75%，累计频数达101次，见表1。
表1 处方核心药物构成（频数≥11次）
1.2 性味归经频数分析 对173味处方用药的四气、五味、归经进行统计，药味累计频数达1433次，以甘、苦、辛多见；
药气以平、温最多，累计频数达445次，占构成比一半之多；
归经以入肝、脾、肺、肾、心、胃经为主，累计达86.06%，见表2、表3、表4。
表2 处方药物药味构成
表3 处方药物药气构成
表4 处方药物归经构成
1.3 药物类别频数分析 据统计，现代临床治疗子宫切口憩室使用的中药共有17大类，补虚药使用频率最高，此外排名靠前的5类依次是止血药、活血化瘀药、清热药、收涩药和理气药，累计频数为765次，为药物类型的重要组成部分，见表5。
表5 处方药物类别构成
1.4 药物剂量频数分析 对64首汤剂方进行统计，剂量使用最小的为3g，最大的为30g，10g的使用频率最高，为49.46%，其次是15g，两者累计频率高达71.51%，见表6；
黄芪和党参作为临床使用频率最高的2味方药，用量均以15g居多，见表7。
表6 处方用药剂量构成
表7 使用频率前2的药物剂量频数
2 经典名方与自拟方
根据收集的资料显示，被医师选用临床治疗子宫切口憩室的经方有四物汤、理冲汤、逍遥散、王不留行散等12首，失笑散和生化汤的使用频率较高，见表8；
选用的经验方包括益五合方、将军斩关汤和三黄忍冬藤汤，自拟方有尤昭玲的参芪四花汤、周惠芳的四妙固经汤、邓高丕的通因通用方等29首，见表9。
表8 经方使用情况
表9 自拟方或经验方使用情况
妇人行剖宫产手术时，金刃伤肌成创为子宫切口憩室的外因，产中、产后气血耗伤为其内因。产妇血虚无法滋润濡养创口、收敛生肌，使得切口愈合缓慢、出现瘢痕裂隙；
加之气虚无法统摄、推动、生化血液，血离其府成瘀，阻扰冲任，久而化热，瘀与热纠缠搏结，不断灼蚀成腔。旧血存腔、新血不守，从而出现阴道异常出血、月经淋漓不净、腹部疼痛拒按，甚则崩漏等症状。
1 药物频数分析
药物频数可以准确反映临床医师治疗子宫切口憩室优先选择或者主要选择哪些方药。黄芪、党参、当归是使用频率最高的前三味药，其用药部位均为根部，土地资源博大，根部吸收土气，积攒了丰富的营养物质，可为人体补充水谷精微。因脾主统血，黄芪、党参味甘而入脾，故能补益脾气、固冲止血，进而达到血不离经、化生血液的目的。此外，黄芪还被张元素和汪昂赋予“疮家圣药”的称号，其升阳托毒、生肌敛疮的功效对促进憩室假腔的缩小发挥了不可小觑的作用。当归乃“血中之气药”，因其味甘辛，性主温，甘温质润以补血，辛与温合以活血，补中有动，行中有补，才能更好濡养瘢痕裂隙。黄芪、党参、当归的高频率使用突出气血在疾病发生、发展中的重要性，临床遣方重视脾气健运，治疗大法以补益气血、行气活血 为主。
2 药物性味归经频数分析
统计173味处方用药的性味归经，显示所用药物中味多甘、苦、辛，药性多温、平，入肝经最多，其次是脾经。甘，因质润，有滋养、润补、益中之功；
苦，能燥、能泄，发挥燥湿、清泄、通泄的作用；
辛，散、行并俱，奏发散、行气血之效。临床上子宫憩室患者病机复杂，起初多为气血两虚，后逐渐转变为气虚血瘀、瘀热互结甚至多种病机兼具，甘味药主以补充机体气血，辛味药行气活血散瘀，苦味药泄热除湿、阻止瘀与热或湿搏结，调畅气血、以通为贵。另外，温平之品可以固护人体正气、充养人体元气。《素问·六节藏象论》称肝为“罢极之本”，肝体阴用阳，主疏泄和藏血，药入肝经，一来调善其疏泄功能使得气血相和、经络通利、气机畅调；
二来促进脾胃运行，输布水谷精微；
三来制约血量的异常排放，调节全身的血液分布。此外药入脾经，可健其气达到气行则血行、气旺而生血摄血之功。子宫异常出血、月经淋漓不尽甚至崩漏，与肝不藏血、脾不统血有着很大的关系，临床选药多入二经说明治疗妇科气血之病以调顺肝脾为基准。
3 药物类别频数分析
临床上关于药物类型的选择，以补虚药、止血药、活血化瘀药、清热药和收涩药常见。使用频次排名前20位药中，补虚药包括黄芪、党参、当归、甘草、白术、白芍等9味；
而止血药的种类数不及补虚药的一半，即茜草、仙鹤草、蒲黄、三七4味也。由此可见，临床上治疗以异常出血为主症的子宫切口憩室，并不以止血为第一目的，补充气血阴阳占主导地位。
唐宗海曾在《血证论》中总结“离经之血即是瘀”，黄芪、党参、甘草、白术是高频使用的补虚药，按其功效实则均属补气药，“气为血之帅”，通过补气推动血液运行、又助脾气运化水谷而生血液，从而达到瘀血去、新血生的目的。茜草、蒲黄和三七是使用频率较高的化瘀止血药，它们能够化瘀消滞，俾气血流通、血不妄行，正如《本草汇言》云：“血之滞者可行，血之行者可止。”《素问·至真要大论》云：“散者收之。”《时方歌括》中也提到“涩可固脱”，对于子宫切口憩室出现的异常出血、崩漏等现象，收涩药的使用可谓是对症下药。另外，临床医师常配活血化瘀药使瘀化而血不横逆，配清热药以阻止热瘀互结、热迫血行。
4 药物剂量频数分析
据结果分析，剂量为10g的使用频率最高，说明绝大部分药物使用至10g时即可发挥临床疗效。黄芪和党参作为使用频率最高的中药，15g的使用频次远高于其他剂量，且黄芪的最高使用剂量达30g，可见补气药在治疗中不仅使用频率高，使用剂量也略高于其他类别的药物，这也进一步说明补气是病程治疗之关键。
5 经典名方与自拟方
现临床医师大多自拟方剂治疗子宫切口憩室，统计收集的文献中使用频率较高的经典名方是失笑散和生化汤，两方均可用于产后恶露，用药简却效不偏，前者仅有蒲黄、五灵脂两味药，但祛瘀止痛之力不输他方，后者既补、既消、既温，五药合方共达新血生、瘀血化之功。目前陈慧侬和尤昭玲两位教授在此病的治疗上颇有经验，陈老遵循中医调周法，非正常行经期予“活血清瘀生肌汤”合三妙散化裁，将众多化瘀止血之品与一味收涩之品牡蛎配伍，达清热止血、活血收敛之效；
非经期则根据具体证候予以补气健脾、或理气疏肝、或清热养阴等治疗大法。尤师自拟的参芪四花汤有显著的临床疗效，方中党参、黄芪、白术大补气血，金银花、百合花、代代花、木槿花四花共奏活血祛瘀、凉血止血、理气清热之效。
纵观中医对于子宫切口憩室的治疗，虽然临床目前没有统一的治疗方案，但大多采取肝脾同治或肝脾肾同治，通过健脾益气统血、调肝理气藏血、养肾纳气藏精化血，基本上不离益气、止血、祛瘀、清热之法。子宫切口憩室作为现代医学妇产科疾病，给患者的生活质量、工作状态、再次妊娠的选择等带来苦恼，中医如何选择理想的治疗方案，有待临床进一步的研究。
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